PROTOCOLE DE PREVENTION ET DÉPISTAGE DE L’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AU

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Recueil de données

La liste des patients pédiatriques suivis au CHU de Caen au cours de la période d’étude et dont le libellé de codage comprenait : Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique, Rectite ulcéreuse, Colite non infectieuse indéterminée, Autres formes de maladie de Crohn, Pancolite ulcéreuse a été obtenue auprès du Département d’Information Médicale du CHU de Caen. Après exclusion manuelle des patients ne répondant pas aux critères d’inclusion, les données ont été recueillies dans les compte-rendus de consultation, d’hospitalisation, de consultation aux urgences pédiatriques, et les dossiers papier des patients suivis en HDJ.

Données recueillies

Plusieurs paramètres ont été étudiés tels que la dose cumulée totale de corticoïdes, le nombre de cures, la durée totale et le relais ou non par hydrocortisone ainsi que les modalités de décroissance.

Définitions

Cortico-dépendance : Les patients sont dits cortico-dépendants lorsqu’ils sont incapables d’arrêter leur traitement par corticoïdes sans réactivité leur maladie, ou lorsqu’une rechute nécessite un traitement par corticoïdes dans les 3 mois suivant leur arrêt.
Cortico-résistance : Les patients sont dits cortico-résistants lorsque la maladie est toujours active malgré un traitement par corticoïdes à la dose d’au moins 0.75mg/kg/j pendant 4 semaines. Insuffisance surrénalienne « biologique » d’après la société française d’endocrinologie :
– Un cortisol de 8h inférieur à 30 ng/mL (83 nmol/l) permet d’affirmer le diagnostic d’insuffisance surrénalienne et une valeur supérieure à 200 ng/ml (550 nmol/l) permet de l’exclure avec certaines réserves. Entre ces deux valeurs, la majorité des auteurs préconisent la réalisation d’un test au synacthène pour trancher.
– Test au synacthène (10% de faux positifs) 1µg/l : Ce test consiste à prélever à H0 un cortisol de 8H ainsi qu’une ACTH pour déterminer le niveau de base de cortisol. Une injection ACTH synthétique à la dose de 1µg/l est ensuite effectuée, suivie du dosage de cortisol et d’ACTH à 30 min puis à 1heure. Avec une fonction rénale surrénale saine, la concentration de cortisol doit doubler à 1heure. Le test est considéré comme normal (insuffisance surrénalienne exclue) si le taux de cortisol à H1 est supérieur à 210 ng/ml (600 nmol/l).
– Durant notre recueil de donnée, la cortisolémie de 8 heures était interprétée selon les normes du laboratoire : elle était considérée comme normale lorsqu’elle était comprise entre 70 et 500 µg/l Cure de corticothérapie : Lors de notre travail, nous avons regroupé dans une cure tous les traitements par corticoïdes espacés de moins de 3 mois afin de faciliter le recueil des informations.

Critères de jugement principal

Le critère de jugement principal était :
– Présence d’un test de dépistage de l’insuffisance surrénalienne : cortisol de 8 heures ou test au synacthène
Les critères de jugement secondaire étaient :
– Modalité de décroissance de la corticothérapie
– Présence d’un relais par hydrocortisone
– Présence d’insuffisance surrénalienne biologique
– Présence de symptômes cliniques en cas d’insuffisance surrénalienne
– Présence d’insuffisance surrénalienne aigue

Analyse statistique des données

La répartition des variables a été décrite en moyenne ± écart-type pour les variables quantitatives et en pourcentage pour les variables qualitatives. Le logiciel Excel a été utilisé pour les calculs.

Considération éthique

Le format de l’étude ne rentrait pas dans le cadre des obligations de la loi Jardé (données recueillies de façon anonyme dans le cadre du suivi médical individuel des patients par des personnels assurant ce suivi et pour leur usage exclusif).

RESULTATS

Description de la population analysée

Parmi les 58 patients analysés, il y avait 30 garçons (52%), l’âge moyen au moment du diagnostic était de 11.9 ± 3.18 ans. Trente-deux (55%) avaient une maladie de Crohn, 24 (41%) une rectocolite hémorragique et 2 (3%) une Colite indéterminée. Quarante-cinq patients (77%) ont été traités par corticoïdes dès la première année de diagnostic.

Corticothérapie

Quarante-huit (83%) patients ont été traités par Prednisone lors de leur première cure de corticoïdes et 8 (14%) par Prednisolone. L’information était manquante pour deux d’entre eux. Vingt-quatre (41%) ont bénéficié d’une corticothérapie intraveineuse avant leur corticothérapie orale.
La décroissance de la corticothérapie n’était pas homogène et pratiquement chaque patient avait son propre schéma de décroissance que ce soit pour la durée de la forte dose ou pour les modalités de décroissance avec parfois une décroissance de 10mg/semaine jusqu’à un tiers de la dose initiale puis de 5mg/semaine jusqu’à l’arrêt ou alors une décroissance de 10mg/semaine jusqu’à 20mg puis de 5mg/semaine jusqu’à l’arrêt, ou bien une décroissance hebdomadaire de 10 mg mais en donnant le traitement un jour sur deux (cf annexe 1).
Lors de la première cure de corticothérapie, seuls 8 (14%) patients ont eu un relais par hydrocortisone. Vingt-six (45%) patients étaient corticodépendants et 8 (14%) corticorésistants.
En tout, 24 patients ont reçu deux cures de corticoïdes et 9 trois cures.

Dépistage

Lors de la première cure de corticoïdes, 12 (21%) patients ont été dépisté. Parmi eux, 7(58%) ont été dépistés du fait d’une corticodépendance. Les 5 autres ont été dépistés de façon systématique, c’est-à-dire avec une consigne d’arrêter les corticoïdes ou l’hydrocortisone après un dosage normal du cortisol sanguin des 8 heures ou lors d’un test au synacthène. Sept (54%) des patients dépistés avaient été relayés par hydrocortisone.
Quatre (23%) ont été dépisté par un test au synacthène seul, 7 (54%) par une cortisolémie de 8heures et 1 par les deux.

Insuffisance surrénalienne

Lors de la première cure, parmi les 12 patients dépistés, 7 avaient une insuffisance surrénalienne. La durée de l’insuffisance surrénalienne n’était pas toujours détaillée. Pour la première cure, elle était inférieure à 2 mois pour un patient, de 10 mois pour un second, et enfin de 12 et 24 mois pour d’autres. 22
Aucune des durées d’insuffisance surrénalienne n’était détaillée pour la deuxième cure et une était de 3mois pour la troisième. Un patient avait une insuffisance surrénalienne persistante de la deuxième cure lors du début de la troisième.

DISCUSSION

Notre étude a permis de nous rendre compte de la grande diversité de modalités de décroissance de la corticothérapie et du changement des pratiques cliniques au cours des 14 dernières années au CHU de Caen, avec une augmentation des prescriptions d’Hydrocortisone en relais de la corticothérapie et des tests biologiques de dépistage.
Environ deux tiers de nos patients atteints de MICI ont reçu au moins une corticothérapie. Le point commun aux différentes prescriptions était une posologie de départ de 1mg/kg/j. La durée de la forte dose ainsi que les schémas de décroissances étaient hétérogènes. Cette posologie de départ s’appuie sur les recommandations ECCO/ESPGHAN de 2014 qui propose également un schéma de décroissance bien codifié avec une posologie maximale de corticothérapie de 40mg/j et la possibilité d’augmenter la posologie jusqu’à 1.5mg/kg/j avec un maximum de 60mg en cas de réponse insuffisante (1).
Le relais par Hydrocortisone était plus fréquent lorsqu’un patient était traité plusieurs fois par corticoïdes, allant de 14% lors de la première cure versus 67% lors de la troisième. Ceci peut s’expliquer par un changement des pratiques cliniques suite aux recommandations ECCO/ESPGHAN de 2014, puisque toutes les troisièmes cures étaient prescrites après 2013 (1). Cependant, même si ce relais est préconisé par la Société Française d’Endocrinologie (3), il n’est pas clairement explicité dans les recommandations de la Société Européenne de Gastroentérologie pédiatrique où seul le risque d’insuffisance surrénalienne est rappelé. D’ailleurs, ce relais n’est pas non plus évoqué dans les recommandations de la société Française de Néphropédiatrie pour le traitement du syndrome néphrotique idiopathique (10) ni dans celle de Rhumatologie (11).

Table des matières

I/INTRODUCTION
II/MATERIEL ET METHODES
2.1/Description de l’étude
2.2/Sélection des patients pour notre étude
2.3/Recueil de données
2.4/Données recueillies
2.4.a/ Définitions
2.5/ Critères de jugement principal
2.6/ Analyse statistique des données
2.7/ Considération éthique
III/RESULTATS
3.1/ Description de la population analysée
3.2/ Corticothérapie
3.3/ Dépistage
3.4/ Insuffisance surrénalienne
IV/DISCUSSION
PROTOCOLE DE PREVENTION ET DÉPISTAGE DE L’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AU DECOURS D’UNE CORTICOTHÉRAPIE ORALE
IV/CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
RESUME

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