Protocole Antibioprophylaxie des fractures ouvertes

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Vascularisation

Les artères

-Les artères de la hanche contiennent 2 artères: L’artère iliaque médiale ou artère hypogastrique et l’artère iliaque latérale. Au niveau de la cuisse, l’artère fémorale naît de l’artère iliaque latérale [7]. Elle se divise en deux branches : L’artère fémorale profonde et l’artère fémorale superficielle. L’artère fémorale superficielle ne donne qu’une seule branche l’artère poplitée. L’artère tibiale antérieure et l’artère fibulo-tibiale naissent de l’artère poplitée et se divise en deux branches: L’artère fibulaire qui vascularise la fibula et l’artère tibiale postérieure. Elles donnent au niveau du pied l’artère dorsale ou pédieuse et les artères plantaires latérale et médiale.

Les veines

Elles sont réparties en deux réseaux: Superficiel veineux et veineux profond.

Innervation

Le membre inférieur est innervé par deux plexus : Le plexus lombaire et le plexus sacré [9].
Le plexus lombaire
Il est responsable de l’innervation des muscles antérieurs de la cuisse et la sensibilité de sa partie antérieure et antéro-interne de la jambe.
Le plexus sacré
Il Innerve tous les muscles de la fesse ainsi que la sensibilité de la peau des fesses et la région postérieure de la cuisse. Ses deux branches (nerf sciatique poplité médiale et latéral) assurent l’innervation des muscles et la sensibilité de la jambe et du pied.

RAPPELS SUR LES FIXATEURS EXTERNES

Historique des fixateurs externes

Les premiers fixateurs externes

La fixation externe est apparue à la fin du XIXe siècle, destinée aux fractures graves.
Malgaigne a effectué les premières tentatives de contention fracturaire grâce à un matériel externe s’implantant directement sur l’os [11].
Mais la première fixation moderne a été introduite par Lambotte en 1907 sous forme d’un appareil mono bloc à fiches, implanté sur un foyer réduit.
En 1934, Judet a mis en évidence deux notions fondamentales:
– L’importance de la fixation des fiches dans la deuxième corticale,
– la tension de la peau autour des fiches, qui est un facteur d’infection. En 1935, le fixateur de Laffaille comportant des plaques et des mâchoires a permis
une réduction externe.
En 1938, Hoffman proposa un fixateur externe réducteur qui permet d’opérer une réduction dirigée non sanglante puis de bloquer les fragments assurant ainsi l’ostéotaxis[12].
Ainsi, il existe deux familles de fixateurs:
– Les fixateurs mis en place uniquement sur fracture préalablement réduite dont le FESSA (Figure 4);
– et les fixateurs qui donnent la possibilité d’agir initialement ou secondairement sur la position respective des implants.

Evolution

Depuis, la rigidité des montages et la stabilité des foyers ont été améliorées (Figure 2) par:
– La compression du foyer;
– L’augmentation du nombre de fixation et du nombre de pièces, avec des montages en double ou triple cadre, voire en échafaudage circulaire autour du membre;
– L’augmentation du volume des pièces telles que les fiches, porte-fiches et barres d’union qui permet de rester monolatéral et de faciliter la mise en place de ces fixateurs externes (Figure3, 5). Ilizarov a enseigné la valeur du mouvement contrôlé dans le foyer de fracture. L’élasticité de son système circulaire permet une compression axiale limitée qui stimule l’ostéogenèse périostée sans nuire au cal cortical [13,14].
Entre fixation souple et rigide, la fixation dynamique dont l’OrthofixR qui est le prototype permet un temps de fixation stable et un temps pendant lequel le foyer est sollicité tout en maintenant sa stabilité. Elle stimule la formation du cal et semble accélérer la consolidation des fractures [15-17]. Classiquement, il existe les appareils à fiches (monoblocs ou articulés) et les appareils circulaires à broches.
Mais l’éclectisme actuel a conduit aux fixateurs hybrides conjuguant des fiches diaphysaires et broches épiphysaires. Jusqu’au début des années 1980, le fixateur externe est souvent considéré comme une ostéosynthèse d’exception. Depuis, grâce à une meilleure compréhension de la mécanique de la fixation externe, les matériels ont considérablement évolué. Cette évolution se fait dans un double sens: La stabilité et la maniabilité [18,19].

Indications des fixateurs externes

Si le concept de fixateur externe existe plus d’un siècle, son emploi pour les fractures de jambe a pendant longtemps été limité aux lésions complexes et ouvertes [22,23].
Il est certain que tant la complexité des différents types de fixateurs externes que la fréquence des défauts d’alignement osseux parfois rapportés ou l’incidence élevée de complications sur les broches (infection-fracture) ont limité leur emploi [24].
En traumatologie, la fixation externe permet l’accès aux tissus mous pour les soins locaux ou les gestes chirurgicaux. Elle peut être définitive, maintenue jusqu’à la consolidation osseuse ou temporaire. Le fixateur est alors remplacé ultérieurement par une autre méthode de fixation chirurgicale ou orthopédique après la cicatrisation.
Avec le développement d’une fixation monolatérale et l’amélioration du matériel et les techniques d’insertion des fiches, ses possibilités d’utilisation ont été élargies avec de bons résultats [25-28].
Les indications classiques comprennent les fractures ouvertes:
– Avec dégâts importants cutanés et des parties molles,
– ou devant une partie souillée,
– avec fracas épiphysaires et articulaires,
Lors de lésions de guerres (plaies par balles) où le fixateur est rapide à mettre, facilite le transport et permet les gestes de reconstruction ultérieurs.
L’utilisation est raisonnable dans:
– Les fractures du bassin,
– Les fractures fermées multifragmentaires
– Et les fractures chez les polytraumatisés.
D’une manière générale, les indications sont relatives et constituent une affaire d’école.
En effet, les FE peuvent être utilisés:
– Pour les fractures simples et fermées,
– Pour l’immobilisation provisoire de fractures ouvertes,
– Ou lors d’une association du fixateur externe à une fixation interne à minima.

Conception de la fixation externe

Type de montage

La fixation doit être:
Rigide en double cadre avec adjonction d’une cinquième barre antérieure avec ou sans compression.
Elle est particulièrement indiquée dans les fractures complexes avec perte de substance cutanéo-musculaire importante, pseudarthroses suppurées, fractures ouvertes instables. Dans les fractures simples stables, elle constitue un traitement définitif grâce à la compression.
La rigidité maximale est assurée par la compression inter fragmentaire dans les fractures stables introduite par Judet en1956 et la fixation en cadre d’Adrey et Vidal en 1970.
Elastique: C’est le cas des fixateurs à demi-fiches, avec demi cadre, à simple ou double étage. Dynamique: Entre fixation souple et rigide, elle permet un temps de fixation stable et un temps pendant lequel le foyer est sollicité tout en maintenant sa stabilité. C’est un mode de stimulation de formation du cal qui accélère la consolidation des fractures. Tous les fixateurs modernes essayent de réaliser cette dynamisation [29-31].

Durée de fixation

Elle peut être:
-Définitive selon Vidal c’est-à-dire jusqu’à l a consolidation totale, avec ou sans greffe associée.
-Transitoire, jusqu’à résolution des problèmes cutanés et prévention des phénomènes infectieux.
Selon Muller, la rigidité apportée par le fixateur externe est insuffisante et la fixation interne doit être effectuée à la sixième semaine.
Selon Freemann, la recherche de cal osseux externe est primordiale et donc la fixation secondaire doit être moins rigide.

Principe de la mise en place

Des principes de fixation diaphysaire unilatérale ont été déduits de données biomécaniques [21,32] (Figure5):
– Implantation sur le foyer au moins aligné, voire réduit;
– Pose des fiches après incision longitudinale large avec une direction perpendiculaire à l’axe diaphysaire;
– Ancrage dans la deuxième corticale; Le nombre de fiches doit être suffisant: deux ou trois;
– Choisir des Fiches le plus gros diamètre possible, adaptées à l’os, et le porte-fiche la plus large possible;
– Disposition des fiches par rapport au foyer: une proche, une éloignée, une à mi-distance;
– Respecter la distance corps du fixateur–os la plus courte possible (Figure6); Union la plus directe possible entre fiche et porte-fiche;
– Choisir le moyen d’union entre les portes-fiches les plus proches de l’axe mécanique;
– Utiliser les porte-fiches les plus étendues pour assurer une couverture la plus grande possible des segments diaphysaires.
Le respect de ces principes permet d’optimiser le montage et de diminuer au maximum la mobilité focale.
Au total, l’appareil doit être:
Stable, permettant d’obtenir la rigidité du foyer si nécessaire; Maniable, autorisant l’ostéotaxis; Evolutif, permettant de passer du statique au dynamique; Compatible avec les gestes associés de couverture par lambeaux ou d’apport osseux.

Complications

Complications pré-opératoires

La mise en place des fiches étant faite en percutanée, les éléments sous-jacents, notamment vaisseaux et nerfs, ne sont pas visibles et donc susceptibles d’être lésés par embrochage direct ou enroulement [33].
Une survenue d’hyperpression cutanée est aussi possible.
Par ailleurs, une zone d’hyperpression cutanée, susceptible de donner une nécrose cutanée peut se rencontrer si la traversée osseuse est décalée par rapport à la traversée cutanée.

Complications évolutives

Infections
D’autre complications évolutives sont possibles, dominées par les infections locales sur fiches évoluant en trois stades: rougeur, écoulement, lyse osseuse.
Par ailleurs, certaines fiches proches de l’articulation sont susceptibles d’entrainer une arthrite septique.
Ainsi sont à proscrire les fiches qui traversent la synoviale et qui mettent en communication la cavité articulaire avec l’extérieur.
Mais même si les fiches respectent le cul-de-sac synovial, elles peuvent par contiguïté provoquer une infection articulaire.
De même, une fiche au contact du tendon rotulien représente un risque majeur d’infection très difficile à traiter.
Raideur articulaire
En outre, le fixateur externe cloue les éléments mous à l’os. De ce fait, il gêne les mobilisations articulaires et est susceptible d’entrainer des raideurs articulaires.
Cette complication doit être prévenue par une rééducation intensive dès la mise en place du fixateur, sous couvert d’antalgiques.
Pseudarthrose
Enfin, la fixation externe est susceptible de se compliquer de pseudarthrose.
En effet, les fixateurs ont la fâcheuse réputation de ne pas favoriser la consolidation.
Dans certains cas, ils sont trop rigides et pérennisent un écart interfragmentaire. Dans d’autres cas contraires, ils sont trop souples et laissent persister une mobilité focale.

RAPPELS SUR LES FRACTURES OUVERTES

Définition

Une fracture ouverte se définit par l’existence d’une communication entre l’extérieur et le foyer fracturaire [34]. C’est une affection grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital par l’exsanguination ou les complications septicémiques du membre par les séquelles fonctionnelles importantes et le risque d’amputation à plus ou moins long terme.

Mécanismes

Choc direct

Sur les fractures transversales, c’est l’écrasement. On redoute alors une extension de la lésion par nécrose secondaire [34].

Ouverture de dedans en dehors

Elle concerne les fractures obliques et spiroïdes [35]. C’est l’os qui vient déchirer la peau. Il y a peu de souillure osseuse. C’est une lésion de bon pronostic.

Traumatisme tangentiel

Il y a décollement sus-aponévrotique de type dégantage circulaire. La lésion peut s’étendre secondairement de manière importante.

Arme à feu

La lésion est propre mais correspond à une brûlure dont les limites sont initialement difficiles à déterminer.

Ouverture cutanée en milieu septique

La souillure est grave d’emblée avec un inoculum bactérien important.

Energie du traumatisme

L’importance de l’énergie est évaluée par la classification de BYRD [36]:
Classe I : Le traumatisme est de faible énergie. La peau est le seul élément lésé des parties molles.
Classe II: Le traumatisme est de moyenne énergie. La lésion cutanée est inférieure à 2 cm et les muscles sont intacts.
Classe III: Le traumatisme est de haute énergie avec existence d’une comminution osseuse avec attrition musculaire.
Classe IV: Le traumatisme est de très haute énergie. Il y a une dévitalisation de l’os, de la peau et des muscles nécessitant une réparation en urgence

Anatomie pathologique

Elle décrit les lésions cutanées, osseuses, musculaires et vasculaires [37,38].

Les lésions cutanées

Cauchoix et Duparc ont individualisé trois types d’ouverture cutanée [38]. La figure 7 montre cette classification.
Type I:
Il s’agit de plaies sans décollement ni contusion qui peuvent être suturées sans tension (ouverture punctiforme).Vues précocement, leur pronostic est comparable à celui des fractures fermées.
Type II
Il existe un risque de nécrose cutanée secondaire après suture.
La suture peut se faire sous tension mais les lambeaux et les décollements sont à vitalité incertaine.
Type III:
Il existe une perte de substance cutanée, avant ou après parage. La suture cutanée est impossible.
Cette classification de Cauchoix et Duparc était modifiée par Huten[38].
III A : Lésion de type III limitée en surface dont la fermeture peut être assurée par des tissus sains périphériques.
III B : Lésion de type III avec perte de substance importante, dont la cicatrisation est impossible, et doit faire appel à de la chirurgie plastique.
Cette classification est simple mais ne tient pas compte des lésions vasculaires, osseuses et des parties molles.

Les lésions musculaires

Les lésions musculaires sont difficiles à évaluer, le bilan musculaire et aponévrotique sera fait en per opératoire.
La destruction des masses musculaires est responsable d’exposition du foyer de fracture et d’ischémie osseuse compromettant la consolidation des foyers [39].
Les lésions sont très variables. Il peut s’agir:
– D’attrition musculaire localisée,
– De broiement musculaire avec dilacération,
– De lésions musculaires à aponévrose ouverte ou
– De lésions musculaires à aponévrose fermée pouvant être responsables d’un hématome compressif ou d’un œdème entraînant un syndrome de loge. La règle est ainsi d’ouvrir largement toutes les aponévroses.

Les lésions vasculo-nerveuses

Pour les lésions artérielles, on distingue les ischémies transitoires des ischémies persistantes.
L’ischémie brutale est plus grave chez le sujet jeune qui présente souvent un réseau collatéral de suppléance peu développé.
Pour les lésions nerveuses, deux classifications peuvent être énumérées [40]:
La classification de SEDDON et,
La classification de SUNDERLAND.

Les lésions osseuses

Tous les types de fractures peuvent se voir:
– Transversale, oblique, spiroïde, fracture bifocale,
– Communitive, avec ou sans perte de substance osseuse,
– Dépériostage,
– Fracture sous périostée chez l’enfant inférieur à 15ans,
– Fracture déplacée ou non déplacée.
La classification de Gustilo est la plus complète [41]:
-Type I:
Il s’agit d’une plaie d’une longueur inférieure à 1 cm, sans grosse contamination, habituellement de ″dedans en dehors″ avec faibles dégâts des tissus mous et aucun signe en faveur d’un écrasement, la fracture est relativement simple sans grande comminution.
-Type II:
Il s’agit d’une plaie d’une longueur supérieure à 1 cm mais pas de dégâts importants des tissus mous, avec blessure écrasante faible à modérée, de comminution et de contaminations moyennes.
-Type III:
Il s’agit d’importants dégâts des tissus mous avec forte contamination et fracture comminutive instable. Il existe trois sous types:
IIIA: il s’agit d’une attrition des parties molles (un recouvrement adéquat des tissus mous est possible).
IIIB: il s’agit d’une perte de substance étendue avec dépériostage (avec os exposé à nu et sévère comminution, un lambeau local ou libre est nécessaire pour recouvrir). IIIC: il s’agit d’une lésion vasculaire avec ischémie (n’importe quelle fracture incluant une blessure artérielle avec ischémie nécessitant une réparation).
Cette classification intègre des lésions osseuses, périostées, musculaires et vasculaires. Elle est de ce fait largement utilisée par tous.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I-RAPPELS
I.1.RAPPELS ANATOMIQUES DES MEMBRES INFERIEURS
I.2.RAPPELS SUR LES FIXATEURS EXTERNES
I.2.1.Historique des fixateurs externes
I.2.2. Indications des fixateurs externes.
I.2.3. Conception de la fixation externe
I.2.4. Principes de la mise en place
I.2.5. Complications
I.3. RAPPELS SUR LES FRACTURES OUVERTES
I.3.1 Définition
I.3.2. Mécanismes
I.3.3 Anatomie pathologique
I.3.4.Traitement
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
II.METHODES ET RESULTATS
II.1.MATERIEL ET METHODES
II.1.1 Cadre de l’étude
II.1.2. Type d’étude
II.1.3. Période d’étude
II.1.4. Durée d’étude
II.1.5. Population d’étude
II.1.6. Critères d’inclusion
II.1.7. Critères d’exclusion
II.1.8. Mode de collecte des données:
II.1.9. Variables étudiés
II.1.10. Analyse statistique
II.1.11. Limites
II.1.12. Considération éthique
II.1.13.Protocole Antibioprophylaxie des fractures ouvertes
II.1.14.Critères d’évaluation des réductions
II.1.15.Critères d’appréciation des résultats:
II.1.16. Consolidation des fractures
II.1.17. Mobilité active de l’articulation de la cheville et du genou
II.1.18. Evaluation fonctionnelle
II.1.19. Le coût du traitement:
II.1.20. Définitions:
II.2. RESULTATS
II.2.1. Données démographiques.
II.2.2. Données cliniques et iconographiques
TROISIEME PARTIE:DISCUSSION
III.DISCUSSION
III.1. Données sociodémographiques
III.1.1.Age
III.1.2.Genre
III.2. Données cliniques
III.2.1.Circonstance de l’accident
III.2.2. Siège de la fracture
III.2.3. Classification de Gustilo
III.2.4. Traitements médicaux
III.2.5. Choix des fixateurs externes
III.2.6. Complications post opératoires et évaluation fonctionnelle
III.2.7. Germes responsables des infections profondes et les antibiotiques les plus sensibles
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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