Propositions d’amélioration des pratiques à l’EPSM

Aperçu historique

La contention, sous quelque forme qu’elle puisse prendre,n’est pas un fait nouveau dans l’histoire de la psychiatrie. Longtemps, les médecins sont restés désemparés face aux maladies mentales et y ont eu recours à défaut d’alternatives ou d e réflexions thérapeutiques. Elle anime les débats régulièrement aufil de son histoire, jusqu’à devenir la problématique éthique et de santé publique que nous connaissons aujourd’hui enFrance.

Premières traces écrites

Dès l’Antiquité sont retrouvés des écrits traitant de la contention physique et de son intérêt dans la prise en charge des malades mentaux. Elle était dans la plupart des cas utilisée dans un but de protection, comme le préconise Caelius Aurelianus au IIème siècle après J.C. : « Si les malades sont agités en voyant des gens, il faudra faire usage de liens, mais sans leur faire de mal, en protégeant leurs membres de flocons de laine d’abord, en plaçant le bandage sur eux après » (Drabkin, 1950).
D’autres, à l’exemple de Celse au Ier siècle après J.C., lui prêtaient en plus des vertus thérapeutiques par un biais plus brutal visant à apprendre au malade à réprimer sa folie : « Si la raison fait défaut au fou, le meilleur moyen est d’utiliser certaines corrections.
Quand il dit quelque chose de travers, il doit être corrigé par le jeûne, les chaînes, les coups. Il doit être contraint à être attentif, à apprendrequelque chose, à s’en souvenir. On obtiendra en effet ce résultat que, peu à peu, il sera contraint de réfléchir à ce qu’il fait.
Des terreurs soudaines, des craintes sont aussi utiles dans cette maladie, et d’ordinaire, tout ce qui ébranle violemment l’esprit » (Celsus, trad. Spencer, 1961).

La place de la folie au fil des siècles

Durant des siècles le fou ne fut pas considéré comme un patient, un malade à qui procurer du soin, mais réduit à un individu dangereux dont la société devait être protégée.
L’enfermement et la contention répondirent à cette volonté d’éloigner la folie et de la rendre invisible au reste de la population, celle-ci étant perçue comme incurable.
Ainsi au Moyen Âge, l’utilisation de la contention était principalement protectrice, le malade étant le plus souvent maintenu enchaîné à domicile,laissé sous la responsabilité de ses proches (Friard, 2004). La notion de soin est peu présente, une conception mystique de la maladie mentale étant de rigueur, condamnant le fou à subir ces symptômes envoyés par Dieu pour éprouver sa foi (Agrimi & Grisani, 1995).
A partir du XIIème siècle, des structures pour accueillir mendiants, orphelins, pèlerins et tout type de malades virent néanmoins le jour, notamment les Hôtels-Dieu, placés sous l’égide religieuse et usant de moyens de contention pour gérer les agités.
La Renaissance vit diminuer la place de la religion dans la gestion des malades mentaux, dont la charge revient désormais aux pouvoirs publics (Quétel, 2009). Ceci mène à l’internement massif des malades mentaux qui se retrouvent mêlés aux prisonniers et aux indigents. Michel Foucault parle de « grand enfermement »pour cette époque (Foucault, 1972). Il s’agira d’enfermer les errants, les déviants de toutes sortes, dont les malades mentaux. Isolement et contention seront alors utilisés non plus pour maintenir à domicile mais pour emprisonner et exclure. Le fou est désormais jugé responsable de sa déraison et de ses tendances immorales, et non plus sujet à une injonction divine subie (Descartes, 1649) et se doit d’être enfermé par l’Autorité souveraine pour assurer la perennité de l’ordre social.

Le cas de la France

Naissance de l’aliénisme

La psychiatrie française resta longtemps étanche à ces concepts, continuant à enfermer pour soigner. Quelques médecins se battirent pour imposer une autre vision, mais ils restèrent toujours en marge et la grande majorité des malades mentaux dans leurs camisoles.
En 1785, la parution d’une circulaire de Jean Colombier et François Doublet fait le point sur la situation des malades mentaux à cette époque, remettant en cause les maisons de force et l’absence de secours porté à cette population, et suggérant la création de lieux de soins spécifiques où la contrainte pourrait devenir outil de soin parmi d’autres traitements (Colombier & Doublet, 1785, dans Pigeaud, 2001).
Ceci commence à se mettre en place grâce à la Révolution française, qui, par sa remise en cause de l’arbitraire royal, va aboutir à l’interdiction des lettres de cachet (décret du 27 mars 1790 ; Jandeaux, 2012) marquant le début de la médicalisation des hôpitaux généraux et de la prise en charge des malades mentaux.
A ce titre citons également Philippe Pinel (1745-1826), psychiatre à l’hôpital Bicêtre qui bouleversa le regard porté sur les « fous » par le geste symbolique du retrait de leurs chaînes à l’hôpital de Bicêtre en 1794 sous les yeux de Georges Couthon, membre du comité du salut public. Il réfutait l’incurabilité des malades mentaux qui accédèrent enfin au statut de patients pouvant potentiellement être soignés. En ce sens Pinel est considéré comme l’un des fondateurs de la psychiatrie moderne, notamment de par son ouvrage proposant une nosographie des pathologies mentales et introduisant la notion de « traitement moral », ne réduisant plus l’aliéné à une vie enchaînée. Ce dernier considérait que les chaînes et les moyens de contention constituaient « une admirable invention pour perpétrer la fureur du maniaque »(Pinel, 1809).
Il s’opposait aux techniques de choc qu’il critiqua vivement : « l’idée bizarre de Van Helmont était de détruire jusqu’aux traces primitives des idées extravagantes des aliénés ce qui, suivant lui, ne pouvait avoir lieu qu’en oblitérant pour ainsi dire ces idées par un état voisin de la mort. Mais on doit rougir d’insister sur ce délire médical, peut-être pire encore que celui de l’aliéné dont on veut rétablir la raison égarée » (Baruk, Communication présentée à la séance du 28 février 1977 de la Société française de l’Histoire de la Médecine).
Pinel défend l’utilisation de la contrainte à but thérapeutique en psychiatrie, sans brutalité, avec une levée dès que possible : « C’est encore un art que de ne tenir enfermés les insensés dans les loges que le temps nécessaire et seulement pendant qu’ils sont capables des actes extrêmes de violence. La règle de prévoir leur terminaison prochaine, d’accorder en général autant de liberté qu’il est possible aux fous […] qui ne nuisent à personne. Enfermer de pareils fous, sous prétexte d’entretenir l’ordre, c’est leur imposer une contrainte superflue, c’est les révolter, c’est provoquer leur fureur et rendre leur manie plus invétérée et souvent incurable »(Pinel, 1794).
Ce mouvement engagé après la Révolution française par Pinel, qui a permis d’abolir les chaînes pour les aliénés, fut poursuivi par l’un de ses élèves,Jean Etienne Esquirol (1772-1840), aboutissant à la naissance des asiles au début de XIXème siècle.
Ce psychiatre présenta son projet en 1818 au ministre de l’intérieur ( Esquirol, 1819). Il a mené à la loi du 30 juin 1838 (Loi sur les aliénés n° 744 du 30 juin 1838) obligeant chaque département à la construction d’un établissement consacré exclusivement aux soins des malades mentaux afin de les protéger, ces derniers étant jusqu’alors mêlés aux autres tranches de populations exclues, tels les indigents et les criminels. D’ailleurs le terme asile vient du grec asulonqui signifie lieu inviolable ou encore refuge. Son projet est mû par une volonté d’améliorer les conditions de ces malades et la façon dont ils sont perçus, comme l’exprime cette citation : « Il existe dans la plupart des maisons où sont reçus les aliénés des dénominations humiliantes […] je voudrais qu’ondonnât à ces établissements un nom spécifique qui n’offrît à l’esprit aucune idée pénible, je voudrais qu’on les nommât asile » (Centre hospitalier de Montfavet, 2000). Cette loi signe également la fin de l’internement sur simple requête d’un proche et introduit les notions de placement volontaire et placement d’office.
Ceci peut sembler ironique aujourd’hui quand on sait ceque le mot asile entraîne comme vision péjorative de la folie et association à la notion de contrainte.
Le substrat de la pensée d’Esquirol est l’enfermement du malade pour limiter l’excès de stimulations sociales désordonnant ses pensées et le sécuriser, de même que son entourage.
De fait, dans ces asiles ou quartiers d’aliénés, le patient se retrouve finalement une fois de plus mis à l’écart de la société, placé d’office dans un système lui imposant une restriction de la liberté de circulation et une tutelle juridique.De plus, cette évolution est au final loin de signer la fin de la coercition, ainsi la contention reste largement utilisée, les chaînes cédant peu à peu place à la camisole en tissu, néanmoins vécue comme un progrès car elle permettait aux malades d’aller et venir au sein des établissements.

Définitions et épidémiologie

Avant de définir la contention, nous allons évoquer deux grandes notions attachées à la maladie mentale et donc à la psychiatrie depuis qu’elle existe : la liberté et la violence.

Le concept de liberté en psychiatrie

La contention fait nécessairement allusion à la privation de liberté. Nous allons donc ici nous pencher sur ce que la liberté signifie dans le domaine psychiatrique, sans prétendre à la moindre exhaustivité. Henri Ey (1900-1977), psychiatre et neurologue français, désignait la folie comme une « pathologie de la liberté » du fait de l’enfermement psychique que constituent les symptômes des patients, altérant leur perception de la réalité et leur capacité de réflexion et d’agir (Ey, 1975).
De ce point de vue, l’internement massif des malades mentaux au fil des siècles les aurait donc fait pâtir d’un double enfermement, psychique et physique.
Le concept de liberté en psychiatrie est bien multidimensionnel et revient sur le devant de la scène à chaque avancée thérapeutique et modification majeure des modalités de prise en charge (Von Der Weid, 2015). Ainsi l’antipsychiatrie s’était vivement opposée à l’utilisation des neuroleptiques à partir des années 1960, y voyant une privation de liberté plus sévère que l’enfermement physique, puisque les patients ne pouvaient même penser s’y soustraire. Plus récemment, l’apparition d’une obligation de soin sans hospitalisation (avec les programmes de soin, prévus dans la loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011) a ravivé le débat de la liberté, critiquant le passage « d’un lieu de contrainte (l’hôpital), à un état de contrainte » (Gibet-Lafaye, 2014). Ces deux situations à diverses époques illustrent la notion de « liberté interne » évoquée par Henri Ey, qui semble même devoir ici l’emporter sur laliberté de mouvement.
La privation de liberté physique d’un patient reste possible aujourd’hui, mais elle est bordée d’un cadre légal clair et est soumise aux juges deslibertés et de la détention (Arrêt du Conseil Constitutionnel du 5 juillet 2011 modifié par la Loi n°2013-869 du 27 septembre 2013) comme pour tous les autres concitoyens. L’internement de principe n’est heureusement plus d’actualité et la psychiatrie de secteur promeut une structure de soin principalement libre pour « éviter aux malades dont l’état mental ne le requiert pas, les limitations de capacité civile et de liberté »(Circulaire du 28 février 1951). Ainsi sur l’année 2015, 24% de la patientèle psychiatrique hospitalisée à temps plein l’étaient souscontrainte (Coldefy, Fernandes, & Lapalus, 2017).
La liberté d’aller et venir est donc beaucoup plus importante qu’avant mais il persiste malgré tout de nombreuses privations de libertés au sein des établissements psychiatriques, sources de questionnements éthiques et remises en cause des pratiques, la mise sous contention et l’isolement en étant les exemples les plus flagrants. D’autres restrictions existent, d’application variable selon les lieux de soins, comme le droit aux visites, au téléphone, à l’habillage…
Un psychiatre de l’hôpital de Moisselles, Thierry Najman, défend qu’un gain de liberté pour les patients améliore le plus souvent la sécurité dans les services, car cela permet l’instauration d’un lien de confiance entre soignant et soigné et favorise un transfert positif nécessaire au soin qui prend alors une autre dimension, ne plaçant plus la sécurité au centre des pratiques (Najman, 2016).
L’histoire et l’actualité psychiatrique montrent donc combien la liberté, sans forcément aller jusqu’à la réclusion d’une autre époque, reste étroitement liée à la prise en charge du malade mental.

La violence en psychiatrie

Définition et facteurs favorisants

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit ainsi la violence : « Menace ou utilisation intentionnelle de la force physique ou du pouvoir contre soi-même, contre autrui ou contre un groupe ou une communauté qui entraine ou risque fortement d’entrainer un traumatisme, un décès, des dommages psychologiques, un mal développement ou des privations »(site Internet de l’OMS : https://www.who.int/topics/violence/fr/).
Difficile en effet de parler de la contention physique sans nommer la violence en psychiatrie. Bien que malheureusement trop souvent confondues dans l’opinion publique, il reste indéniable qu’elle fait partie de la pratiquede notre discipline.
Tout d’abord de part la pathologie elle-même, inductrice detroubles des perceptions et du comportement. Mais aussi du fait de la configuration des services psychiatriques, mélangeant souvent des patients hospitalisés pour des raisons différentes, parfois sous contrainte, pour des temps possiblement longs : autant de critères réunis pour que la sécurité soit mise en cause et qu’une forme de violence ou d’agitation survienne à un moment donné.
Bernard E. Gbezo, docteur en psychologie sociale travaillantplus particulièrement sur les risques psycho-sociaux au travail, s’est penché sur les facteurs favorisants la violence à l’hôpital (E. Gbezo, 2005). Il ajoute que certains facteurs sont imputables aux soignants, soit dans les comportements (attitudes défensives, comportement timoré, provocations verbales ou physiques), soit du fait d’états émotionnels (stress, épuisement professionnel, démotivation), mais aussi à l’environnement (locaux exigus, mal sécurisés) et à l’organisation du travail, avec un personnel surchargé, insuffisamment formé, des délais d’attente importants, ou une institution non soutenante, ayant tendance à banaliser lesactes de violence.
L’ensemble de ces éléments font l’objet d’une publication par la HAS, « Mieux prévenir et prendre en charge les moments de violence dans l’évolution clinique des patients adulteslors des hospitalisations dans les services de psychiatrie », proposant des outils de travail aux soignants pour limiter la survenue de violence : projet thérapeutique individualisé, mise en place d’espaces d’apaisement… (HAS, septembre 2016).

Statistiques

D’après l’Observatoire National des Violences en milieu de Santé (ONVS), la psychiatrie recense à elle seule quasiment le quart des signalements de violences, restant le service le plus touché. Il s’agit d’atteintes aux personnes dans 86% des cas (à l’égard du personnel soignant dans plus de 8 cas sur 10, ou entre patients), d’ordre physiques dans la moitié des cas, verbales dans l’autre moitié.
Il existe une augmentation du nombre de signalements d’année en année, mais ceci est à corréler au fait que ce sont des signalements basés sur le volontariat et qu’un nombre destructures de plus en plus important y participe.
Ce relevé des situations de violence a pour intérêt d’aider à l’identification de facteurs favorisants et d’apporter des pistes de réflexion pour améliorer les pratiques et les conditions de travail.
Ainsi les atteintes sont à rapporter à la pathologie des patients le plus souvent, la notion de « frustration »revenant très régulièrement dans les écrits des soignants comme point de départ de l’évènement violent. La fin de journée, les temps de repas collectifs et detransmissions soignantes semblent être des temps plus propices à la survenue deviolences au sein d’un service (Rapport annuel 2018 sur les données 2017, ONVS, 2018).
La violence au travail a des conséquences majeures. D’un point de vue individuel, elles peuvent être d’ordre physique bien entendu, mais aussi psychologique, générant peur, anxiété, symptômes de stress post-traumatique (cauchemars, flashbacks, hypervigilance), dépression, burnout (Lanctôt & Guay, 2014), qui peuvent perdurer dans le temps (Hogh & Viitasara, 2005). D’un point de vue organisationnel, la violence peut notamment entraîner absence pour maladie, absentéisme, présentéisme, intention de quitter le travail, rotation du personnel et augmentation des coûts liés à la sécurité (Lanctôt & Guay, 2014 ; Ryan, Aaron, Burnette, Warren, Burket, & Aaron, 2008). Elle peutaussi être à l’origine de conflits sur le lieu de travail (ILO, 2003 ; Leka, 2010).

Mise en pratique

Pour quels patients ?

Ici encore, il manque des données objectives spécifiques à la contention. Nous pouvons toutefois regarder quels sont les profils des patients concernés par la contention et/ou l’isolement.
Plusieurs études font ressortir que les troubles psychiatriques les plus fréquemment retrouvés chez les patients relevant de ces moyens de contraintes sont les troubles psychotiques, les troubles de l’humeur, les troubles de la personnalité et les addictions (Husum, Bjorngaard, Finset, & Ruud, 2010 ; Knutsen, Mjosund, Eidhammer et al., 2011 ; Mann-Poll, Smit, De Vries, Boumans, & Hutschemaekers, 2011). Nous pouvons constater que cela concerne potentiellement déjà une grande partiede la patientèle psychiatrique.
Dans sa revue de littérature, Fisher ajoute le jeune âge, les premiers jours d’hospitalisation, les séjours prolongés et l’absence de consentement à l’hospitalisation comme facteurs de risque (Fisher, 1994) .
La connaissance de ces éléments peut servir de support pour les soignants, afin d’être d’autant plus attentifs dans ces périodes et face à ces profils de patients, pour mieux prévenir la survenue de situations menant à l’isolement ou la contention.

Contre-indications, complications, surveillance

Les contre-indications à éliminer sont tout d’abord d’ordre somatiques, telles les pathologies cardio-respiratoires, les risques liés à l’alitement prolongé, les atteintes traumatiques… Mais il ne faut pas omettre les contre-indications venant plutôt toucher à l’éthique de l’acte de mise sous contention, qui ne doit pas être réalisé à titre de punition,pour réduire l’anxiété de l’équipe de soin ou pour son confort, ni lié au manque de personnel.
Pareillement, les complications éventuelles peuvent être somatiques (troubles du rythme cardiaque, lésions cutanées, déshydratation, troubles ostéo-tendineux, douleur…) comme psychiques. Une revue de littérature anglo-saxonne révèle la description d’un impact psychologique négatif par l’ensemble des patients ayant vécu une expérience de contention physique (Strout, 2010).

Du côté infirmier

Les articles R4311-5 et R4311-7 du décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique traitent de la contention dans la pratique infirmière.
Le premier détermine, parmi les actes ou soins propres auxinfirmiers visant au confort et à la sécurité du patient, la fonction de rechercher « des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d’un dispositif d’immobilisation ou de contention » (Code de la santé publique-art R.4311-5, 29 juillet 2004).
Le second définit ce que l’infirmier est habilité à faire, en application d’une prescription médicale ou d’un protocole préalablement établi par un médecin : « pose de bandages de contention » et « ablation des dispositifs d’immobilisation et de contention »(Code de la santé publique-art. R.4311-7, 20 juillet 2005).
Cependant, nous pouvons noter que les conditions danslesquelles doivent se faire cette contention n’apparaissent pas, la prescription médicale se doit donc d’être suffisamment explicite et précise pour guider au mieux les équipes. D’autant plus qu’en cas d’urgence et d’absence du médecin, l’infirmier est habilité à prendre la décision de mise sous contention si un protocole a été rédigé au préalable par un médecin.

Actualités

La contention fait sujet d’actualité. Toutefois cette problématique n’est pas nouvelle et avait déjà été mentionnée par Simone Veil en 1993 dans une circulaire citant l’atteinte à la liberté d’aller et venir en psychiatrie comme préoccupante (Veil, Circulaire n°48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993).
Il aura fallu plusieurs rapports d’institutions s’inquiétant de la pratique de la contention en France et du respect des libertés fondamentales du patientpour que la politique française se saisisse réellement du débat. Nous avons cité plus hautle CPT, dont les conclusions sont rejointes par la conférence de consensus de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) en 2004, concernant la liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et évoquant notamment la problématique de la contention physique (ANAES, Conférence de consensus Liberté d’aller et venir dans lesétablissements sanitaires et médico – sociaux, et obligation de soins et de sécurité, 24 et 25 novembre 2004).
Plus récemment, en 2013, le député Denys ROBILIARD a présenté à l’Assemblée nationale un rapport d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie, signalant un « recours problématique » à la contention et à l’isolement et déplorant le manque de statistiques fiables au niveau national. Il y fait 30 propositions, dont deux concernent la contention, s’appuyant sur la conférence de consensus de l’ANAES. (Robiliard, Rapport n° 1662, Décembre 2013).

Table des matières

1. Introduction 
2. La contention d’hier à aujourd’hui 
2.1 Aperçu historique
2.1.1 Premières traces écrites
2.1.2 La place de la folie au fil des siècles
2.1.3 Les prémisses de la psychiatrie
2.1.4 Le cas de la France
2.1.4.1 Naissance de l’aliénisme
2.1.4.2 Le tournant institutionnel
2.1.4.3 Et aujourd’hui ?
2.2 Définitions et épidémiologie
2.2.1 Le concept de liberté en psychiatrie
2.2.2 La violence en psychiatrie
2.2.2.1 Définition et facteurs favorisants
2.2.2.2 Statistiques
2.2.3 La contention physique
2.2.3.1 Définitions
2.2.3.2 Un manque de chiffres
2.3 Mise en pratique
2.3.1 Pour quels patients ?
2.3.2 Contre-indications, complications, surveillance
2.3.3 Ce que recommande la HAS
2.4 Aspects législatifs et recommandations
2.4.1 Contexte international
2.4.2 Législation française
2.4.3 Du côté infirmier
2.4.4 Actualités
2.5 Problématique
3. L’étude sur le vécu soignant 
3.1 Situation de l’EPSM de Caen
3.2 Objectif
3.3 Méthode
3.4 Résultats
4. Discussion 
4.1 Ce qui ressort de l’étude
4.2 Limites, biais et extrapolation des résultats
4.3 Propositions d’amélioration des pratiques à l’EPSM
4.3.1 Des protocoles pour mieux communiquer
4.3.2 Former à la gestion de la violence
4.3.3 Des locaux dédiés aux soins intensifs
4.4 Conclusion
5. Des pistes pour demain 
5.1 Exemples de pratiques à travers le Monde
5.2 Lille, vers un service psychiatrique sans contention
5.2.1 Un projet partagé
5.2.2 Une organisation des soins repensée
5.2.3 Des groupes de réflexion
5.3 Dimension éthique
6. Conclusion 
Références
Annexes 

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