PROTHESE DE POLYESTER (MERSUTURE*) EN POSITION RETROMUSCULAIRE ET PRE-FASCIALE

Epidémiologie descriptive

           L’éventration est une complication fréquente de la chirurgie abdominale [33, 41, 43, 901 par laparotomie survenant chez 2 à 20% des opérés de l’abdomen Le taux de récidive dépasse 33% après une première réparation, et 44% après une seconde réparation 1671. L’éventration est le plus fréquemment médiane (77% des cas) où elle siège en région épigastrique et ombilicale dans 51,4% des cas et en sous-ombilicale dans presque un tiers des cas 1331 . Moins fréquemment, l’éventration est de siège latéral (17% des cas) avec 6,2% d’éventrations souscostales, 7,6% en région inguinale [331 . Le délai d’apparition des éventrations est inférieur à 1 an dans 60% des cas [191 . La tranche d’âge la plus touchée est comprise entre 28 et 72 ans [191. Dans 2 cas sur 3, une femme est intéressée 154’601. Les patients cumulent en moyenne 1 ou 2 facteurs de risque : la multiparité 66%, l’obésité présente dans 40% des éventrations et 60% des éventrations [12, 19, 1051. récidivées, et la broncho-pneumopathie chronique 28% Le traitement des éventrations nécessite le plus souvent une prothèse et cet intérêt a été récemment démontré dans une étude prospective randomisée ; puisque, à dix ans, le risque cumulé de récidive est de 63 % en cas de plastie simple alors qu’il est de 32 % quand il y a une prothèse 1481.

Historique des cures d’éventration

           On retrouve la trace de cures chirurgicales d’éventrations dans les travaux d’Ambroise Paré [331. C’est en fait, entre 1880 et 1900, qu’ont été décrites toutes les techniques de sutures aponévrotiques réalisées en un ou plusieurs plans avec ou sans ouverture du péritoine, qui sont utilisées depuis prés d’un siècle . La suture simple a été la première technique utilisée depuis la deuxième moitié du XIXème siècle. C’est la méthode qui donne actuellement les plus mauvais résultats avec un taux très élevé de récidive 1331′ Les sutures en deux plans ont été décrites à la fin du siècle dernier par Maydl, Gouilloud (1892) et Quenu (1896) lin 33]. Ce dernier procédé était initialement destiné au traitement du diastasis des muscles droits alors appelé «éventration» et ne peut s’appliquer aux éventrations post-opératoires telles qu’elles sont définies de nos jours. Son principe a toutefois été repris dans 11141. l’intervention de Welti-Eudel (1941) Les sutures avec contre-incisions de décharge sont des techniques de suture décrites pour la première fois en 1920 dans le procédé de Gibson, qui consiste à détendre la suture de même que le procédé de Clotteau-Premont (1976), dont lin 36, in 49] nous détaillerons la technique plus loin Les autoplasties décrites durant la première moitié du XXème siècle, ont permis d’améliorer les résultats des cures chirurgicales d’éventrations. Ainsi apparut l’opération de Welti-Eudel (1941) basée sur les techniques de lin 1141. Gouilloud, et de Quenu Cette technique a fait l’objet d’un travail dans le Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Aristide Le Dantec il ». Plus tard, le procédé d’Abrahamson, technique dite «en lacet de chaussure», est un compromis entre l’opération de Quenu et l’opération de Welti-Eudel 111. Mais c’est essentiellement l’utilisation des prothèses, et notamment des prothèses synthétiques apparues il y a maintenant 40 ans, qui permet de nos jours d’obtenir la guérison de toutes les éventrations. Depuis le début du siècle, certains auteurs ont eu l’idée de renforcer la paroi par un matériel prothétique qui a l’avantage de diminuer les temps de dissection et d’être disponible en toutes dimensions : les premières publications sur ce sujet ont été faites par des auteurs allemands Witzel (1889) et Geopel (1901) lin 331. Le filet d’argent a été le premier matériel utilisé, rapidement abandonné en raison de sa fragilité et sa rigidité. Depuis ce temps, le matériel prothétique n’a pas cessé de se révolutionner devenant de mieux en mieux toléré par le corps humain sur le plan biologique et anatomique 1221. Depuis 1993, la technique de cure d’éventration par coelioscopie a fait son apparition. Elle est essentiellement utilisée pour des éventrations de petite taille.

Muscle oblique externe (MOE)

            Il se détache de la face externe des 8 dernières côtes par des digitations qui s’entrecroisent avec celles du muscle grand-dentelé jusqu’à la 9ème côte. La ligne intermédiaire entre la partie charnue et fibreuse du muscle oblique externe se dispose sous la forme d’un angle droit au-dessus et en-dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. C’est donc par l’intermédiaire d’un vaste tendon étalé que ce muscle se termine successivement sur les formations suivantes : la lèvre externe de la crête iliaque et l’épine iliaque antéro-superieure. Sur la bandelette ilio-pectinée et le fascia iliaca, les fibres tendineuses s’appliquent ensuite tangentiellement contre la bandelette ilio-pectinée, passant au-dessus de l’anneau crural et se terminent sur l’extrémité latérale de la crête pectineale. Les fibres suivantes, après s’être recourbées de façon à former une gouttière concave vers le haut sur laquelle repose le cordon spermatique, vont se fixer sw- la crête pectineale jusqu’à l’épine du pubis. Les fibres de cette gouttière s’adossent plus ou moins fortement contre l’aponévrose du muscle pectiné. Ces insertions pectinéales du muscle oblique externe forment le pilier externe ; les fibres tendineuses suivantes se terminent ensuite sur le pubis et la symphyse pubienne en formant le pilier interne de l’anneau inguinal. D’autres fibres vont se terminer sur la crête péctineale du coté opposé et forment le pilier postérieur ou ligament de Colles. Enfin la majeur partie des fibres tendineuses du muscle oblique externe passent en avant du muscle grand droit dont elles contribuent à la formation de la gaine, et s’entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé : c’est la ligne blanche de l’abdomen.

Fascia transversalis

         C’est une enveloppe fibreuse, située à la face profonde du muscle transverse de l’abdomen et enveloppant elle-même la graisse du fascia propria qui la sépare du péritoine pariétal. Insignifiant à la partie supérieure de la cavité abdominale, le fascia se renforce vers le bas et y acquiert les qualités d’une véritable aponévrose. Il offre un plan résistant permettant les plasties dans les cures de hernies inguinales et fémorales. Il est considéré par les auteurs américains et canadiens comme l’élément principal de solidité de la région inguinale. Le fascia transversalis déborde le tendon conjoint en-dessous de lui, adhère à la partie profonde du ligament inguinal et se prolonge jusqu’aux aponévroses de la cuisse à la gaine des vaisseaux fémoraux. S’évaginant en manche de veste, il revêt le pédicule testiculaire : c’est la fibreuse du cordon ou fascia spermatica interna.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. EPIDEMIOLOGIE 
1.1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
1.2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
1.2.1. FACTEURS GÉNÉRAUX
1.2.2. FACTEURS TECHNIQUES
1.2.3. FACTEURS HISTOLOGIQUES
1.2.3.1. LA CICARTISATION PAR PREMIERE INTENTION
1.2.3.2. LA CICATRISATION PAR DEUXIEME IN-TENTION
2. HISTORIQUE DES CURES D’EVENTRATION 
3. ANATOMIE DE LA PAROI ABDOMINALE ANTERO-LATERALE
3.1. LA PAROI ANTERO-LATERALE
3.1.1. PLANS CUTANE ET CELLULAIRE SOUS-CUTANE
3.1.2. VASCULARISATION DES PLANS CUTANES
3.1.2.1. VASCULARISATION ARTÉRIELLE
3.1.2.2. VASCULARISATION VEINEUSE
3.1.2.3. DRAINAGE LYMPHATIQUE
3.1.3. LE PLAN MUSCULO-FASCIAL
3.1.3.1. MUSCLE GRAND DROIT
3.1.3.2. MUSCLES OBLIQUES ET TRANSVERSE
3.1.3.2.1. MUSCLE OBLIQUE EXTERNE
3.1.3.2.2. MUSCLE OBLIQUE INTERNE
3.1.3.2.3. MUSCLE TRANSVERSE
3.1.3.2.4. FASCIA TRANSVERSALIS
3.1.3.3. GAINE DU GRAND DROIT DE L’ABDOMEN
3.1.3.4. LIGNE BLANCHE
3.1.3.5. LIGNE SEMI-LUNAIRE
3.1.4. VASCULARISATION DES PLANS MUSCULAIRES
3.1.4.1. VASCULARISATION ARTÉRIELLE
3.1.4.2. VASCULARISATION VEINEUSE
3.1.4.3. DRAINAGE LYMPHATIQUE
3.1.5. INNERVATION DE LA PAROI
3.1.5.1. PLANS SU’PERFICIELS
3.1.5.2. PLANS PROFONDS
3.2. LES POINTS FAIBLES
3.2.1. L’OMBILIC
3.2.2. LA RÉGION INGUINALE
3.2.3. AUTRES
4. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES 
4.1. ANATOMIE FONCTIONNELLE DE LA PAROI NOR1VIALE
4.2. LA CICATRISATION
5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE 
6. PYSIOPATHOLOGIE DE L’EVENTRATION POSTO-PERATOIRE 
6.1. ANATOMIE FONCTIONNELLE DE LA PAROI EVENTREE
6.2. EVENTRATION-MALADIE
6.3. TROUBLES CIRCULATOIRES
6.4. MALADIE VISCÉRALE
6.5. MALADIE MUSCULAIRE
6.6. PERTE DE L’AUVENT ANTÉRIEUR
7. CLINIQUE 
7.1. EXANIEN DE L’EVENTRATION
7.1.1. INTERROGATOIRE
7.1.2. EXAMEN PHYSIQUE
7.1.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
7.2. ASPECTS CLINIQUES
7.2.1. LA PETITE EVENTRATION
7.2.2. L’EVENTRATION VOLUMINEUSE
7.3. FORMES ANATOMO-CLINIQUES
7.3.1. FORMES TOPOGRAPHIQUES
7.3.1.1. EVENTRATION MEDIANE
7.3.1.2. EVENTRATION LATERALE
7.3.2. FORMES EVOLUTIVES
7.3.3. EVENTRATION AVEC URGENCE VISCERALE
7.4. COMPLICATIONS
7.4.1. ENGOUEMENT  ET RANGLEMENT
7.4.3. PERITONITE
7.4.4. CONIPLICATIONS CUTANEES
8. CLASSIFICATION DES EVENTRATIONS 
8.1. CLASSIFICATION SELON LE DIAMÈTRE DE L’ORIFICE
8.2. CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES ÉVENTRATIONS
9. TRAITEMENT 
9.1. PRINCIPES GENERAUX
9.2. PREPARATION ET ANESTHESIE
9.2.1. LOCALEMENT
9.2.2. LA PRÉPARATION GÉNÉRALE
9.2.3. LE MODE D’ANESTHÉSIE
9.3. CHIRURGIE A CIEL OUVERT
9.3.1. BUTS
9.3.2. MOYENS
9.3.2.1. TEMPS OPERATOIRES COMMUNS À TOUTES LES CURES D’EVENTRATION
9.3.2.2. PROCEDES DE REPARATION
9.3.2.2.1. PROCÉDÉS AUTOLOGUES
9.3.2.2.2. RÉPARATIONS PAR ALLOPLASTIE
9.3.2.2.2.1. HISTORIQUE DES PROTHESE
9.3.2.2.2.2. HISTOIRE NATURELLE
9.3.2.2.2.3. CARACTERISTIQUES DES DIFFERENTES PROTHESES SYNTHETIQUES NON RESORBABLES
9.3.2.2.2.4. CLASSIFICATION DES BIOMATERIAUX
9.3.2.2.2.5. COMPLICATIONS DES PROTHESES
9.3.2.2.2.6. LA PROTHESE IDEALE
9.3.2.2.2.7. SITES D’IMPLANTATION
9.3.3. INDICATIONS
9.3.3.1. EVENTRATION MEDIANE
9.3.3.2. EVENTRATION LATERALE
9.3.4. COMPLICATIONS ET LEURS TRAITEMENTS
9.3.4.1. HÉMATOME ET SÉROME
9.3.4.2. INFECTION ET PROTHÈSE
9.3.4.3. ÉVENTRATION RÉCIDIVÉE
9.4. TRAITEMENT PAR LAPAROSCOPIE
9.4.1. GÉNÉRALITÉS
9.4.2. INDICATIONS -CONTRE-INDICATIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. PATIENTS ET MÉTHODES 
1.1. TYPE ET CADRE D’ÉTUDE
1.2.CRITÈRES DE SÉLECTION
1.2.1. CRITÈRES D’INCLUSION
1.2.2. CRITÈRES D’EXCLUSION
1.3. PATIENTS
1.3.1. SEXE
1.3.2. AGE
1.4. TECHNIQUE
1.5. PARAMÈTRES D’ÉTUDE
1.6. COLLECTE ET TRAITEMENT DES DONNÉES
2. RESULTATS 
2.1. TERRAIN ET ANTECEDENTS MEDICAUX
2.2. ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
2.3. ANTECEDENTS DE CURE D’EVENTRATION
2.4. LES DONNEES CLINIQUES
2.4.1. LE DÉLAI DE SURVENUE
2.4.2. LES CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
2.4.3. CARACTERISTIQUES DE L’EVENTRATION
2.4.3.1. SIEGE
2.4.3.2. TYPE
2.4.3.3. TAILLE
2.4.4. SIGNES ASSOCIES
2.5. LES DONNEES PARACLINIQUES
2.5.1. BIOLOGIE
2.5.2. IMAGERIE
2.6. LES DONNÉES PRÉ-OPÉRATOIRES
2.6.1. PREPARATION GENERALE
2.6.2. ANESTHESIE
2.7. LES DONNEES OPERATOIRES
2.7.1. LA DURÉE D’INTERVENTION
2.7.2. LES CARACTÉRISTIQUES DE LA PROTHÈSE
2.7.2.1. TYPE
2.7.2.2. TAILLE
2.73. LE SITE D’INIPLANTATION DE LA PROTHÈSE
2.7.4. LA FIXATION DE LA PROTHÈSE
2.7.4.1. LE FIL DE FIXATION
2.7.4.2. NOMBRE DE POINTS DE FIXATION
2.7.4.3. LE TYPE DE FIXATION
2.7.5. LES INCIDENTS PER-OPÉRATOIRES
2.7.6. LES GESTES ASSOCIÉS À LA CURE D’ÉVENTRATION
2.8. LES DONNÉES POST-OPÉRATOIRES
2.8.1. LES SOINS POST-OPERATOIRES
2.8.1.1. TRAITEMENT
2.8.1.2. LA REALIMENTATION
2.8.1.3. L’ABLATION DES DRAINS DE REDONS
2.8.2. LA DUREE D’HOSPITALISATION
2.8.3. LA MORBIDITE
2.8.4. LA MORTALITE
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. EPIDEMIOLOGIE 
1.1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
1.1.1. LA FREQUENCE
1.1.2. LE SEXE
1.1.3. L’AGE
1.2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
1.2.1. LE SIEGE ET LA TAILLE DES INCISIONS
1.2.2. TYPE DE CHIRURGIE
1.2.3. TERRAIN
2. LES INDICATIONS DE LA PROTHESE 
3. SITE D’IMPLANTATION 
3.1. COMPARAISON ENTRE SITE INTRA-PÉRITONÉAL ET SITE EXTFtA- PÉRITONÉAL
3.2. COMPARAISON DES SITES EXTRA-PÉRITONÉAUX
3.2.1. COMPARAISON ENTRE SITES PRÉ ET RÉTRO-MUSCULAIRES
3.2.2. COMPARAISON ENTRE SITES PRÉ-PÉRITONÉAL ET RÉTROMUSCULAIRE PRE-FASCIAL
4. RÉSULTATS DES DIFFÉRENTS SITES 
4.1. LA RECIDIVE
4.3. LA MORTALITE
CONCLUSION
REFERENCES

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