Protocole de suivi et données recueillies

Protocole de suivi et données recueillies

Indications

La ventilation non invasive a pour objectif d’obtenir une ventilation alvéolaire satisfaisante. En cas d’insuffisance respiratoire aiguë, la VNI peut être une alternative à la ventilation mécanique, notamment pour les exacerbations de BPCO, l’oedème pulmonaire aigu cardiogénique, permettant de réduire le recours à l’intubation orotrachéale, les complications de la ventilation mécanique et la durée d’hospitalisation en soins intensifs. En situation aiguë, la VNI peut également faciliter le sevrage de la ventilation invasive principalement chez les patients BPCO (5,6).

En situation chronique, les principales indications d’instauration d’une VNI de domicile sont la persistance d’une hypoventilation alvéolaire. Les bénéfices de la ventilation non invasive au long cours dans l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) restrictive, par atteinte neuromusculaire ou pariétale (déformations musculo-squelettiques), sont clairement établis, avec une amélioration des échanges gazeux, de la qualité de vie et de sommeil, et de la survie (7-9). Dans les pathologies évolutives, comme la sclérose latérale amyotrophique, l’efficacité est plus modeste et dépendante de la présence d’une atteinte bulbaire. Néanmoins la qualité de vie reste améliorée malgré la progression de la maladie (10). Le syndrome d’Obésité Hypoventilation (SOH) est défini par la coexistence d’une obésité (Indice de masse corporel supérieur à 30 Kg/m2) et d’une hypoventilation alvéolaire caractérisée par une hypercapnie (PaCO2 supérieure à 45mmHg), sans autre cause d’hypoventilation (11). Fréquemment, ces patients présentant un SOH ont un syndrome d’apnée hypopnée du sommeil associé. La VNI au long cours, qu’elle soit débutée à l’état stable ou en situation aiguë, diminue les symptômes cliniques, principalement la dyspnée et les céphalées, améliore la somnolence diurne, et également l’hématose (12-15).

Dans l’IRC obstructive, la BPCO est la principale pathologie concernée par la VNI. Les indications de mise en place d’une VNI chez ces patients sont plus controversées, néanmoins le recours à une VNI au long cours augmente (3). Plusieurs études sur un faible effectif n’ont pas démontré d’efficacité de la VNI en terme de survie ou de nouvelle hospitalisation (16,17). Plus récemment, dans une étude randomisée sur une plus large population, Kohnlein a montré un bénéfice sur la survie de la VNI au long cours chez les patients BPCO à l’état stable (18). Par contre, l’étude récente de Struick ne montre pas de bénéfice d’une VNI à domicile après une exacerbation aiguë. La mise en route d’une VNI au long cours en cas de persistance d’une hypercapnie ne semble pas apporter de bénéfices sur la survie, la qualité de vie, ou le nombre d’hospitalisation (19). Actuellement, dans les recommandations de la société française de pneumologie reprises par l’HAS en 2012, la VNI au domicile, peut être instaurée « en situation d’échec de l’oxygénothérapie de longue durée, avec présence de signes cliniques d’hypoventilation, d’une PaCO2 supérieure à 55mmHg et notion d’instabilité clinique traduite par une fréquence élevée des hospitalisations pour décompensation » (20-21).

Chez les patients présentant un overlap-syndrome, associant une BPCO avec syndrome d’apnée hypopnée du sommeil, la mise en route d’une ventilation non invasive doit être envisagée. En absence d’hypoventilation alvéolaire, la mise en route d’un traitement par pression positive continue est suffisante.

Monitorage nocturne par les logiciels intégrés au ventilateur

Les ventilateurs de domicile sont actuellement équipés de capteurs de débit et de volume, et des logiciels sont capables d’enregistrer une large gamme de paramètres sur plusieurs mois. Ces logiciels intégrés permettent un accès aux réglages du ventilateur, et également à des données ventilatoires (22,23) [Figure I]. Ils procurent des données accessibles à tous les praticiens, avec pour objectif d’adapter au mieux les réglages de la VNI, et un meilleur suivi des patients. Mieux connaître ces données ventilatoires semble donc intéressant, afin d’identifier les paramètres à prendre en compte et leur fiabilité.

La VNI par pression positive de domicile dans l’insuffisance respiratoire hypercapnique est délivrée en mode ST (spontaneous time) équivalent à un mode assisté contrôlé. Ce mode ventilatoire offre au patient la possibilité de déclencher (« trigger ») les cycles respiratoires. Le patient initie alors le cycle respiratoire et reçoit une assistance prédéterminée par le réglage du clinicien, alors qu’il continue son effort. Néanmoins en dessous d’une fréquence respiratoire spontanée du malade, réglée par le praticien sur la VNI, et appelée fréquence de sécurité, le ventilateur prend le relais et impose des cycles déclenchés. Le mode ventilatoire est alors contrôlé. Deux études récentes ont suggéré qu’un certain nombre de paramètres ventilatoires enregistrés par les logiciels intégrés aux VNI, notamment le pourcentage de cycles déclenchés par le patient, pourraient être des marqueurs d’efficacité et de tolérance de la ventilation.

Murphy dans une étude prospective a évalué chez des patients présentant un SOH à l’état stable l’intérêt d’une ventilation avec volume cible en mode AVAPS (average volume assured pressure support) par rapport à une ventilation en mode barométrique standard avec pressions fixes. La VNI en mode AVAPS délivre un volume cible préréglé, en ajustant la pression inspiratoire à chaque cycle. Aucune différence significative entre les deux modes de ventilation n’a été mise en évidence sur le critère de jugement principal, puisque les modifications de la PaCO2 diurne à trois mois de l’instauration de la VNI sont similaires. De même, les paramètres de qualité de vie, de sommeil et d’hématose n’étaient pas différents entre les groupes (24). Dans l’analyse post hoc, Murphy évalue l’impact d’une ventilation principalement contrôlée, où le ventilateur déclenche plus de 50% des cycles respiratoires, par rapport à une ventilation principalement assistée, où le patient déclenche la majorité des cycles. Cette analyse suggère que chez les patients se « laissant » ventiler, à savoir ayant plus de 50% des cycles ventilatoires déclenchés par la VNI, les paramètres cliniques (somnolence diurne et qualité de vie) et gazométriques (PaCO2 diurne) s’améliore plus que chez les patients déclenchant au moins 50% des cycles ventilatoires (25). Cette analyse réalisée en post hoc sur un faible échantillon, nous incite à évaluer ce paramètre sur une plus large population.

Dans une seconde étude, Borel évalue trois données ventilatoires enregistrées par les logiciels intégrés aux VNI la fréquence respiratoire, le pourcentage de cycles déclenchés par le patient et l’observance, lors des exacerbations de BPCO. L’étude portait sur 64 patients présentant une BPCO sévère sous VNI à domicile au long cours. La survenue d’une exacerbation était définie sur des critères cliniques. Le suivi était quotidien par l’intermédiaire du questionnaire EXACT-PRO (EXAcerbations of Chronic pulmonary disease Tool – Patient Reported Outcome), permettant de détecter les exacerbations, secondairement confirmées par deux cliniciens. Le risque de survenue d’une exacerbation était majoré lorsque, pendant plus de 2 jours, la fréquence respiratoire et le pourcentage de cycles déclenchés par le patient étaient élevés, à savoir supérieur au 75e percentile. Il semble donc, que les jours précédants une exacerbation, la fréquence respiratoire moyenne ainsi que le nombre de cycles déclenchés augmentent, témoignant de l’instabilité de la BPCO (26). Ce qui suggère que le pourcentage de cycles déclenchés est un reflet du contrôle de la maladie respiratoire et un paramètre de suivi des patients intéressant

Table des matières

Remerciements
Liste des abréviations
Plan
INTRODUCTION
Défintion
Indications
Monitorage nocturne par les logiciels intégrés au ventilateur
Objectifs
MATERIELS ET METHODES
Population
Protocole de suivi et données recueillies
Protocole de suivi de la cohorte VNI
Auto-questionnaires
Analyse des données ventilatoires
Méthodes statistiques
RESULTATS
Description de la population
Evolution sous ventilation non invasive des paramètres cliniques et gazométriques
Dans la population globale
Selon l’étiologie de l’insuffisance respiratoire
Impact du pourcentage de cycles déclenchés
Variabilité interindividuelle
Données cliniques et gazométriques
Données ventilatoires
Evolution des paramètres cliniques et gazométriques sous ventilation
non invasive selon le pourcentage de cycles déclenchés
DISCUSSION
CONCLUSION
Références bibliographiques
Liste des figures
Liste des tableaux

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