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Protocole de la tomodensitométrie
Une acquisition volumique a été effectuée, sans injection de produit contraste iodé, centrée sur le massif facial.
L’épaisseur des coupes était de 5mm avec reconstruction axiale, coronale, transversale et en coupes fines de 1mm.
Lecture a été en fenêtrage parenchymateux et osseux.
Analyse statistique
Notre marge d’erreur était fixe à 5%.
La conformité de nos données a été vérifiée à travers une ANOVA (ANalyze Of VAriance).
Nous avons fait le test de STUDENT pour vérifier une différence significative entre les moyennes de notre série.
Les données ont été recueillies sur une fiche analytique individuelle (CF annexes) et analysées grâce au logiciel Microsoft Office, triées avec Excel 2013 et analysées avec SPSS19.
Les paramètres étudiés :
Fractures de la mandibule
Fracture de la portion dentée
– Fracture symphysaire et parasymphysaire
– Fracture de la branche horizontale
– Fracture de l’angle
Fracture de la portion non dentée
– Fracture de la branche montante
– Fracture du condyle
– Fracture du processus coronoïde
– Luxation dynamique
Fractures de l’étage supérieur et moyen (5-6-18) :
Fracture de Le fort I ou fracture Guérin :
Sous-nasale ou supra-alvéolaire. Elle sépare le palais osseux de structures sus jacentes. C’est la variété la plus symétrique. Le trait passe au-dessus de l’épine nasale du maxillaire, traverse la partie basse des sinus maxillaires dont les parois internes et externes sont atteintes, passe juste au-dessus du plancher des fosses nasales (au-dessous de la pyramide nasale) et en dessous des cornets inférieurs, sectionnant ainsi les attaches de l’infrastructure palato-avéolaire. En arrière, il se prolonge jusqu’à l’union du tiers inférieur et deux tiers supérieurs des processus ptérygoïdes.
Fracture disjonction cranio-faciale intermédiaire ou de Le fort II :
Ou fracture pyramidale. Elle sépare l’auvent nasal et les maxillaires des structures sus-jacentes entraînant une mobilité de tout le massif facial par rapport à l’os frontal.
Elle forme ainsi une pyramide à sommet nasal et à base dentoalvéolaire, d’où le terme souvent usité de fracture pyramidale. C’est la variété la plus fréquente et la plus multiforme. Le trait passe par le pyramide nasale, le massif ethmoïdal, la partie haute des sinus maxillaires (plancher de l’orbite) et se prolonge sur le maxillaire en dedans de la suture maxillo-zygomatique. En arrière, il se prolonge sur les processus ptérygoïdes à mi-hauteur.
Fracture disjonction cranio-faciale dite vraie ou de Le fort III :
Disjonction crâno-faciale. Elle sépare l’ensemble de la face de la base du crâne. C’est la variété la plus grave avec en particulier un haut risque neurologique : atteinte du nerf optique, syndrome de la fente sphénoïdale. Le trait passe par la base de la pyramide nasale, l’ethmoïde traverse de façon équatoriale les orbites et détache l’os zygomatique. En arrière, il se prolonge sur la racine des apophyses ptérygoïdes.
Fractures latéro-faciales
– Fractures de l’arcade zygomatique
– Fractures du plancher de l’orbite
Fractures médianes ou centro-faciales :
– Fracture de la pyramide nasale
– Dislocation orbito-nasale
– Fracture de la paroi orbitaire médiane
– Fracture du toit de l’orbite
– Fracture de la paroi antérieure du sinus frontal
Différents type de fragments de fractures :
– Fracture simple
– Fracture comminutive
Lésions extra-faciales associées : l
– Lésions cérébrales et péri cérébrales
– Lésions de la voute crânienne
Résultats globaux :
Entre le 16 février 2015 et le 16 mai 2015, 555 examens scannographiques ont été réalisés dans le service. Parmi ceux-ci nous avons noté 98 scanners crânio-encephaliques (17%) dont certains ont bénéficié au besoin d’une TDM du massif facial soit 60 patients. Ce qui précède montre la fréquence relativement élevée des indications du scanner dans les traumatismes cranio-encéphaliques dont plus de la moitié présentait un traumatisme du massif facial. Ces résultats sont différents de ceux trouvés dans la littérature. En effet, Régnier M.A. et al. (26) ont rapporté une série de 574 patients polytraumatisés pris en charge dans un centre spécialisé entre le 1er Janvier 2010 et le 31 Mai 2011. Ils avaient trouvé 161 (28%) de traumatisme maxillo-facial. Cette différence s’expliquerait par la petitesse de notre échantillon et le temps d’étude relativement court (4mois). Dans notre étude nous avons noté une plus grande fréquence de ces traumatismes maxillo-faciaux chez les sujets jeunes avec un pic de 16 à 30 ans (53,33%) des cas avec un écart type de 14,50. L’atteinte est en faveur des hommes (51/9).
Nos résultats sont comparables avec ceux de Gasser A. et al qui ont montré que la plupart des TMF prédominent chez les sujets jeunes avec un pic de 20 à 30ans (9). Des études faites au Japon (14, 15) et ceux de Keiber et al. (12) ont toutes montré que ces traumatismes sont souvent trouvés chez les sujets jeunes avec respectivement une tranche d’âges de 10 à 20ans et de 15 à 24ans. La fréquence élevée de ces traumatismes chez les sujets jeunes trouve son explication dans le fait que les jeunes sont le plus exposés aux accidents domestiques (Agressions, maltraitance, chute) et d’AVP. La fréquence élevée des engins à deux roues (motos, charrettes) et le transport à dos d’âne qui est le principal moyen de déplacement des jeunes et le non-respect du code de la route. Dans notre étude nous avons remarqué que les hommes sont majoritaires avec un genre ratio de 5,7. Ces résultats sont superposables à ceux trouvés dans la littérature. En effet l’étude de SIOUAR Q. (24) montre que les patients de sexe masculin prédominaient largement avec un sex-ratio de 4,57. Il en est de même pour l’étude de Lebeau et al. qui ont trouvé dans leur étude un genre ratio de 2, 7 (13, 26).
Dans la région de Saint Louis ces résultats sont très probablement liés aux activités des sujets jeunes. Ces derniers s’adonnent le plus souvent à la conduction des charrettes, de moto-taxis ou d’automobiles. Ce qui explique la fréquence accrue des accidents de la voie publique (50%) chez le sujet jeune et en particulier le sujet de sexe masculin. A côté des accidents, nous avons d’autres causes comme les agressions qui représentent 30% des cas et les accidents de sport 7%.
Des études comme celles de Lebeau et al. montrent que les causes les plus fréquentes sont les accidents sportifs (26%) suivis des accidents de la voie publique (23%), les agressions ne représentent que 3% (13)
D’autres études comme ceux de Elina M. et collaborateurs ont trouvé 78% d’accidents de la voie publique contre 22% pour les chutes à l’escalier (7).
Il est intéressant de noter que le niveau socio-économique et l’état culturel de la population peuvent expliquer la fréquence de la traumatologie maxillo-faciale chez la femme. En effet, dans les pays comme la France (2), le japon (15), la Groenland et l’Australie (9), les femmes participent directement aux activités sociales, ce qui les expose aux AVP (4).
Données scanographiques :
L’avènement du scanner a permis une meilleure exploration des lésions traumatiques en générale et ceux du massif facial en particulier.
Fractures de la mandibule:
Dans notre étude les fractures mandibulaires touchaient tous les segments sauf apophyse coronoïde (fractures rares du fait de la superposition de l’arcade zygomatique)
Les fractures des condyles (40%) et les fractures symphysaires/ parasymphysaires (30%) étaient les segments les plus touchés. Nos résultats ne sont pas comparables à ceux trouvés dans la littérature. En effet, ORTAKOGLU [19] trouve dans un hôpital militaire de Turquie, sur 223cas, 43 atteintes du condyle (26,09%).
Une étude réalisée à la faculté odontologique des Emirats Arabes Unit, AL Ahmed et coll [1] concluent que les fractures du condyle (25%, 35/150 fractures mandibulaires) étaient les plus fréquentes.
A l’UCAD, sur une étude rétrospective en 2008 au CHU Aristide Ledantec Dakar Kebina B. [11] trouvait 2,5% des fractures du condyle.
Nos résultats sont différents de ceux trouvés par SIOUAR Q. (24). Celui-ci a trouvé une fréquence élevée des fractures angulaires chez l’adulte suivies, des fractures parasymphysaires et condyliennes. Il a noté une nette prédilection des fractures condyliennes chez l’enfant. Et pourtant, dans la littérature, il a été largement montré que les fractures condyliennes sont plus fréquentes avant les fractures angulaires et symphysaires (15, 21, 25, 28)
Ces dernières constatations doivent attirer l’attention des praticiens sur la fréquence relativement élevée des fractures du condyle, survenant le plus souvent par mécanisme indirect, lors d’une chute sur le menton.
Les fractures négligées du condyle peuvent être à l’origine d’une ankylose de l’ATM.
Les fractures médianes :
Dans notre étude nous avons trouvé que les lésions pyramido-nasales étaient les plus fréquentes des traumatismes du massif facial (54%), suivies des fractures orbito-médianes (33%). Ceci s’expliquerait par la place importante qu’occupent les agressions dans la cause de ces traumatismes. Et dans ce cas précis le point d’impact le plus fréquent est la région pyramido-nasale.
Certaines études ont confirmé que les fractures des os propres du nez sont les fractures les plus fréquentes de la traumatologie maxillo-faciale (16,17). Elles représentent 45 à 74% des fractures de l’extrémité céphalique (2).
Nos résultats diffèrent à de ceux de SIOUAR Q (24). qui trouvent 9,61% des fractures nasaux. Ces traumatismes sont liés à un choc le plus souvent latéral quelque fois antéro-postérieur. La déformation la plus courante est la déviation nasale (24).
La plus rare est l’effondrement traumatique qui peut aboutir à une ensellure et qui s’accompagne d’un écrasement antéro-postérieur (2)
Dans la littérature, les agressions, la pratique de sports et le sport de combat constituent les premières causes de fractures du nez (8, 2), Dans un second temps viennent les accidents de la voie publique puis dans un troisième temps les fractures d’origine professionnelle.
Les lésions latéro-faciales :
Elles sont dominées par les fractures de l’arcade zygomatique (57,89%) et les fractures du plancher orbitaire (42,11%). Nos résultats sont conformes avec certaines études ou les auteurs ont trouvé une fréquence élevée des fractures zygomatiques au niveau de l’étage moyen de la face avec 22 à 65% (8, 21). Il en est de même pour Elina M. et collaborateurs qui ont trouvé une fréquence des atteintes zygomatiques voisines des nôtres 126/500 (25,2%) (7)
L’étiologie trouvée est le plus souvent un choc direct violent sur la pommette. Les AVP sont les plus incriminés (24)
L’arcade zygomatique n’est pas un os spécifique de la face, mais l’union du processus temporal de l’os zygomatique. Cette arcade forme un contre fort latéral de la face très exposé lors d’un choc latéral (8)
La fracture disjonction intéresse les trois pieds de l’os zygomatique : apophyse frontale, apophyse orbitaire et l’apophyse zygomatique.
C’est le type de fracture le plus fréquent des fractures de l’os zygomatique avec une fréquence qui varie de 53 à 80% (27) et qui pose un véritable problème thérapeutique.
Nos résultats diffèrent de ceux de Gasser (9) qui trouvent 22,3% des fractures du plancher de l’orbite.
Dans la littérature la fréquence reste faible (0,7 à 3,1%) dans l’ensemble des traumatismes de la face (2, 7)
Fractures de l’étage supérieur et moyen:
Nous avons trouvé 6 patients qui ont présenté une fracture occluso-faciale de Lefort . Trois (3) présentaient des fractures de Lefort de type I, deux (2) de type II et un seul (1) patient présentait une fracture de type III de Le fort. Ces résultats vont dans le même sens que ceux de Elina M. et collaborateurs qui avaient trouvé par ordre de fréquence décroissante les fractures de Le Fort de type I, suivi du type II et du type III dans leur série [7]
Nos résultats vont dans le même sens que ceux de Brasleiro (4) et Lebeau (13) qui ont trouvé que les fractures de Le fort I sont les plus fréquentes.
Ces fractures transversales basses surviennent avec choc antéro-postérieur violent sur la lèvre supérieure et l’arc alveolo-dentaire supérieur. Le déplacement est souvent modeste, mais le trouble de l’articulé avec une béance de l’incisive et la mobilité du plateau palato-dentaire par rapport aux molaires sont très évocateur (8).
De façon plus différée, ces fractures se compliquent fréquemment par des déformations inesthétiques nécessitant un recours à la chirurgie.
Les lésions extra faciales associées :
Dans notre étude, nous avons trouvés 26cas des lésions cérébrales associées dont 69,23% des contusions hémorragiques, oedèmato-hémorragiques et oedemateuses. Les lésions péri cérébrales étaient (30,77%).
Nos résultats s’expliqueraient par le mécanisme de l’accident par choc direct.
La face contracte des rapports anatomiques étroits avec le crane par l’intermédiaire de l’étage antérieur (3), un traumatisé de la face doit être considéré comme un traumatisé crânien potentiel (23).
Les décès par traumatisme cérébrale sont beaucoup plus fréquents s’ils s’associent à un traumatisme de l’étage moyen ou supérieur de la face : Plaisier (22). Pour d’autres auteurs comme Hohlneder (10) , la gravite de l’association entre une fracture de l’étage moyen de la face et un traumatisme crânien est liée à la présence d’une hémorragie intracérébrale ( 9,7%). Selon le même auteur la présence d’une fracture de l’étage moyen augmente le risque d’avoir une hémorragie intracérébrale de 2 à 4 fois.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS, MATERIELS, ET METHODE
I. Patients
I.1. Type, durée et Cadre de l’étude
I.2. Population d’étude
II. Matériel
III. Méthode
III.1. Protocole de la tomodensitométrie
III.1. Analyse statistique
III.2. Les paramètres étudiés
RESUTATS
I. Fractures faciales
I.1. Résultats globaux
I.2. Fracture de la mandibule
I.3. Fracture de l’étage supérieur et inférieur
I.4. Fractures latéro-faciales
I.5. Fractures centro-faciales
II. Fractures extra faciales
II.1. Lésions cérébrales
II.2. Fractures de la voute crânienne
DISCUSSION
I. Résultats globaux
II. Données scanographiques
II.1. Fractures de la mandibule
II.2. Les fractures médianes
II.3. Les lésions latéro-faciales
II.4. Fractures de l’étage supérieur et moyen
II.5. Les lésions extra faciales associées
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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