Soutenance mémoire
La prostatectomie radicale est un traitement chirurgical du cancer de la prostate qui consiste à l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, d’où l’appellation prostato-vésiculectomie. Elle est pratiquée depuis le début du XXe siècle et constitue le premier moyen thérapeutique curatif du cancer localisé de la prostate [28]. La première prostatectomie radicale a été réalisée en 1905 par Young qui avait utilisé un abord périnéal [50]. C’est en 1945 que Millin a décrit la voie d’abord rétro pubienne de la prostatectomie radicale [28]. Une meilleure compréhension de l’anatomie avec la possibilité de préservation des bandelettes vasculo-nerveuses a été développée par Walsh [46] au début des années 1980. Depuis ces progrès, les indications de la prostatectomie radicale ont augmenté de façon exponentielle et certaines équipes, comme celles de Penson et al. [32], ont publié plus de 1000 cas. L’utilisation de la voie laparoscopique (VL) depuis 1997 et plus récemment couplée au robot en 2000 est considérée par beaucoup d’urologues de manière empirique comme supérieure à la voie rétropubienne (VR) en raison d’une vision magnifiée de l’organe opéré [4; 14]. L’objectif premier de la prostatectomie radicale est carcinologique consistant à réduire toute marge résiduelle positive.
Les marges positives après prostatectomie totale sont une situation anatomopathologique fréquente (10 à 40%) [43] dans la pratique quotidienne des urologues en charge du cancer de la prostate. La présence de marges positives est corrélé à la présence de tumeur résiduelle dans environ 50% des cas [43].Une marge chirurgicale positive (MCP) correspond à la présence de tissu cancéreux au contact des limites encrées de la pièce de prostatectomie [15]. L’objectif de cette étude était de rapporter les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des MCP après prostatectomies radicale.
Rappels Anatomiques
La description de l’anatomie chirurgicale de la prostate a permis une amélioration du geste chirurgical. La connaissance de la vascularisation, de l’innervation prostatique, et la topographie des fascias endo-pelviens a contribué à une meilleure compréhension du déroulement de l’acte opératoire.
Anatomie descriptive
Situation
La prostate est une glande mâle qui entoure la partie initiale de l’urètre et qui reçoit les voies spermatiques constituées de chaque côté par le canal déférent et la vésicule séminale. Elle est située en dessous de la vessie, au-dessus du plancher pelvien, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum.
Configuration externe
Morphologie
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière avec une base située en dessous de la vessie et un sommet en bas et en avant représenté par l’apex prostatique. Elle mesure 25 à 30 mm de hauteur, 40 mm de diamètre transversal et 25 mm de diamètre antéropostérieur. Elle présente 4 faces : antérieur, postérieur et latérales, une base et un sommet ou apex. La prostate est entourée par une capsule qui constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate mais aussi la prostatectomie radicale.
Anatomie zonale
Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum ; une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum et entre les deux zones, il existe une zone intermédiaire. Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2), distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, une zone centrale, une zone transitionnelle, une zone fibromusculaire et une zone péri urétrale. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découvert de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome bénin. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire.
Rapports
La loge prostatique
Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
– en avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique.
Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie rétro pubienne pour atteindre la prostate par son versant endopelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santorini.
-en arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvillers constituéede deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur. Le non-respect de ce plan du décollement expose au risque de marge positive.
– en bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
– en haut : le mince feuillet inter vésico- prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapports dans la loge prostatique
– L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le veru montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculis séminal.
L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
– Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence c’est pourquoi la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3 mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire post-opératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Rappels Anatomiques
1.1 Anatomie descriptive
1.1.1 Situation
1.1.2 Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Anatomie zonale
1.2 Rapports
1.2.1. La loge prostatique
1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1-2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge
1.3 Vascularisation
1.3.1. Vascularisation artérielle
1.3.2. Drainage veineux
1.3.3. Drainage lymphatique
1.4 Innervation
2. Rappel clinique : Diagnostic du cancer localisé de la prostate
2.1. Circonstances de découverte
2.1.1. Découverte fortuite lors d’un examen systématique
2.1.1.1. Toucher rectal
2.1.1.2. Élévation du taux de PSA total
2.1.1.3. Découverte histologique
2.1.1.4. La découverte d’un nodule hypoéchogène à l’échographie prostatique endorectale
2.1.2. Cancer révélé par des signes de prostatisme
2.1.3. Examen clinique
2.1.4. Evaluation du terrain et de l’état général du patient
2.2. Examens paracliniques
2.2.1. Examen biologique
2.2.2. Échographie endorectale
2.2.3. Ponction biopsie et examen anatomopathologique
2.2.3.1. Ponction-biopsie prostatique (PBP)
2.3. Bilan d’extension
2.3.1. Bilan de l’extension locale
2.3.1.1. Le toucher rectal
2.3.1.2. L’échographie endorectale
2.3.1.3. La tomodensitométrie pelvienne
2.3.1.4. IRM pelvienne avec antenne endorectale
2.3.2. Recherche de métastases ganglionnaires
2.3.3. Recherche de métastase osseuse
2.3.3.1. Radiographies standards
2.3.3.2. Scintigraphie osseuse
2.3.3.3. IRM
2.3.4. Reste du bilan d’extension
2.3.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
2.3.4.2.Evaluation de l’atteinte pulmonaire
2.3.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
2.4. Classifications des cancers de la prostate
2.5. Classification de D’Amico
3. Rappels thérapeutiques : indications de la prostatectomie radicale
3.1. Buts
3.2. Les méthodes thérapeutiques
3.2.1. La prostatectomie radicale rétro-pubienne
3.2.2. Prostatectomie radicale par voie périnéale
3.2.3. Traitement adjuvant à la prostatectomie radicale
3.2.3.1. Radiothérapie
3.2.3.2. L’hormonothérapie
3.2.3.2.1. La suppression des androgènes testiculaires, ou castration
3.3. Indications
3.3.1. Cancer localisé (stades T1, T2, N0, M0)
3.3.1.1. Patient âgé de moins de 70ans
3-3.1.2. Patient âgé de 70 à 75 ans
3.3.2. Cancer localement avancé (T3, T4, N0-1, M0)
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre de l’étude
2. Patients et méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Paramètres étudies
2.5. Analyse des données
3. Résultats
3.1. Caractéristiques cliniques des patients
3.1.1. Taux des marges chirurgicales positives (MCP)
3.1.2. L’âge
3.1.3. Le taux de PSA préthérapeutique
3.1.4. Le score de Gleason
3.1.5. Le bilan d’extension et la classification des tumeurs
3.2. Le type detraitements
3.3. Cinétique du taux de PSA après traitement
3.3.1 Après Prostatectomie radicale
3.3.2. Sous blocage androgénique
4. Discussion
4.1. Incidence des marges chirurgicales positives (MCP)
4.2. L’âge
4.3. Le taux de PSA préthérapeutique
4.4. Le score de Gleason
4.5. Le bilan d’extension et la classification des tumeurs
4.6. Types de traitement
4.7. Cinétique du taux de PSA après traitement
CONCLUSION
REFERENCES
