Soutenance mémoire
Bilan radiologique
L’examen radiologique est indispensable pour mener à bien un traitement implantaire.
Un bilan radiographique complet permet d’évaluer la qualité et la quantité d’os des sites à implanter. Il permet également de voir l’existence d’obstacles anatomiques tels que le sinus, la fosse nasale et le canal alvéolaire inferieur et le trou mentonnier.
Ce bilan est constitué de la radiographie panoramique, de la radiographie rétroalvéolaire, de la radiovisiographie, et du dentascan.
La radiographie panoramique
La totalité du système dento-maxillaire est obtenu sur un seul film.
Elle met en évidence les différentes pathologies dentaires existantes, l’état des dents résiduelles, les rapports entre les sites édentés et les obstacles anatomiques et l’allure de la résorption osseuse. Elle a des limites car elle ne permet pas une juste appréciation du volume osseux ni de la qualité osseuse. Des erreurs dans la formation de l’image dues à la distorsion du système ou à une erreur de positionnement du patient sont à noter. La localisation topographique exacte est également une insuffisance de cette technique.
La radiographie rétroalvéolaire
La qualité de l’image est meilleure et plus précise donnant une image bien fine. Avec cette méthode d’exploration cela permet d’éviter au maximum les superpositions et les déformations. Elle a une importance durant la phase de sélection du patient pour l’examen du site implantaire et en phase post opératoire pour les contrôles. La représentation bidimensionnelle du site implantaire ne permettant pas d’apprécier l’épaisseur vestibulo -lingualeconstitue une des limites de cette technique.
La radiovisiographie
Il s’agit d’un système de radiographie numérique composé d’un c apteur intra-buccal relié à une unité de production et de traitements d’images. L’image est visible sur un moniteur de télévision. La sensibilité du capteur est supérieure à celle des films classiques, ce qui permet de réduire l’irradiation et d’obtenir une image en temps réel. Elle permet également un stockage de l’image numérisée en mémoire sur ordinateur permettant une comparaison des hauteurs d’os péri-implantaire sur l’écran d’ordinateur à différentes périodes post opératoires.
Elle ne permet pas d’évaluer l’épaisseur d’os et nécessite un équipement à coût élevé.
Le Dentascan
Il s’agit d’un logiciel de reconstruction en deux dimensions (2D) permettant une reconstruction par calcul informatique à partir d’un empilement de coupes axiales inférieures ou égales à 1mm. Ce logiciel permet de réaliser des coupes axiales et frontales des arcades dentaires à l’échelle 1. La phase d’acquisition des images est très courte (une coupe toutes les 2 secondes) d’où un minimum d’irradiation.
Cette technique permet une étude anatomique exacte de la zone édentée, de la qualité ainsi que de la quantité d’os disponible.
D’autres logiciels tel que Simplant, Denta PC, Scanlam sont également disponibles pour évaluer le site implantaire.
Projet prothétique
Cette étape est très importante. C’est le moment où les informations recueillies lors de l’examen clinique et des différents examens complémentaires sont confrontées au cahier des charges des solutions prothétiques implantaires.
Ce projet s’appui sur les modèles d’études montés sur articulateur permettant une analyse de l’occlusion, du rapport inter-arcade, de l’espace prothétiquedisponible et des pathologies occlusales. Ainsi le traitement implantaire est validé ou proscrit et l’on a recours alors au traitement conventionnel.
Ensuite une cire de diagnostic est réalisée, il s’agit d’un montage en cire de la future prothèse permettant de déterminer la position idéale des implants et prévisualiser le résultat esthétique et phonétique [9].
La cire de diagnostic permet de confectionner le guide radiologique. Il est fait en résine acrylique ou en plaque thermoformable transparente par auto-moulage du projet prothétiqueissu de la cire de diagnostic. Les faces occlusales sont percées au niveau des points d’émergence des futurs implants. Ces différents puits sont comblés avec un matériau radio-opaque : gutta percha.
Le guide radiologique est porté par le patient durant les différents examens radiologiques permettant la visualisation des émergences souhaitées des implants ainsi que les axes prothétiques.
Il permet de mettre en adéquation les phases chirurgicales et prothétiques et aussi d’assurer l’esthétique par un positionnement optimal de l’émergence implantaire dans les 3 plans.
Protocole
Anesthésie
A la mandibule l’anesthésie locale est recommandée car elle permet contrairement à la tronculaire une certaine marge de sécurité en cas d’approche du tronc nerveux important.
Au maxillaire une injection para-apicale sur toute la longueur de la zone à implanter plus 1cm de part et d’autre est suffisante. Elle doit être la plus apicale possible, sous la ligne muco-gingivale. Dans le cas où les implants ont une situation tubérositaire une anesthésie rétrotubérositaire est importante.
Cette anesthésie se fera en vestibulaire et en palatin (anesthésie au trou palatin postérieur et antérieur).
Incision – Décollement
Deux types d’incision existent : une incision décalée ou une incision sur la crête osseuse.
– l’incision décalée: elle se fait au niveau de la ligne muco-gingivale. La première incision est d’épaisseur totale ; elle se fait à 1cm de part et d’autre de la zone à implanter afin d’assurer une bonne visibilité. Ensuite deux incisions de décharge obliques permettent d’assurer une bonne vascularisation.
Cette technique a pour avantage de permettre le recouvrement de la zone implantée par un lambeau intact assurant une bonne étanchéité parfaite du site receveur.
– l’incision sur la crête osseuse : l’incision principale se fait sur la crête osseuse suivie de deux incisions de décharge obliques.
Protocole en un temps chirurgical
Cette technique a été mise au point par SCHROEDER [in ANTOUN][1].
Elle est encore appelée technique non-enfouie.
L’enfouissement total de l’implant pendant la phase de cicatrisation osseuse n’est pas une condition indispensable à l’obtention de l’ostéointégration comme le préconisait BRANEMARK dans sa technique enfouie [in ANTOUN][1].
Dans le système enfoui l’implant est exposé au milieu buccal dès sa mise en place.
Le matériel et la technique d’anesthésie sont les mêmes que dans la technique en deux temps. Le protocole de pose de l’implant est aussi identique à la technique enfouie, seulement la vis de cicatrisation est connectée à l’implant dès sa pose.
Le non enfouissement va permettre surtout d’éviter le deuxième temps chirurgical et de gagner du temps sur la cicatrisation osseuse. Il représente aussi un avantage psychologique pour un certain nombre de patients, notamment lespersonnes âgées ou les patients anxieux.
De plus, ce concept facilite la tâche au praticien qui n’aura pas à réaliser une deuxième intervention, certes moins lourde que la première mais fastidieuse parfois.
Aussi ce système permet d’éviter la résorption osseuse marginale (cervicale) péri-implantaire de l’ordre de 0.2mm par an, qui rest e inévitable avec le système à deux temps chirurgicaux.
Le système présente un intérêt économique également, rendant le coût global du traitement implantaire réduit.
Cependant certaines contraintes liées à l’application de cette technique sont à noter notamment chez le sujet fumeur, chez les patients avec une hygiène buccale insuffisante, dans les cas de pose d’implant en zones esthétiques ou dans les cas de greffe osseuse.
Aussi cette chirurgie est contre indiquée en cas d’application des techniques de régénérations osseuses guidées, d’une instabilité primaire de l’implant insuffisante et en l’absence de fibromuqueuse.
Phase prothétique
Cette étape qui suit la mise en place de l’implant comporte plusieurs phases:
Une phase initiale au cours de laquelle le patient ne portera aucune prothèse pendant les dix jours qui suivent la mise en place chirurgicale des implants.
Ensuite une phase d’attente qui dure selon le maxillaire et la qualité de l’os quatre à six mois durant laquelle une prothèse transitoire est posée en fonction du cas clinique.
Cette prothèse est réalisée en respectant le protocole classique de conception d’une prothèse. Le choix du type de prothèse dépend de la décision du projet prothétique.
L’intrados de cette prothèse est déchargé sur une profondeur de 2 à 3mm dans les premiers mois et ensuite elle est garnie d’une résine souple qui est renouvelée tous les mois. Ainsi les pressions en regard des implants sont réduites. Cette phase d’attente est utilisée pour faciliter la phase finale prothétique [16].
Cette prothèse transitoire va optimiser le résultat esthétique en guidant et en améliorant la forme des tissus mous avant la réalisation de la prothèse définitive en rectifiant le profil d’émergence et la situation du point de contact pour l’obtention des papilles selon les règles de TARNOW [8].
Dans la technique en deux temps chirurgicaux lors de la seconde phase chirurgicale où les piliers trans-gingivaux sont mis en place il faut attendre également une période de cicatrisation des tissus mous de deux à trois semaines avant la phase finale de la réalisation prothétique. Durant cette période la prothèse transitoire est portée [16, 24, 42].
Pendant cette phase prothétique des phénomènes sont susceptibles de provoquer une lyse osseuse et une récession des tissus mous. Parmi ces phénomènes on peut citer les contraintes liées à la fonction occlusale, l’infiltration bactérienne le long du pilier et les manipulations des composants prothétiques. Selon une étude de ABRAHAMSSON le vissage et le dévissage de la vis de cicatrisation de façon répétitive est responsable d’une récession tissulaire: il est donc préférable de dévisser le moins possible les composants transmuqueux [8].
L’état de surface de l’implant
Une surface rugueuse donne une meilleure adhérence à l’os qu’une surface lisse. La surface rugueuse augmente la surface de contact os\implant et ainsi elle améliore la qualité de l’ancrage.
Lors de la mise en place de l’implant il est important que ce soit le sang du patient qui recouvre en premier la surface de l’implant induisant une cicatrisation rapide et une bonne ostéointégration.
L’état de surface doit être traité de façon à éliminer tout polluant.
Il faut éviter toute contamination de l’implant, car si la couche d’oxyde de l’implant est contaminée l’adhésion cellulaire est compromise. Il faut donc une fabrication et un conditionnement très strict de même qu’une manipulation rigoureuse de l’implant.
L’état initial du site osseux
Le site osseux doit être sain et indemne de toute agression. L’état du site analysé à partir d’élément radiologique dépend de l’anatomie locale en particulier du type d’os et de sa cicatrisation.
Deux types d’os sont utilisables en implantologie : l’os compact et l’os trabéculaire. A partir de ces types est élaborée la classification de ZARB et LEKHOLM :
– l’os compact : il est principalement constitué d’ostéomes ou système de havers fait de lamelles osseuses cylindriques disposées concentriquement autour du canal de havers. Ce dernier est constitué de vaisseaux sanguins qui sont reliés entre eux. Le canal médullaire et la surface de l’os sont reliés par des canaux transversaux ou obliques. Cette disposition confère à l’os compact un maximum de résistance.
– l’osspongieux : il est formé par un lacis tridimensionnel de trabécules de tissus osseux, ramifiés et anastomosés, délimitant un labyrinthe d’espaces inter communicants occupés par de la moelle osseuse et des vaisseaux.
– l’os papyracé: il contient beaucoup de fibres conjonctives en continuité avec celles du périoste ; c’est un os incapable de supporter des contraintes importantes.
La technique chirurgicale
L’intervention doit se dérouler dans les conditions d’asepsie rigoureuse pour éviter toute contamination.
Cliniquement si l’échauffement est supérieur à 47°C pendant une minute on considère que la cicatrisation peut être compromise. Pour éviter cet échauffement l’utilisation de forêts neufs et stériles de diamètre croissant, à vitesse lente et une très bonne irrigation est préconisée.
Il faut réaliser également une chirurgie atraumatique par un forage méthodique, le moins traumatisant possible afin de permettre une libération de facteur de croissance, une restructuration et reformation de l’os.
Une intimité entre les parois du site receveur et les parois de l’implant est indispensable pour obtenir la stabilité primaire.
La condition de mise en charge
La mise en charge est soit différée ou immédiate. Dans la méthode différée un délai de 4 à 6 mois est imposé avant la connexion de l’implant à uneprothèse, par contre dans la méthode immédiate la prothèse est connectée à l’implant immédiatement. Dans tous les cas il faut seulement éviter la surpression qui traumatise l’implant.
L’absence de pression durant la période initiale de la cicatrisation permet le contact direct os-implant et ne peut être valablement obtenue que si l’implant est mis en nourrice. En effet lorsque l’implant émerge de la gencive il peut être soumis à de nombreuses pressions liées à l’action de la langue, des joues, au bol alimentaire pendant sa réduction ou simplement à la présence de l’intrados d’une prothèse transitoire même évidée au point d’émergence de l’implant.
Les critères de succès de l’ostéointégration
Le succès de l’ostéointégration est caractérisé par:
– une absence de mobilité de l’implant: un test classique est réalisé manuellement ou à l’aide du Periotest. Il permet d’évaluer de façon objective la mobilité de l’implant et d’apprécier l’état du contact os-implant,
– une absence d’image radio claire péri implantaire: il doit exister des images de condensation osseuse autour de l’implant supportant une charge,
– un son clair à la percussion axiale sur l’implant: elle se fait à l’aide du manche métallique d’un instrument. Une mauvaise ostéointégration se traduit par un son mat,
– une absence de symptômes douloureux ou infectieux : un implant ne peut en aucun cas être considéré comme satisfaisant si sa présence cause un inconfort pour le patient,
– une perte osseuse marginale autour de l’implant minime ou absente: la perte osseuse annuelle cervicale péri-implantaire mesurée en cas de succès est de 0,1mm en moyenne, donc une perte de 0,2mm est acceptable. Elle n’existe pas avec le système non enfoui.
L’ostéointégration est la clé du succès du traitement implanto-porté. Tout échec de cette ostéointégration entraine immédiatement une perte de l’implant et donc un échec total de la thérapeutique implantaire.
L’intégration de l’implant au niveau des tissus mous
Elle se fait en parallèle avec l’intégration osseuse. Elle intéresse aussi bien le tissu épithélial que le tissu conjonctif.
La muqueuse gingivale possède les qualités nécessaires pour former une jonction avec n’importe quelle structure qui la traverse, que ce soit une dent ou un implant. En effet les cellules épithéliales sont programmées pour proliférer, migrer, couvrir n’importe quelle brèche créée dans l’épithélium. La régénération épithéliale recouvre donc la tête de l’implant lorsque celui -ci est enfoui et lorsqu’il n’est pas enfoui il s’insert au niveau du collet.
La qualité de la régénération et notamment celle de l’attache épithéliale à la surface de l’implant est essentielle à la réussite du traitement implantaire ; elle est obtenue par une multiplication puis un glissement des cellules malpighiennes venant se fixer à la surface de l’implant par des hémi-desmosomes.
Le tissu épithélial est supporté par un tissu conjonctif.
Le tissu conjonctif est constitué de cellules étoilées séparées par des faisceaux de collagène fabriqués par les fibroblastes. Ces faisceaux de collagènes sont perpendiculaires à la surface de l’implant de type poreux et parallèles à la surface pour l’implant lisse.
L’examen radiologique est insuffisant pour apprécier la liaison implant-tissu épithélial et implant-tissu conjonctif.
Prothèse temporaire
Il s’agit d’une nouvelle, ou ancienne prothèse modifiée, portée pendant la période d’ostéointégration des fixtures, de connexion du pilier ou d’élaboration de la prothèse définitive.
Son rôle réside principalement dans la compensation d’une édentation en réhabilitant le système manducateur sans se servir du système implantaire. Ce type de prothèse, n’utilise pas les implants en temps que pilier permettant la stabilisation prothétique durant les phases de cicatrisation osseuse. Elle ne reflète pas forcement le dessin de la future prothèse définitive implanto-portée.
Prothèse transitoire
Selon le dictionnaire de l’Académie Française, le terme transitoire est défini comme « l’action de retarder, de différer dans l’attente d’une occasion favorable, d’un temps plus propice ».
La prothèse transitoire est conçue pour être portée pendant plusieurs mois. Elle constitue une étape de réflexion et d’essai durant laquelle les solutions sont proposées, testées, modifiées puis réévaluées, jusqu’à recueillir l’adhésion du praticien, du patient et du prothésiste dentaire. Elle s’affirme ainsi, comme un véritable test clinique dans les domaines occluso-fonctionnels, esthétiques et prophylactiques. Elle participe au retour à la santé bucco-dentaire en facilitant la mise en œuvre des traitements pré-prothétiques et prothétiques.
La conception de ce type de prothèse se rapproche de celle de la prothèse définitive. Elle permet donc, d’apporter les derniers changements à la future prothèse définitive en validant :
– forme et couleur des dents,
– occlusion,
– position des dents,
– contrôle de la maintenance d’hygiène et modification pour faciliter l’accès au nettoyage,
– maintien de l’ostéointégration: rôle dans la formation et la réorganisation de l’os mature favorisées par une sollicitation fonctionnelle plus progressive du tissu de soutien,
– contrôle de la phonétique : au niveau de l’espace existant entre la prothèse et la muqueuse,
– rôle éventuel dans l’attente de remplacement d’une fixture en cas d’échec.
Contrairement à la prothèse temporaire qui sera amovible ou fixée dento-portée la prothèse transitoire sera implanto-portée. Cette prothèse transitoire s’inscrit donc dans le schéma de la prothèse définitive.
Quel qu’en soit le type, toutes ces réalisations ont pour vocation d’être remplacées par une prothèse définitive et donc sont considérées comme des prothèses de temporisation.
Au niveau des tissus mous
Le profil d’émergence gingival péri-implantaire est un élément très important surtout dans les secteurs antérieurs où l’esthétique est en jeu, il reproduit le contour cervical anatomique de la dent naturelle.
L’alignement des collets, le profil d’émergence, les papilles et la hauteur de la gencive marginale doivent concorder avec celles des dents voisines pour un meilleur rendement esthétique. Pour cela la prothèse transitoire va jouer un rôle important dans le guidage des tissus mous en leur faisant évoluer d’une forme arrondie à un profil d’émergence dentaire (fig.5).
Dans le cadre d’une extraction-implantation immédiate, la prothèse transitoire va préserver et guider la cicatrisation tissulaire et maintenir les papilles. KINSEL [in BOUVET-GERBETTAZ][7], a décrit une technique utilisant une prothèse transitoire connectée avec des éléments ovoïdes plongeants à 3mm dans l’alvéole(dans les secteurs postérieurs). La cicatrisation se déroule en préservant l’esthétique et l’architecture des tissus mous. La prothèse transitoire dans ce cas a les mêmes contours que la dent naturelle et elle est contrôlée et ajustée tout au long de la cicatrisation.
Après l’aménagement des tissus mous par une chirurgie muco-gingivale préalable avant l’implantation, la prothèse transitoire va servir à protéger les sites greffés et à assurer la cicatrisation des tissus mous.
La période de la deuxième phase chirurgicale selon la technique enfouie de BRANEMARK a pour but de mettre en place la vis de cicatrisation qui va guider l’aménagement des tissus mous péri-implantaire.
La prothèse transitoire joue le même rôle qu’une vis de cicatrisation. Selon une étude de JEMT [in CLAVEL][13], l’utilisation d’une prothèse transitoire suite à la seconde phase de la chirurgie restaure plus rapidement les contours des tissus mous qu’une vis de cicatrisation. Selon TARNOW et ESCOW [in CLAVEL][13], cette dernière est incapable de reproduire un profil d’émergence normal c’est-à-dire le contour muqueux péri-implantaire obtenu ne correspond pas au contour cervical anatomique de la dent naturelle (fig.6).
La prothèse transitoire permet la cicatrisation des papilles inter- dentaires qui jouent un rôle esthétique et fonctionnelle dans la déflection des aliments, la protection des zones proximales.
Les tissus de soutien d’un implant dentaire doivent former une herméticité protectrice tissulaire de l’implant lors de son émergence dans la cavité buccale.
L’absence de protection de la gencive péri-implantaire entraine à moyen terme une inflammation et une récession parodontale qui sont suivies de la mise à nu de l’implant et voire sa perte.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- PROTOCOLE DE LA THERAPEUTIQUE IMPLANTAIRE
I-1- Phase pré-implantaire
I-1-1- Sélection du patient.
I-1-2- Examen clinique local
I-1-2-1- Examen exo buccal
I-1-2-2- Examen endo buccal
I-1-3- Examens paracliniques
I-1-3-1- Bilan biologique
I-1-3-2- Bilan radiologique
I-1-3-3- Projet prothétique
I-2- Phase chirurgicale
I-2-1- Préparation à la chirurgie
I-2-1-1- L’asepsie
I-2-1-2- Préparation du patient
I-2-1-3- Préparation du praticien
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-2-2- Protocole en deux temps chirurgicaux
I-2-2-1- Premier temps chirurgical
I-2-2-1-1- Instrumentation
I-2-2-1-2- Protocole
I-2-2-2- Deuxième temps chirurgical
I-2-3- Protocole en un temps chirurgical
I-3- Phase prothétique
II- INTEGRATION TISSULAIRE EN IMPLANTOLOGIE
II-1- Définition
II-2- Les facteurs locaux influençant l’ostéointégration
II-2-1- Le matériau et sa biocompatibilité
II-2-2- La forme de l’implant
II-2-3- L’état de surface de l’implant
II-2-4- L’état initial du site osseux
II-2-5- La technique chirurgicale
II-2-6- La condition de mise en charge
II-3- Les critères de succès de l’ostéointégration
II-4- L’intégration de l’implant au niveau des tissus mous
III- TYPES D’EDENTEMENT
I- TERMINOLOGIE
I-1- Prothèse provisoire
I-2- Prothèse d’attente
I-3- Prothèse temporaire
I-4- Prothèse transitoire
II- ROLES DES PROTHESES TRANSITOIRES
II-1- Rôle esthétique
II-2- Rôle Psychologique
II-3- Rôle biologique protecteur
II-4- Rôle phonétique
II-5- Rôle fonctionnel
II-6- Rôle dans la thérapeutique orthodontique
II-7- Rôle dans la gestion des tissus péri-implantaires
II-7-1- Au niveau des tissus durs
II-7-2- Au niveau des tissus mous
III- DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES TRANSITOIRES
III-1- Prothèse transitoire pour édentement complet
DEUXIEME PARTIE : LES PROTHESES TRANSITOIRES
III-1-1- Prothèse amovible complète supra-implantaire
III-1-2-Prothèse fixée transitoire
III-1-2-1-Prothèse fixée globale implanto-portée
III-1-2-2-Prothèse transitoire fixée dento-portée
III-2- Prothèses transitoires pour édentement partiel
III-2-1- Prothèses partielles amovibles transitoires
III-2-2-Prothèse transitoire fixée
III-2-2-1-Prothèse fixée transitoire avec conservation stratégique de plusieurs dents distales à extraire
III-2-2-2-Bridge cantilever transitoire
III-2-2-3-Bridge collé transitoire
III-2-2-4-Prothèse fixée transitoire conventionnelle
III-3- Prothèses transitoires pour édentement unitaire
III-3-1- Prothèse transitoire amovible unitaire
III-3-2- Prothèse transitoire fixée
III-3-2-1- Prothèse transitoire fixée conventionnelle
III-3-2-2-Attelle ou bridge collé transitoire
III-3-2-3-Temporisation orthodontique
IV-AUTRES TYPES DE PROTHESES TRANSITOIRES.
IV-1- Cas de la mise en charge immédiate
IV-2- Cas des implants transitoires
I- RAPPORT DE CAS
I-1- CAS CLINIQUE n°1
I-2- CAS CLINIQUE n°2
II-COMMENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
