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Déclenchement en cas de présentation du siège
Si l’accouchement par voie basse en cas de présentation du siège est réalisé couramment de manière sécurisée, le déclenchement reste encore peu pratiqué. Une étude déclarative française publiée en 2017 rapportant les pratiques de 94 maternités sur le déclenchement (16) révélait que 27 maternités (28,7%) pratiquaient des déclenchements en cas de présentation du siège et 10 (10,6%) également en cas de col défavorable.
Pour rappel, le taux de déclenchements en France, toutes présentations confondues, est de l’ordre de 22% (17). Dans l’étude PREMODA, 8,9% des accouchements par voie vaginale avaient été déclenchés (28,7% par prostaglandines, 70,7% par ocytocine et 0,6% par moyen mécanique). Ce taux peut être amené à augmenter après les dernières recommandations du CNGOF de 2020 (18). En effet, il y est indiqué que le déclenchement du travail en cas de présentation du siège à terme ne semble pas associé à une augmentation de la morbidité périnatale en comparaison à un travail spontané et en comparaison à la césarienne programmée, y compris sur col défavorable.
Il existe peu d’études sur le déclenchement du siège à terme et uniquement des études rétrospectives. Sun et al. (19) ont revu ces études dans une méta-analyse afin d’évaluer la morbidité néonatale en cas de déclenchement sur une présentation du siège. Ils ont inclus les études comparant le déclenchement au travail spontané en cas de présentation du siège pour les grossesses monofoetales. 7 études observationnelles ont été retenues, regroupant 2993 naissances en présentation du siège, dont 646 ayant bénéficié d’un déclenchement. Cette méta analyse mettait en évidence une augmentation significative du taux de césariennes en cas de déclenchement (33,6% vs 24,9%, OR = 1,48 IC 95% 1,22-1,80) ainsi qu’une augmentation du taux d’admissions en soins intensifs pour les nouveau-nés (3,16%, vs 1, 72%, OR 1,86 IC 95% 1,05-3,28), taux qui reste faible. Aucune autre différence n’a été mise en évidence sur les autres critères néonataux (score d’Apgar, pH, BE, admission en néonatologie, mortalité périnatale).
L’étude PREMODA a également permis la réalisation d’études ancillaires. L’une d’elle avait pour but d’évaluer les critères associés à la morbidité néonatale après une naissance par voie vaginale (20). La population étudiée était issue de l’étude PREMODA, il s’agissait des femmes ayant accouché par voie basse dans le groupe « accouchement par voie basse planifié ». L’issue néonatale défavorable était définie selon un critère composite, c’est-à-dire la présence d’au moins un critère parmi ceux utilisés dans l’étude PREMODA. Elle a été observée dans 165 cas sur 2502 accouchements voie basse (6,6%). Le fait d’avoir eu un déclenchement du travail n’était pas associé à une issue néonatale défavorable. Sur les 222 déclenchements, 13 cas soit 7,9% ont présenté un critère de morbidité néonatale.
Une autre étude ancillaire de PREMODA (21) a comparé la morbidité néonatale entre les cas de déclenchement et les cas de césarienne programmée. Cette étude regroupait 4138 patientes, 3920 dans le groupe césarienne et 218 dans le groupe déclenchement. L’ocytocine était utilisée en première intention en cas de col favorable, les prostaglandines vaginales étaient utilisées en cas de nécessité d’une maturation cervicale. Le critère de jugement principal était la morbidité néonatale sévère et la mortalité néonatale (selon les mêmes critères que PREMODA). Le taux d’accouchements par voie basse en cas de déclenchement était de 67,4%. Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation de la morbidité néonatale en cas de déclenchement par rapport à la césarienne programmée (1,4% vs 1,2%, p=0,75). L’analyse en sous-groupe selon le score de Bishop n’a pas non plus mis en évidence de différence dans le critère de jugement principal en cas de col défavorable.
Enfin, Breton et al. (22) ont comparé le pronostic obstétrical des tentatives d’accouchement par le siège après déclenchement ou travail spontané. Ils ont inclus 24 femmes ayant eu un déclenchement sur col favorable et 182 femmes ayant eu un travail spontané. Ils n’ont pas mis en évidence de différence significative sur le taux de césariennes, ni sur les critères de morbidité néonatale (Apgar à 5 minutes, transfert en NCIU, traumatisme fœtal, pH).
Déclenchement sur col défavorable
Le déclenchement du travail en cas de présentation du siège n’est donc pas contre-indiqué et ne semble pas augmenter la morbidité néonatale. Qu’en est-il de la maturation cervicale ? Parmi les études de la meta-analyse de Sun et al., les modalités de déclenchement sont variables. Dans toutes les études incluant les patientes quel que soit leur col au moment du déclenchement (23–27), l’ocytocine était utilisée en première intention en cas de col favorable. La maturation cervicale était réalisée à l’aide de prostaglandines dans toutes ces études, le ballonnet était une seconde option dans deux de ces études (23,25). Dans tous les cas, il n’y a pas eu d’analyse selon la méthode de déclenchement.
Une seule étude de la meta-analyse s’est intéressée uniquement aux femmes avec un col défavorable au moment du déclenchement (28). C’était une étude rétrospective. Les critères d’inclusion étaient la présentation du siège à terme avec une indication de déclenchement indépendante de la présentation du siège, et la nécessité d’une maturation cervicale (score de Bishop £6). Le déclenchement était réalisé soit avec de l’ocytocine, soit à l’aide de prostaglandines par voie vaginale (PropessÒ), selon le choix de l’obstétricien de garde. Cette étude comparait le déroulement du déclenchement et la morbidité néonatale selon le mode de déclenchement. 53 femmes ont bénéficié de l’ocytocine et 168 du PropessÒ. Il n’a pas été retrouvé de différence sur le taux de césariennes entre les deux groupes. Sur le plan néonatal, seul le nombre d’enfants avec un excès de base £-12mmol/L était augmenté dans le groupe prostaglandines (19,3% vs 2,1%, p<0,01). Il n’a pas été retrouvé de différence significative concernant le pH, le score d’Apgar à 5 minutes et le nombre d’admissions en NCIU entre le groupe ocytocine et le groupe PropessÒ. Une autre analyse a été réalisée au cours de cette étude pour comparer le déclenchement sur col défavorable et le travail spontané. Les femmes ayant eu un déclenchement par ocytocine ou par PropessÒ ont été regroupées dans un seul groupe « déclenchement » comportant donc 221 femmes et ont été comparées aux 891 patientes du groupe « travail spontané ». Il n’a pas été retrouvé de différence significative concernant la morbidité néonatale entre les deux groupes. Au total, le déclenchement sur col défavorable en cas de présentation du siège semblait être une option raisonnable chez des patientes sélectionnées à l’aide d’un protocole précis.
Dans l’étude PREMODA, 76 patientes ont été déclenchées alors que leur col était défavorable sur 163 déclenchements au total. L’ocytocine a été utilisée chez 111 patientes, 45 patientes ont été déclenchées à l’aide de prostaglandines et une seule à l’aide d’un ballonnet de dilatation. Aucune différence n’a été mise en évidence concernant la morbidité néonatale entre ces groupes.
Au vu de ces analyses, les dernières recommandations du CNGOF indiquent qu’il n’y a pas d’argument en faveur de l’utilisation d’une méthode de déclenchement plutôt qu’une autre. L’utilisation des prostaglandines semble possible mais il n’y pas de recommandation sur l’utilisation du ballonnet de dilatation (18).
Le déclenchement en cas de siège sur col défavorable semble donc être une option acceptable mais il existe peu de données sur le sujet. Les deux interrogations principales sont l’efficacité de cette pratique et sa sécurité (néonatale et maternelle). On a vu précédemment que tout l’enjeu de l’accouchement par le siège réside dans l’équilibre entre la morbidité néonatale en cas d’accouchement par voie basse et la morbidité maternelle en cas de césarienne.
L’objectif de notre étude est donc de comparer la morbidité néonatale en fonction du mode d’entrée en travail (césarienne programmée, travail spontané, déclenchement sur col favorable ou maturation cervicale).
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Design de l’étude
Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle monocentrique au CHD de Vendée à La Roche sur Yon. C’est une maternité de type 2b, dans laquelle 12 843 naissances ont eu lieu en entre janvier 2016 et décembre 2020. Pendant cette période, nous avons inclus les patientes pour lesquelles le fœtus se présentait par le siège au moment de la mise en travail ou de la décision de naissance (déclenchement ou par césarienne), dont le terme était supérieur ou égal à 37SA au moment de la naissance. Les naissances prématurées, les grossesses multiples, les patientes mineures ou sous tutelle ou curatelle et les présentations du siège inopinées au cours du travail ou du déclenchement ont été exclues. Nous avons réparti les patientes en 4 groupes selon leur mode d’entrée en travail :
– Travail spontané,
– Déclenchement sur col favorable,
– Déclenchement sur col défavorable nécessitant une maturation cervicale,
– Césarienne avant travail.
Le groupe « césarienne » comprenait les patientes ayant une intention de naissance par césarienne. Cela regroupait les césariennes programmées, à 39SA ou anticipées du fait d’une mise en travail spontanée ou indication de naissance à cause d’un autre évènement intercurrent (RSM, PE…).
Protocole du CHD pour la prise en charge de la présentation du siège
Les patientes ayant un fœtus en présentation du siège se voyaient toutes proposer une version par manœuvre externe entre 36 et 37 SA. En cas de refus ou d’échec de la VME, un gynécologue obstétricien expliquait à la patiente les modalités de l’accouchement par voie basse et de la césarienne programmée, ainsi que les risques de chacune des possibilités. Une pelvimétrie était systématiquement réalisée en cas de souhait d’accouchement par les voies naturelles. Elle était parfois réalisée en cas de césarienne programmée si la patiente avait un doute sur son souhait en cas de travail spontané avant la date de césarienne. Une fois la pelvimétrie réalisée, le dossier était présenté au staff du service et la décision sur la voie d’accouchement était prise de façon collégiale en accord avec les recommandations du CNGOF, c’est-à-dire une acceptation de la voie basse si l’estimation de poids fœtal est inférieure ou égale à 3800g et si la pelvimétrie est normale, avec des seuils modulables en fonction de la situation obstétricale (terme, EPF, antécédents obstétricaux…). Les mesures seuils utilisées dans la plupart des cas étaient : indice de Magnin > 23, PRP > 105, TM > 115 et bi-épineux > 100.
Si la décision du staff était en faveur d’un accouchement par voie basse, la patiente était systématiquement convoquée à 39 SA pour réaliser une nouvelle estimation de poids fœtal et une évaluation du rythme cardiaque fœtal. Une césarienne pouvait alors être programmée dans les jours suivants si l’EPF était estimée supérieure à 3800g ou si le diamètre bipariétal du fœtus était estimé supérieur ou égal au diamètre bi-épineux. Dans le cas contraire, la patiente était convoquée à 41 SA. A terme, une estimation de poids fœtal était de nouveau réalisée, ainsi qu’une estimation de la quantité de liquide amniotique. La patiente était revue à terme + 2 jours puis terme + 4 jours. Si les conditions d’acceptation de la voie basse étaient toujours remplies et en cas d’absence de mise en travail spontanée à terme + 4 jours, un déclenchement était proposé à la patiente. Dans le cas contraire, une césarienne était réalisée.
En cas de mise en travail spontanée ou avant tout déclenchement, une mesure du BIP était réalisée ainsi qu’une vérification de la flexion de la tête fœtale. Une information était faite une dernière fois à la mère par l’obstétricien de garde sur les modalités de l’accouchement par voie basse avec une présentation en siège.
Protocole du CHD pour le déclenchement
Les indications de déclenchement pour les fœtus en présentation du siège sont les mêmes qu’en cas de présentation céphalique mais en tenant compte des critères d’acceptation de la voie basse. Les principales indications de déclenchement retenues étaient :
– Terme dépassé : à 41 SA et 4 jours, un déclenchement est systématiquement proposé. Il pouvait également être discuté entre 41 SA et 41 SA et 3 jours en cas de symptômes tels qu’une diminution des mouvements actifs fœtaux, des anomalies du rythme cardiaque fœtal, ou si la patiente souhaitait un déclenchement du travail,
– HTA/pré-éclampsie : A partir de 37 SA en cas de pré-éclampsie avérée (protéinurie positive et TA ³ 140/90mmHg), d’HTA préexistante à la grossesse, ou d’HTA sévère en fin de grossesse (TA ³ 160/90mmHg),
– Diabète : Diabète préexistant à la grossesse de type 1 ou 2 à partir de 37 SA et diabète gestationnel en cas de déséquilibre glycémique ou de suspicion de macrosomie fœtal à partir de 39SA,
– Rupture spontanée des membranes sans mise en travail après plus de 24h de rupture à partir de 37 SA,
– Suspicion de macrosomie fœtale (selon les courbes du CFEF) à 39 SA mais avec EPF £ 3800g au moment du déclenchement,
– Cause fœtale (ARCF, baisse des MAF, TK+),
– Cholestase gravidique à partir de 37 SA,
– Déclenchement de convenance,
– Autres.
En cas d’indication de déclenchement, une évaluation du score de Bishop était réalisée. Si le col était favorable (Bishop ³6), un déclenchement par ocytocine était réalisé. Une rupture artificielle de la poche des eaux pouvait être réalisée en cas de membranes intactes dans un deuxième temps si nécessaire.
Si le col était défavorable (Bishop <6), une maturation cervicale était réalisée dans un premier temps, soit par PGE2 vaginales (Propessâ) ou par ballonnet cervical (Ballonnet de Cookâ ou équivalent). Le choix était fait par l’obstétricien de garde en fonction des contre-indications de chaque méthode (utérus cicatriciel, membranes rompues…), en fonction de la situation obstétricale et après discussion avec la patiente.
Le système de diffusion vaginale de prostaglandine était mis en place par la sage-femme après un monitoring du rythme cardiaque fœtal, dans le cul de sac vaginal postérieur. Il était laissé en place pour une durée de 24h. Il était retiré en cas d’hypercinésie de fréquence, d’ARCF ou de mise en travail.
Le ballonnet cervical était mis en place par le gynécologue obstétricien sénior de garde ou l’interne de garde, après un monitoring de 30 minutes. La pose se faisait sous speculum, sous contrôle de la vue. Les ballonnets, intra-utérin et vaginal, étaient tous les deux gonflés jusqu’à 80cc selon la tolérance de la patiente et laissés en place entre 12 et 24h. Le dispositif était retiré en cas d’ARCF sévère, de rupture spontanée des membranes ou de mise en travail.
Après une première étape de maturation cervicale, le score de Bishop était réévalué. En cas de col favorable, un déclenchement par ocytocine était réalisé selon les mêmes modalités que pour une présentation céphalique, la seule différence étant que la rupture artificielle de la poche des eaux était réalisée en deuxième intention, après avoir débuté le traitement par ocytocine. Si le col n’était toujours pas favorable, une deuxième ligne de maturation pouvait être discutée en fonction de la situation (absence de contre-indication à une deuxième méthode de maturation, souhait de la patiente…).
Césarienne programmée
Nous avons regroupé les différentes indications de césarienne en 4 groupes :
– Souhait maternel d’avoir une césarienne programmée,
– Suspicion de macrosomie fœtale, c’est-à-dire EPF > 3800g ou BIP ³ diamètre bi-épineux,
– Bassin rétréci, selon les mesures décrites plus haut, modulables en fonction du terme et de l’estimation de poids fœtal,
– Indication de césarienne pour contre-indication à un accouchement par voie basse autre que la seule présentation du siège (utérus multi-cicatriciel, placenta prævia…). La césarienne était programmée autour de 39SA. Une vérification de la présentation fœtale était systématiquement réalisée avant la césarienne.
Critères de jugement et recueil de données
Le critère de jugement principal était la morbidité néonatale, définie par la présence d’au moins un critère parmi :
– Un score d’Apgar < 7 à 5 minutes,
– Un pH<7,0,
– Une hospitalisation en NCIU > 24h,
– Un traumatisme néonatal (hématome sous-dural, lésion médullaire, fracture de la base du crâne, fracture d’un os long, lésion nerveuse périphérique, fracture de la clavicule, lésion génitale),
– Une intubation/ventilation,
– Une détresse respiratoire transitoire définie par la présence d’une détresse respiratoire indiquée par un besoin accru en oxygène (FiO2 ≥ 0,4) et des résultats radiographiques thoraciques compatibles sans aucune preuve d’une autre cause de détresse respiratoire,
– Un ictère défini par la nécessité d’un traitement par photothérapie ou l’admission en néonatologie pour cette raison,
– Un sepsis confirmé par des prélèvements bactériologiques positifs,
– Des convulsions,
– Une hémorragie intra-ventriculaire ³ grade 2,
– Un décès.
Le critère de jugement secondaire était la morbidité maternelle définie par la présence d’au moins un critère parmi :
– Un hématome périnéal,
– Une chorioamniotite
– Une déchirure LOSA III ou IV,
– Des saignements totaux ³ 1000cc,
– La nécessité d’une 2ème ligne de prise en charge d’une hémorragie du post-partum (utilisation de sulprostone, utilisation du ballon de Bakri, prise en charge chirurgicale par capitonnage ou hystérectomie, embolisation),
– Une transfusion en post-partum,
– Une infection du post-partum définie par un abcès de la cicatrice de césarienne, d’épisiotomie ou de déchirure vaginale, la nécessité de reprise chirurgicale de la cicatrice, ou la présence d’une endométrite du post-partum,
– Complication thromboembolique (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire),
– Admission en réanimation,
– Décès.
Nous nous sommes également intéressés à l’efficacité du déclenchement et aux facteurs associés à un accouchement par voie basse, à la morbidité néonatale et maternelle. Nous avons donc recueilli un certain nombre de variables supplémentaires sur la mère, à savoir l’âge, le poids, la taille et l’IMC de la patiente, la présence d’une malformation utérine, d’un utérus cicatriciel, d’une HTA préexistante, d’un diabète de type 1 ou 2 préexistant, le recours à l’aide médicale à la procréation pour cette grossesse. Les données recueillies sur la grossesse étaient le type de siège (complet, décomplété, semi-décomplété), les données de la pelvimétrie si elle a été réalisée, la réalisation ou non d’une version par manœuvre externe, la présence d’un diabète gestationnel, d’une HTA ou d’une pré-éclampsie, d’un PPAG ou d’un RCIU. Concernant les données de la naissance, nous avons recueilli les indications de césarienne programmée ou de déclenchement, ainsi que le terme du déclenchement, le score de Bishop avant déclenchement, le type de maturation cervicale, le délai entre le début du déclenchement et la naissance, la durée de travail, le terme de la naissance, la présence ou non d’une anesthésie et son type (rachianesthésie, anesthésie péridurale, anesthésie générale…), la présence d’une déchirure et l’aspect du liquide amniotique (clair ou teinté/méconial).
Analyse statistique
Les données ont été décrites à partir des effectifs et pourcentages des modalités pour les variables qualitatives et les minimums, maximums, moyennes, écarts-types et médianes pour les variables quantitatives.
Les associations ont été testées à partir de tests de Khi2 (ou tests exacts de Fisher) pour les variables qualitatives et à partir de tests de Wilcoxon pour les variables quantitatives.
Les analyses ont été réalisée à l’aide du logiciel R version 4.1.2.
Le risque de première espèce était fixé à 5%, donc une valeur de p<0,05 était considérée comme significative.
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Table des matières
Liste des abréviations
Introduction
I. Contexte
1. Term Breech Trial
2. PREMODA
II. Acceptation de la voie basse
III. Déclenchement en cas de présentation du siège
IV. Déclenchement sur col défavorable
Matériel et méthode
I. Design de l’étude
II. Protocole du CHD pour la prise en charge de la présentation du siège
III. Protocole du CHD pour le déclenchement
IV. Césarienne programmée
V. Critères de jugement et recueil de données
VI. Analyse statistique
Résultats
I. Description de la population
II. Données de grossesse
III. Données de naissance
IV. Critère de jugement principal
V. Critère de jugement secondaire
Discussion
I. Comparaison des résultats à la littérature
1. Critère de jugement principal
2. Mode de maturation cervicale
3. Taux de césariennes
Conclusion
Bibliographie
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