PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE L’ADULTE INFECTE AU BURKINA FASO

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Généralités sur le VIH

La découverte du VIH

En 1981, le Center for Disease Control (CDC) (organisme d’Atlanta surveillant l’incidence de maladies et la consommation de médicaments aux USA) constate une augmentation de la Pentamidine (médicament utilisé pour le traitement de la pneumopathie à pneumocystis carini (pneumocystose) chez des jeunes hommes homosexuels. Peu de temps après, plusieurs dizaines de cas de Sarcome de kaposi (un cancer rare) sont découverts toujours chez des homosexuels, dont certains sont atteints de pneumocystose.
La conjonction de ces deux maladies habituellement rarissimes fut inquiétante et une enquête fut ouverte aux Etats Unis. Les données épidémiologiques furent soupçonner une nouvelle maladie [5].
En 1982, une nouvelle maladie est découverte chez un nombre croissant d’homosexuels et d’hémophiles. La transmission par voies sexuelle et sanguine fut démontrée. Un déficit profond de l’immunité cellulaire est constaté chez tous les malades. Le CDC publie la description et les critères diagnostiques de cette nouvelle entité clinique : le Syndrome de l’Immunodéficience Acquise (SIDA).
En 1983, l’équipe du professeur Luc Montagnier à l’Institut Pasteur isola le virus du SIDA baptisé LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) [6]. Elle est suivie de l’équipe du professeur Robert Gallo qui découvre le virus HTLV-III en mai 1984. Une controverse s’installe sur l’antériorité de la découverte et la dénomination du virus, qui sera désigné sous le nom de VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine acquise).
En 1984, l’activité antiretrovirale de l’AZT est mise en évidence. C’est le premier traitement disponible contre le VIH. En 1996, un deuxième rétrovirus, le VIH-2 fut isolé [5].

L’épidémiologie de l’infection à VIH

La situation mondiale de l’épidémie

En quelques années, l’infection par le VIH est devenue un important problème de santé publique. La pandémie existe presque partout dans le monde et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé que 33,2 millions de personnes dont 14,8 millions de femmes et 1,2 millions d’enfants de moins de quinze ans, vivaient avec le VIH/SIDA à la fin de l’année 2007 [1]. Le nombre de nouveaux cas d’infection en 2007 s’élèverait à 2,5 millions. Le nombre de personnes déjà décédées du SIDA serait en fin 2007, de 20 millions, dont 2,1 millions pour la seule année 2007 [1].

Evolution et situation de l’épidémie du VIH/SIDA au Burkina Faso

En 1986, le Burkina Faso a reconnu officiellement l’existence de l’infection par le VIH/SIDA sur son territoire en déclarant 10 cas de SIDA à l’OMS. En 1987, les premières enquêtes conduites auprès des groupes spécifiques indiquent un taux de séropositivité de 35% chez les prostituées et de 23% chez les malades porteurs d’une autre infection sexuellement transmissible. A la même époque, 19% des malades hospitalisés en médecine au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouedraogo. L’enquête de séroprévalence menée en 1994 auprès de 2159 femmes enceintes dans huit sites sentinelles révélait une prévalence moyenne à 7,3%. En 1997, l’ONUSIDA annonçait un taux de prévalence à 7,17%, ce qui classait le Burkina Faso au deuxième rang des pays les plus touchés par l’épidémie en Afrique de l’Ouest. Cette prévalence était de 4,2% en 2003 et 2,3% en 2007 [8]. Ce qui montre une tendance à la baisse. Rapporté à la population générale, le nombre de PV/VIH est estimé à plus de 400000 dont environ 10%, soit 40000 en attente de traitement antiretroviral [7].
La riposte au niveau national contre l’épidémie s’est mise en place dès 1986 à la suite des premières déclarations de cas de SIDA. Un Comité Technique de Lutte contre le SIDA a été mis en place au Ministère de la Santé. Avec l’appui de l’OMS, quatre plans consécutifs, Plan National de Lutte Contre le SIDA (PNLS), ont été développés et mis en application de 1987 à 2000. Ces plans avaient plusieurs objectifs suivants :
– Initier des actions d’information, d’éducation et de communication : la promotion à travers les médias de masse d’une sexualité responsable et sans risque, la mise à disposition et la promotion de l’utilisation des préservatifs ont été les principales stratégies d’intervention développées.
– Développer des capacités nationales (infrastructures, formation du personnel…)
– Conduire des enquêtes épidémiologiques de base pour mesurer l’ampleur de l’épidémie.
– Etendre l’accès aux antirétroviraux, notamment grâce au programme de travail « 3 millions d’ici 2005 » mis en œuvre par l’OMS en collaboration avec l’ONUSIDA : L’objectif de ce programme est de contribuer à l’extension de l’accès au traitement antirétroviral afin d’atteindre le nombre de 3 millions de personnes sous traitement antirétroviral dans les pays en développement à la fin de l’année 2005, et d’accélérer simultanément les activités de prévention du VIH.
A l’heure actuelle, un Comité National de Lutte contre le SIDA (CNLS), présidé par le Chef de l’Etat, est responsable de la mise en application des activités et de la coordination de la réponse du gouvernement face à l’épidémie. Les ressources engagées par les différents organes de lutte proviennent de partenaires locaux comme internationaux :
– le Fond Global pour la Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et la Malaria
– la Banque Mondiale
– l’ONUSIDA
– le PNUD
– l’UNICEF
– l’OMS
– Aides de différents pays
– Organisations Non Gouvernementales, comme la Croix Rouge, Médecins Sans Frontière et autres.
Toutefois, les ressources humaines dans le secteur de la santé sont limitées, tant en terme de nombre qu’en terme de compétences, en particulier pour la dispensation des antirétroviraux. Des outils de formation doivent encore être développés, ainsi que l’organisation de formation pour les travailleurs de santé qui fournissent les soins et traitements.

Biologie du VIH

Définition

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est l’agent étiologique du syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) [5 ; 6]. Le VIH appartient au groupe des Lentivirus, famille de virus à acide ribonucléique (ARN), appartenant à la classe des Rétrovirus. Les Lentivirus sont à l’origine de maladies à évolution lente et de syndromes d’immunodéficience. Les rétrovirus peuvent transcrire leur ARN génomique monocaténaire en ADN bicaténaire grâce à une enzyme, la Transcriptase Inverse. Les rétrovirus ne peuvent pas se répliquer en l’absence d’une cellule hôte dont ils utilisent le matériel de réplication. Le génome des rétrovirus contient trois gènes majeurs, gag (antigène de groupe), pol (polymérase) et env (enveloppe). Ces gènes codent les précurseurs polypeptidiques des protéines majeures et structurelles des rétrovirus.

Morphologie et Structure

Le VIH a l’apparence d’une petite sphère d’environ 100 nanomètres de diamètre
Le VIH comprend :
– une enveloppe renfermant les glycoprotéines gp 120 et gp 41. Ces deux glycoprotéines jouent un rôle majeur dans la pénétration du virus dans une cellule (Figure 1)
– une matrice, tapissant l’intérieur de la particule virale
– une membrane d’origine cellulaire enveloppant la matrice
– une capside virale, complexe d’intégration englobant et protégeant le matériel génétique du virus. C’est cette partie qui pénètre dans la cellule lors de son infection
– deux brins d’ARN, à l’intérieur de la capside. Ces deux ARN portent les informations génétiques du virus nécessaires à sa reproduction
– une transcriptase inverse, enzyme permettant au virus de fabriquer à partir de son ARN une copie sous forme d’ADN. Cet ADN s’intègre ensuite à l’ADN de la cellule dans son noyau.
– une protéase, enzyme permettant la maturation des virions produits par la cellule infectée [5,10].

Transmission du VIH

Le mécanisme de l’infection par le HIV n’est à l’heure actuelle pas totalement connu. Cependant, d’après les données épidémiologiques, on distingue trois types de situation à risque de contamination :
– Le contact sexuel, qu’il soit homosexuel ou hétérosexuel
– L’administration de sang ou de produits dérivés du sang
– La transmission de la mère à l’enfant a. Transmission sexuelle
La contamination par voie sexuelle représente le mode de transmission le plus répandu au niveau mondial. En effet, d’après Bourlioux (2001), 80% des contaminations sont attribuables à des rapports sexuels. Toutes les études à ce sujet montrent que les rapports anogénitaux représentent un risque majeur de contamination du fait que les relations anales sont plus traumatisantes pour les muqueuses. Les risques de transmission du VIH lors d’un rapport anal non protégé avec un partenaire contaminé sont de 0,5 à 3% lors d’un rapport passif et de 0,01 à 0,18% lors d’un rapport actif (De Gruttola et al., 1989; Vittinghoff et al., 2000), alors que le risque de contamination lors d’un rapport vaginal est estimé à seulement 0 ,1%, quelque soit le sexe du partenaire [69]. La transmission hétérosexuelle du VIH correspond pourtant à une part toujours plus grande des nouvelles contaminations : selon le rapport Delfraissy (2004) [34], la transmission hétérosexuelle est passée de 28,3% en 1996 à 51,6% en 2002. La probabilité de contamination lors d’un rapport varie selon la présence ou non de facteurs de risque associés. Ces facteurs de risque sont :
– l’infectiosité du partenaire infecté : le risque augmente lorsque la charge virale plasmatique est élevée, ce qui signifie que les phases de primo-infection et de SIDA sont des phases de haute transmissibilité dues à une haute virémie [66].
– la présence d’infections sexuellement transmissibles (IST) ou de lésions génitales associées : les microorganismes responsables de ces IST provoquent une stimulation du système immunitaire et les lymphocytes activés sont plus facilement infectés que les lymphocytes au repos. De plus, la présence de lésions et/ou de plaies ouvertes sur les muqueuses favorise la transmission.
– les rapports sexuels pendant les règles : le risque de contamination du partenaire masculin est multiplié par 3,4.
– la multiplicité des partenaires
La transmission d’un individu à un autre se fait par transmission de cellules infectées par le VIH, lors du contact des muqueuses buccales, vaginales ou rectales avec les sécrétions sexuelles (sperme et sécrétion vaginale) et/ou du sang. Les rapports bucco-génitaux peuvent être contaminants s’il existe des ulcérations au niveau de la bouche.
La contamination peut donc être très fortement minimisée par l’utilisation du préservatif qui, correctement employé, supprime ce contact entre les muqueuses.

Transmission verticale : de la mère à l’enfant (d’après le Rapport Delfraissy, 2004)

A la naissance, tous les nouveaux-nés de mère VIH positive sont porteurs d’anticorps contre le VIH, en réalité produits par le système immunitaire de la mère. Cependant le placenta joue le rôle de filtre naturel et le virus contamine le fœtus soit tardivement in utero, soit à l’accouchement, dans une proportion estimée à environ 20% en l’absence d’allaitement.
La prévention de la transmission verticale repose sur l’utilisation d’antirétroviraux pendant la grossesse. Les objectifs de ces traitements sont multiples : ils visent en premier lieu à diminuer le risque de transmission materno-fœtale, puis à assurer un traitement optimal de la mère tout en prévenant les risques de résistances ultérieures aux antirétroviraux chez la mère et l’enfant s’il était infecté. Les recommandations sont différentes selon la situation de la mère : le choix du traitement sera guidé par le statut clinique et immunovirologique de la mère au début de la grossesse [34].

Aspects cliniques de l’infection par le VIH

Histoire naturelle du VIH

En règle générale, chez l’adulte, la contamination est suivie d’une période de 8 à 10 ans pendant laquelle le patient ne ressent pas ou très peu de symptômes, c’est la primo-infection. Cependant, dans 10% des cas, la phase symptomatique (le SIDA) peut se manifester en moins de deux ans suivant la contamination et inversement 10% des patients n’auront pas évolué vers la phase de SIDA plus de 10 ans après la contamination. Il reste néanmoins clair que la probabilité de l’apparition de la phase SIDA et du décès du patient est directement reliée à la durée depuis laquelle il est infecté. Même s’il existe des patients dont la phase asymptomatique est très longue, aucune donnée ne permet, à ce jour, de démontrer une impossibilité du virus à évoluer vers le SIDA dans ces cas [5, 12, 15].

La phase aigue ou de primo-infection

La primo-infection est la phase suivant immédiatement l’exposition à l’agent infectieux. Dans 50 à 90% des cas, elle peut produire des symptômes physiques limités.
A partir de l’exposition au virus, la virémie change en environ quatre (4) à 11 jours. Les symptômes apparaissent environ deux (2) à six (6) semaines après l’exposition. Les symptômes persistent durant 1 à 2 semaines puis s’éteignent en 1 à 2 mois. Les manifestations les plus fréquentes sont la fièvre, fatigue, arthralgies, myalgies, lymphadénopathie, pharyngite, érythèmes diffus, rush du tronc, diarrhées, nausées, vomissements, perte de poids, sueurs nocturnes, ulcérations et céphalées. Plus rarement, une méningo-encéphalite peut être observée. Durant cette phase aiguë de l’infection par le VIH, il existe une réplication virale très active, particulièrement dans les lymphocytes CD4. La virémie plasmatique cellulaire est très élevée, elle se situe entre 1000000 copies/mL et 10000000 copies/mL. Le minimum observé est de 50000 copies/mL. L’antigénie p24 est généralement positif. Le VIH envahit l’organisme, y compris le système nerveux central. Des altérations des cellules mononucléaires sanguines se produisent, traduites par un déclin des lymphocytes CD4. Les personnes infectées sont alors très contagieuses en raison du taux élevé de virus dans le sang et dans les sécrétions génitales [5].

La phase d’infection chronique asymptomatique

Après la phase de primo-infection, le virus devient cliniquement latent pendant une période variant en moyenne de huit (8) à dix (10) ans mais avec des extrémités pouvant aller de 18 mois à plus de quinze ans. Pendant cette période, la réplication détectable dans les mononucléaires périphériques sanguins est faible voir indécelable. Le taux de lymphocytes T CD4+ du sang périphérique décroît de manière lente et progressive. Pas ou très peu de signes cliniques sont décrits (lésions cutanées ou des muqueuses). Malgré une virémie faible ou indécelable, le virus continue cependant de se répliquer en particulier dans les organes lymphoïdes. La réponse immune est active (plus de 99%, environ 2 milliards, des virus produits seraient éliminés, puis renouvelés chaque jour) mais insuffisante pour prévenir la réplication virale continuelle dans les organes lymphoïdes et, en conséquence, le système immunitaire s’épuise progressivement.
La marque de l’émergence de la phase asymptomatique vers la phase symptomatique est un déclin plus marqué des lymphocytes CD4 et une augmentation de la virémie suite à la disparition des cellules folliculaires dendritiques qui piégeaient le virus dans les ganglions.
Concernant la durée de la phase asymptomatique, il existe des progresseurs typiques (de 8 à 10 ans de progression), des progresseurs rapides (10% des personnes évoluant vers le SIDA en 2 à 3 ans) et des non progresseurs lents (10% des personnes n’ayant pas évolué vers le SIDA plus de 10 ans après l’infection). Le tabac et l’âge sont associés à une progression plus rapide.

La phase de SIDA

Le développement des signes et symptômes caractéristiques de la phase de SIDA déclaré (phase symptomatique) est généralement parallèle à la diminution du taux de lymphocytes CD4. En dessous de 200 CD4/millimètres3, la probabilité d’apparition des symptômes augmente considérablement et le taux de mortalité augmente.
La charge virale influence aussi l’apparition des symptômes, environ 70% des personnes ayant une charge virale élevée (>100 000 copies/ml) voient aussi apparaître des symptômes cliniques. Le «Center for Disease Control (CDC)» fournit et met régulièrement à jour les critères de diagnostic d’un SIDA avéré. La classification révisée de 1993 est basée sur trois catégories cliniques, A, B et C, chacune subdivisée en trois catégories selon le taux de lymphocytes CD4 [10].

Le déficit immunitaire

La réplication ininterrompue du VIH est à l’origine du processus pathologique et provoque le déficit immunitaire progressif ; ce déficit est quantitatif et qualitatif.
Le déficit quantitatif est lié en grande partie à la chute du nombre des lymphocytes T CD4 résultant de trois mécanismes : l’effet cytopathogène direct du VIH, la formation de syncytia à durée de vie courte, et la mort cellulaire par apoptose.
Le déficit qualitatif encore peu expliqué est caractérisé par l’anergie des lymphocytes T CD4 et par la baisse de production d’interleukine-2 (IL-2). Si le déficit quantitatif est bien corrigé par les antirétroviraux connus, le déficit fonctionnel est imparfaitement corrigé. [15]
Ce déficit immunitaire est à l’origine de l’apparition d’infections opportunistes (IO) caractéristiques du sida ; exemples: la diarrhée, la tuberculose, le sarcome de Kaposi, les candidoses, la cryptococcose, la toxoplasmose cérébrale, le zona, les infections du cytomégalovirus (CMV).

Table des matières

INTRODUCTION
I. GENERALITES SUR LE VIH
I.1. LA DECOUVERTE DU VIH
I.2. L’EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH
I.2.1. LA SITUATION MONDIALE DE L’EPIDEMIE
I.2.2. EVOLUTION ET SITUATION DE L’EPIDEMIE DU VIH/SIDA AU BURKINA FASO
I.3. BIOLOGIE DU VIH
I.3.1. DEFINITION
I.3.2. MORPHOLOGIE ET STRUCTURE
I.3.3. ETAPES DE REPLICATION DU VIH
I.3.4. TRANSMISSION DU VIH
I.4. ASPECTS CLINIQUES DE L’INFECTION PAR LE VIH
I.4.1. HISTOIRE NATURELLE DU VIH
I.4.3. CLASSIFICATION DE L’INFECTION PAR LE VIH
II. GENERALITES SUR LES TRAITEMENTS DE L’INFECTION A VIH
II.1. LES ANTIRETROVIRAUX (ARV)
II.1.1. DEFINITION
II.1.2. HISTORIQUE
II.1.3. CIBLES D’ACTION DES ARV
II.1.4. LES DIFFERENTES CLASSES PHARMACOLOGIQUES
II.2. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE L’ADULTE INFECTE AU BURKINA FASO
II.2.1. CRITERES D’ELIGIBILITE AU TRAITEMENT
II.2.2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT ARV
II.2.3. LE CHOIX DES SCHEMAS THERAPEUTIQUES
II.3. LES EFFETS INDESIRABLES DES ARV
II.4. LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
II.5. OBSERVANCE DU TRAITEMENT ARV
II.5.1. DEFINITION
II.5.2. LES DIFFERENTES METHODES DE MESURE DE L’OBSERVANCE
II.5.3. LES FACTEURS AFFECTANT L’OBSERVANCE
II.6. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ARV
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
I.1. OBJECTIF GENERAL
I.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
II. MATERIEL ET METHODE
II.1.TYPE ET CADRE D’ETUDE
II.2. POPULATION D’ETUDE
II.3. CRITERES D’INCLUSION, DE NON INCLUSION ET D’EXCLUSION DES PATIENTS
II.4. ECHANTILLONNAGE
II.5. TECHNIQUE ET OUTILS DE COLLECTE DES DONNEES
II.6. VARIABLES DE L’ETUDE
II.7. TRAITEMENT DES DONNEES
II.8. CONSIDERATIONS ETHIQUES ET DEONTOLOGIQUES
III. RESULTATS
III.1. RESULTATS DE L’ENQUETE- PATIENT
III.1.1. PROFIL SOCIO DEMOGRAPHIQUE DES PATIENTS
III.1.2. PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PATIENTS AU BILAN PRE THERAPEUTIQUE
III.1.3. LE NIVEAU D’OBSERVANCE DES PATIENTS
III.1.4. FACTEURS INFLUENÇANT L’OBSERVANCE DU TRAITEMENT
III.1.5. LES EFFETS INDESIRABLES OBSERVES CHEZ LES PATIENTS SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
III.2. RESULTATS DE L’ENQUETE – PRESCRIPTEURS
III.2.1. L’ACCUEIL
III.2.2. IDENTIFICATION DU /DES PROBLEMES DU PATIENT
III.2.3. LA CONNAISSANCE DES SUPPORTS PHARMACO THERAPEUTIQUES DE LA PRISE EN CHARGE DU PROBLEME DU PATIENT
III.2.4. LE CHOIX DU TRAITEMENT ET DES MEDICAMENTS DE PREDILECTION
III.2.5. LA PRESCRIPTION DES ARV
III.2.6. L’ADHESION AU TRAITEMENT
III.3. RESULTATS DE L’ENQUETE – DISPENSATEURS
III.3.1. L’ACCUEIL
III.3.2. LA PROCEDURE DE DISPENSATION
IV. DISCUSSION
IV.1. LIMITES DE L’ETUDE
IV.2. CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES DES PATIENTS
IV.2.1. L’AGE ET LE SEXE
IV.2.2. LE NIVEAU D’ETUDE
IV.2.3. LA PROFESSION
IV.2.4. LA SITUATION MATRIMONIALE
IV.2.5. LE NOMBRE D’ENFANTS
IV.2.6. LE LIEU DE RESIDENCE
IV.2.7. LE CADRE DE VIE
IV.3. PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PATIENTS AU BILAN PRE THERAPEUTIQUE
IV.3.1. TYPE DE VIH ET CO-INFECTION VHB, VHC, TUBERCULOSE
IV.3.2. LES ANTECEDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX
IV.4. NIVEAU D’OBSERVANCE DES PATIENTS
IV.5. FACTEURS INFLUENÇANT L’OBSERVANCE
IV.6. LES EFFETS INDESIRABLES CHEZ LES PATIENTS SOUS TRAITEMENT ARV
IV.6.1. VERTIGES, INSOMNIES ET EFAVIRENZ
IV.6.2. HYPERSENSIBILITE ET NEVIRAPINE
IV.6.3. ANEMIE ET ZIDOVUDINE
IV.6.4. NEUROPATHIES ET INTI
CONCLUSION
PERSPECTIVES
REFERENCES
ANNEXES

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