Prostate et hormones

Anatomie de la prostate

Grade tumoral 

La classification de Gleason est celle qui est utilisée pour exprimer les résultats obtenus sur les BP, les copeaux de résection endoscopique ou les pièces de prostatectomies (2). Elle se base uniquement sur les caractéristiques architecturales de la prolifération tumorale et utilise cinq grades classés de 1 à 5 par dédifférenciation croissante :

Grade 1 : la prolifération de glandes néoplasiques réalise un nodule arrondi aux bords bien dessinés.

Grade 2 : les nodules sont arrondis aux bords mal définis, les glandes sont dispersées. Ce grade 2 s’observe sur les copeaux de résection prostatique, alors qu’il est exceptionnel sur les BP amenant certains à contester le grade 2 sur les biopsies.

Grade 3 : il est fait de glandes simples séparées les unes des autres, de taille et de forme variable. Malgré le maintien de l’unité glandulaire, les glandes sont souvent tortueuses et les cellules prostatiques se disposent sur une seule assise cellulaire. Le grade 3 est fréquemment observé sur les biopsies.

Grade 4 : disparition de l’unité glandulaire, les cellules cancéreuses sont en contact les unes avec les autres perdant leur disposition unicellulaire.

Grade 5 : il est représenté soit par des massifs carcinomateux centrés par de la nécrose (comédo-carcinome) soit par des nappes tumorales anarchiques (25). Compte tenu de l’hétérogénéité habituelle au sein d’une même tumeur, la différenciation est exprimée par le score de Gleason qui est calculé par la somme du grade des deux contingents tumoraux les plus représentés au sein de la tumeur étudiée (score coté de 2 à 10) (2). Toutefois l’hétérogénéité de la tumeur est parfois telle qu’on peut retrouver plus de deux aspects sur les tissus prélevés. C’est pour cette raison qu’en 1996 l’ADASP (Association of Directors of Anatomic and Surgical Phatology) rompt le dogme qui consiste à prendre en compte les deux territoires les plus représentés : « lorsqu’il existe plus de deux grades représentés et uniquement dans le cas de BP, on retient donc le plus haut grade de malignité d’une part et le grade le plus représenté d’autre part » par exemple : 60% de grade 3, 30% de grade 4 et 10% de grade 5, le score est de (3+5) (25).

Le score de Gleason calculé sur les biopsies est toujours donné comme supérieur à 4 du fait de l’exiguïté des fragments obtenus par rapport à une pièce de prostatectomie et du risque de sous-estimation du score. Il existe généralement une bonne corrélation entre les résultats des biopsies préopératoires et ceux obtenus après analyse de la pièce de prostatectomie. La valeur pronostique du score de Gleason est bien établie et à stade égal, le pronostic est d’autant plus défavorable que les tumeurs sont moins bien différenciées. On distingue les tumeurs bien différenciées (score de 2 à 4), moyennement différenciées (score 5 à 6), les tumeurs de score 7 qui ont un pronostic intermédiaire entre les précédentes et les tumeurs peu ou pas différenciées (score de 8 à 10). Au sein des tumeurs de score 7, il est préférable de distinguer celles qui ont un grade 4 prédominant (4 + 3) qui sont plus proches des tumeurs de score 8 de pronostic défavorable de celles qui ont un grade 3 prédominant (3 + 4) qui évoluent davantage comme les tumeurs de score 6 (2).

Traitement standard du CaP métastatique 

Il est représenté essentiellement par la suppression des androgènes testiculaires, c’està- dire par la castration qui peut être : – chirurgicale sous forme d’orchidectomie sous-albuginée, qui assure une suppression définitive des androgènes testiculaires

– médicale à l’aide de substances agonistes de la LH-RH (gonadotropin-releasing hormone), qui, administrées en continu, suppriment la sécrétion de LH hypophysaire et par voie de conséquence de testostérone testiculaire.

Ces produits sont administrés en injection sous-cutanée ou intramusculaire. Ils entraînent deux effets secondaires notables, une atrophie testiculaire progressive en quelques mois, et surtout, du fait même de leur mécanisme d’action, une poussée initiale plus ou moins importante de la sécrétion de LH, entraînant elle-même une élévation plus ou moins importante et durable de la testostérone sérique. Ce phénomène, connu sous le nom de flare-up, peut être particulièrement dangereux dès lors qu’existent des métastases vertébrales susceptibles d’entraîner des complications neurologiques. Pour cette raison, l’induction d’un traitement par agoniste de la LH-RH doit toujours être accompagnée pendant au moins 1 mois de la prescription contemporaine d’un antiandrogène stéroïdien ou non stéroïdien. L’adjonction permanente à la castration médicale ou chirurgicale d’un traitement par antiandrogènes (stéroïdiens ou non stéroïdiens) est connue sous le nom de blocage androgénique complet. n’apporte pas de bénéfice.

L’adjonction d’un antiandrogène non stéroïdien (nilutamide ou flutamide) à la castration médicale ou chirurgicale peut apporter un bénéfice au patient atteint de métastases extrêmement douloureuses mais n’augmente de manière significative ni la survie sans progression, ni la survie globale des malades atteints de CaP métastatique. Ces éléments sont à mettre en parallèle avec les effets secondaires des antiandrogènes non stéroïdiens (troubles visuels et respiratoires du nilutamide, troubles digestifs du flutamide) et le prix du traitement combiné. Il semble raisonnable d’introduire le traitement hormonal dès lors que le diagnostic de cancer prostatique métastatique est porté. Quoi qu’il en soit, la durée de l’efficacité du traitement hormonal du CaP métastatique est malheureusement limitée dans le temps, et tôt ou tard l’échappement hormonal se manifestera, dans un premier temps de manière biologique, par la réascension du PSA, suivie à plus ou moins brève échéance par l’apparition de manifestations cliniques où dominent essentiellement les douleurs et plus rarement les manifestations locorégionales. La surveillance du traitement est fondée essentiellement sur le dosage du PSA à 3 mois, qui a une valeur pronostique considérable, puis sur un suivi clinique régulier. En l’absence de symptômes intercurrents, il n’y pas lieu de réaliser d’examens complémentaires puisque, malheureusement, il n’y a pas de traitement curatif de l’échappement hormonal.

Dépistage :

Le dépistage du CaP a pour objectif la détection du CaP à un stade précoce et asymptomatique. Plus le diagnostic du cancer est fait à un stade précoce, plus les chances de guérison du patient sont élevées (3). La question du dépistage de masse n’est pas encore réglée dans l’attente des conclusions d’études prospectives randomisées actuellement en cours. D’ores et déjà des études non randomisées et/ou rétrospectives concluent à un bénéfice en terme de mortalité induit par le dépistage. L’Association française d’urologie (AFU) s’appuie sur ces données pour recommander actuellement un dépistage individuel. Elle encourage à proposer à tout patient âgé de 50 à 75 ans un dépistage individuel après avoir expliqué au patient les tenants et les aboutissants de ce dernier. A partir de l’âge de 50ans (ou 45 ans selon les ATCD), il est préconisé d’effectuer un TR annuel accompagné d’un dosage de PSA total (tPSA), le PSA libre n’étant pas indiqué en première intention. Ce rythme annuel peut être assoupli à 2 ans en cas de PSA inférieur à 2 ng/ml. La vélocité du PSA (PSAV) sera un paramètre à prendre en compte dans le cadre de cette surveillance. Les BP seront effectuées en cas d’anomalie du TR (induration, nodules) ; PSA total > 4ng/ml ; ou PSAV > 0, 75ng /ml/an même si la valeur de PSA total se situe au dessous de 4.

Les dérivés du PSA tels le rapport PSA libre/PSA total ou le PSA complexé (cPSA) seront indiqués chez des patients ayant été soumis à une première série de BP revenue négative afin d’opter soit pour une deuxième série de BP soit pour une surveillance clinique et biologique (30). BIOPSIE DE LA PROSTATE Le TR était longtemps la seule méthode de l’examen physique de la prostate. La présence de nodules, de fermeté, ou d’irrégularité au TR a amené le clinicien à effectuer la BP pour détérminer la présence ou l’absence de cancer. Avant l’ère de la biopsie en sextant, le diagnostic du CaP reposait sur trois méthodes : le TR, la biopsie à l’aiguille et la biopsie chirurgicale par voie périnéale. Le besoin d’une preuve histologique a conduit à la réalisation de l’aspiration transpérinéale à l’aiguille, première technique documentée de BP à l’aiguille. L’approche transpérinéale était réussie et préférée au début du 20ème siècle car la crainte de la contamination fécale limitait l’approche transrectale. La méthode modifiée de la biopsie dirigée par Parry et Finelli a rendu l’approche transpérinéale très réussie. Ils ont décrit une technique de la biopsie périnéale guidée au doigt (figure 6). L’aiguille est introduite seulement environ 1cm au dessus de l’anus juste à droite de la ligne médiane selon la localisation de la lésion.

A l’aide du doigt intrarectal, le chirurgien suit la pointe de l’aiguille tout au long de son trajet du sphincter anal vers le nodule prostatique. Cette technique a permis aux investigateurs un meilleur contrôle de l’aiguille car le doigt était utilisé pour stabiliser la prostate. En revanche, la biopsie transrectale dirigée au doigt, technique décrite initialement par Astraldi en 1937, avait tendance à pousser le nodule loin de l’aiguille (31).

Le progrès majeur suivant dans la BP à l’aiguille était l’utilisation de l’échographie transrectale. Développée initialement dans les années soixante, l’échographie transrectale est devenue populaire dans les années quatre vingt comme méthode pour supplanter la BP à l’aiguille dirigée au doigt. Weaver et al ont décrit l’utilisation de l’échographie transrectale versus la biopsie à l’aiguille dirigée au doigt chez des patients avec anomalies au TR. La biopsie dirigée au doigt ratait plus de 50% des ADK par rapport à la biopsie dirigée par l’échographie transrectale. L’ère moderne de la BP à l’aiguille a commencé avec le travail de Hodge et al en 1989. Leur étude a comparé l’utilisation de la biopsie transrectale échoguidée versus une méthode systématisée randomisée. Cette technique consistait en l’orientation de l’aiguille vers un total de six sites anatomiques (l’apex, partie médiane et la base de chaque lobe, parasagitallement) en plus de toute région hypoéchogène notée à l’échographie transrectale. 9% de plus d’ADK prostatiques a été noté chez les hommes ayant des anomalies palpables au TR en utilisant la biopsie randomisée qu’en utilisant la biopsie transrectale échoguidée seule. Cette technique qui est devenue depuis la référence standard, est connue sous le nom de la technique de BP systématisée en sextant (https://www.chatpfe.com/).

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL
I. Anatomie de la prostate
1- Anatomie descriptive
2- Anatomie zonale
2-1- Zone périphérique
2-2- Zone centrale
2-3- Zone de transition
2-4- Glandes périurétrales
2-5- Stroma fibromusculaire antérieur
3- Rapports de la prostate
3-1- La loge prostatique
3-2- Rapports à l’intérieur de la loge prostatique
3-3- Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
4- Vascularisation et innervation de la prostate
4-1- Vascularisation artérielle
4-2- Vascularisation veineuse
4-3- Drainage lymphatique
4-4- Innervation de la prostate
II. Histologie de la prostate
III. Physiologie de la prostate
1- Secrétions prostatiques
2- Prostate et infection
3- Prostate et miction
4- Prostate et fertilité
5- Prostate et hormones
5-1- Rôle des androgènes
5-2- Rôle des oestrogènes
5-3- Rôle des neurohormones
5-4- Rôle des facteurs de croissance
6- Prostate et éjaculation
IV. Cancer de la prostate
1- Epidémiologie
2- Facteurs de risque
2-1- L’âge
2-2- Les facteurs familiaux et l’hérédité
2-3- Le facteur de risque ethnique
3- Diagnostic
3-1- Circonstances de diagnostic
a- Formes asymptomatiques
b- Formes symptomatiques
3-2- Diagnostic
4- Anatomopathologie
4-1- Néoplasie intra épithéliale
4-2- Adénocarcinome
a- Localisation
b- Extension
c- Grade tumoral
4-3- Formes particulières
5- Classification
5-1- Classification clinique
5-2- Classification pathologique. Pronostic des tumeurs cliniquement
localisées traitées chirurgicalement
6- Traitement
6-1- Cancer prostatique cliniquement localisé : stades T1-T2, N0-Nx, M0
6-2- Cancer prostatique localement avancé stade : cT3-T4, N0 ou Nx, M0
6-3- Cancer prostatique avec métastases
6-4- Cancer prostatique en échappement hormonal
7- Dépistage
BIOPSIE DE LA PROSTATE
I. Historique
II. Indications de la biopsie prostatique
III. Technique de la biopsie prostatique
1- Information et préparation
2- Anesthésie locale
3- Voie d’abord et repérage
4- Schémas des protocoles de biopsies systématisées
5- Conditionnement des prélèvements
6- Compte rendu des biopsies prostatiques
7- Complications de la biopsie prostatique
PATIENTS ET METHODES
I. Type d’étude
II. Population cible
1- Critères d’inclusion
2- Critères d’exclusion
III. Echantillon
1- Méthode d’échantillonnage
2- Taille de l’échantillon
IV. Définition des variables
V. Collecte des données
1- Technique de la biopsie prostatique
2- Evaluation de la douleur
VI. Saisie, validation et analyse des données
VII. Considérations éthiques
1- Avantages et risques de la recherche
2- Consentement libre et éclairé des patients
3- Respect de la confidentialité et de l’anonymat
RESULTATS
I. Age
II. Antécédents
III. Troubles mictionnels
IV. Données du toucher rectal
1- Volume prostatique
2- Consistance de la prostate
3- Stade clinique au toucher rectal
V. Données biologiques
1- PSA total
2- Urée
3- Créatinine plasmatique
VI. Données de l’échographie sus pubienne
1- Volume prostatique
2- Aspect de la prostate
3- Echogénicité
4- Vessie de lutte
5- Retentissement sur le haut appareil
VII. Données de la tomodensitométrie abdomino-pelvienne deux méthodes
VIII. Traitements
IX. Evaluation de la douleur
1- Echelle visuelle analogique
1-1- Echelle visuelle analogique à l’introduction de la sonde
1-2- Echelle visuelle analogique au moment de la biopsie
1-3- Echelle visuelle analogique 20 minutes après la biopsie
1-4- Comparaison des scores de la douleur selon l’âge
1-5- Analyse multivariée
2- Avis des patients
X. Evaluation de la difficulté de la procédure
XI. Nombre de biopsies
XII. Résultats anatomopathologiques
1- Résultats selon le siège des prélèvements
1-1- Apex droit
1-2- Milieu droit
1-3- Base droite
1-4- Total de nombre de biopsies positives/ nombre de biopsies à droite
1-5- Apex gauche
1-6- Milieu gauche
1-7- Base gauche
1-8- Total de nombre de biopsies positives/ nombre de biopsies à gauche
1-9- Nodule palpable
1-10- Zone de transition
2- Comparaison des résultats anatomopathologiques entre les deux groupes
3- Résultats de l’immunohistochimie
XIII. Complications
DISCUSSION
CONCLUSION

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