Soutenance mémoire
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Les échelles de la dépression
Afin de faciliter l’évaluation de l’intensité de la dépression, des échelles ont été proposées. Ces échelles sont intéressantes en pratiques cliniques10 quand on sait que les soins fondés sur la mesure sont plus efficaces que des soins fondés sur l’appréciation subjective du praticien.
Malgré cela on constate que leur utilisation est loin d’être systématique en pratique courante et que l’évaluation subjective reste la plus fréquente11.
Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)
Cet hétéro-questionnaire de 10 items a été conçu en 1979 par Stuart Montgomery et Marie Asberg, et est considéré comme plus sensible aux effets des antidépresseurs et autres traitements.
Chacun des 10 items est coté par l’évaluateur. Pour chacune des questions de l’échelle MADRS, chaque item est coté de 0 à 6, seules les valeurs paires sont définies, la valeur maximale étant 60.
Plusieurs interprétations de cette échelle sont possibles, couramment on admet que :
de 0 à 6 points : patient sain
de 7 à 19 points : dépression légère
de 20 à 34 points : dépressions moyenne
> 34 points : dépression sévère
Un consensus s’est également dégagé pour catégoriser la réponse au traitement à 2 semaines à l’aide de la MADRS :
Réponse précoce ≥ 20% d’évolution à la MADRS o Réponse initiale faible = entre 20 et 29% o Réponse initiale forte = entre 30 et 49%
Réponse ≥ de 50% d’évolution à la MADRS
Rémission : score final <10
A noter qu’une étude récente12 démontre que la valeur optimale pour définir la rémission se situe à un score ≤4, bien que le score couramment utilisées pour définir la dépression soit <10.
Il faut également garder à l’esprit que l’objectif du traitement reste la rémission complète, et donc, un score de 013, pour assurer au patient un retour à la qualité de vie antérieure. Le praticien doit donc rechercher systématiquement les symptômes résiduels de la dépression.
Parmi les symptômes résiduels, les plus caractéristiques selon l’OMS sont :
Les troubles du sommeil, de l’alimentation et les troubles sexuels ;
La sensation de fatigue ;
L’anxiété psychique ou physique ;
La réactivité exagérée aux stress sociaux ;
La persistance de l’humeur dépressive, voire suicidaire ; Le pessimisme ;
La baisse de l’estime de soi ; L’existence d’une dysphorie ; Difficultés d’investissement ;
Un manque de motivation ou un émoussement affectif.
Hamilton Depression Scale (HAM-D)
Max Hamilton a, le premier, publié en 1960 l’échelle que mesure cet hétéro-questionnaire.
Cette échelle fut révisée à plusieurs reprises : en 1966, en 1967, en 1969 et en 1980.
Deux formes existent : à 17 ou 21 items
Plus la note est élevée, plus la dépression est grave :
De 10 à 13: symptômes dépressifs légers
De 14 à 17: symptômes dépressifs légers à modérés
Plus de 18: symptômes dépressifs modérés à sévères
Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)
L’échelle HAD est un auto-questionnaire créé pour les troubles anxieux et dépressifs. Elle fut mise en place par Zigmond A.S., Snaith R.P. dans l’article « The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand » en 1983. Sa traduction française fut réalisée par J.F. Lépine.
Elle comporte 14 items cotés de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l’anxiété (total A) et sept autres à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi l’obtention de deux scores (note maximale de chaque score = 21).
Pour dépister des symptomatologies anxieuses et dépressives, l’interprétation suivante peut être proposée pour chacun des scores (A et D) :
– 7 ou moins : absence de symptomatologie
– 8 à 10 : symptomatologie douteuse
– 11 et plus : symptomatologie certaine
Questionnaire de Beck
Cet auto-questionnaire, créé par le Dr Aaron T. Beck, a été réalisé pour les jeunes individus âgés de 13 ans et plus, et est composé de mots relatant des symptômes de la dépression comme le désespoir et l’irritabilité, des symptômes cognitifs comme la culpabilité, des symptômes émotionnels, et des symptômes physiques comme la fatigue, la perte de poids et le manque d’intérêt sexuel. Il existe trois versions de cet inventaire : l’original, publié pour la première fois en 1961, puis révisé en 1978 sous le nom de IDB-1A, et l’IDB-II, publié en 1996
Chaque item est constitué de 4 phrases correspondant à 4 degrés d’intensité croissante d’un symptôme : de 0 à 3. La note globale est obtenue en additionnant les scores des 13 items. L’étendue de l’échelle va de 0 à 39. Plus la note est élevée plus l’intensité de la dépression est importante.
Cette échelle existe sous forme d’auto-questionnaire ou d’hétéro-questionnaire.
Deux formes existent, dont la première à avoir été créée (Rush et al 1996) est celle de 30 items. La version plus récente de 16 items fut créée en 2000 (Rush et al)14.
Chaque item est coté de 0 à 3 avec un calcul du total sur 28 des 30 items (augmentation du poids et de l’appétit cotés ou diminution du poids et de l’appétit) avec un score total pouvant donc aller de 0 à 84 dans sa version longue et e 0 à 27 dans sa version courte.
Le risque suicidaire
La principale complication de l’EDM est le passage à l’acte suicidaire. On estime le nombre de morts par suicide en France : 12 000/an avec un nombre de tentatives de suicide 10 fois supérieur. La dépression multiplie par 30 le risque suicidaire et 15% des déprimés non traités se suicident.15
Il est donc nécessaire d’évaluer le risque suicidaire à chaque entretien, plus encore dans la dépression d’intensité sévère où l’on retrouve une plus grande présence des idées suicidaires.16 Dans l’évaluation du risque suicidaire, on note huit éléments principaux17 :
1. Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou d’impuissance, sentiment de culpabilité.
2. Le degré d’intentionnalité : idées envahissantes, rumination, recherche ou non d’aide, attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées ou prises en vue d’un passage à l’acte (plan, scénario).
3. Les éléments d’impulsivité : tension psychique, instabilité comportementale, agitation motrice, état de panique, antécédents de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents.
4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, …
5. La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc…
6. La qualité du soutien de l’entourage proche : capacité de soutien ou inversement renforcement du risque dans le cas de familles « à transaction suicidaire ou mortifère ».
7. Antécédents de passage à l’acte : avec notamment les antécédents de tentative de suicide ayant nécessité une hospitalisation en réanimation qui sont des critères de gravités importants.
8. Les addictions associées : peuvent augmenter l’impulsivité et favoriser le passage à l’acte
Bien que l’évaluation puisse être basée sur un entretien clinique en fonction de ces différents éléments, il existe un questionnaire qui permet d’évaluer ce risque : l’inventaire de Désespoir de Beck.
En Australie un programme ciblé sur 2 ans a montré l’efficacité d’une sensibilisation au risque suicidaire chez les médecins généralistes avec une diminution des conduites auto-agressive chez leur patient (OR = 0.80; 95% CI, 0.68-0.94).18
En France, des actions nationales telles que « Le Programme national de prévention du suicide » (2011-2014) ont été mises en place par l’état devant ce problème de santé publique, pour accompagner les patients mais aussi aider les professionnels de santé dans le dépistage et la prise en charge de cette complication létale de l’épisode dépressif majeur. 19
Chez un patient souffrant d’EDM il convient de répéter l’évaluation clinique de manière rapprochée notamment en début de la prise en charge, après l’introduction d’un traitement antidépresseur qui ne sera pas à son efficacité maximale avant plusieurs semaines.
Evaluation précoce de la réponse aux antidépresseurs
Les antidépresseurs sont des traitements dont le délai d’action20 se compte en semaine, ainsi pour obtenir une rémission complète il faut environ 12 semaines.
Par ailleurs, la quasi-totalité des essais médicamenteux dans la dépression concluent que seuls 30 % des patients seront en rémission à 12 semaines de traitement21.
L’étude STAR-D22 (pour Sequence treatment Alternatives to Relive Depression) s’est intéressée aux taux de rémission, chez 3671 patients souffrant d’EDM, à différentes étapes du traitement par antidépresseur. Chaque étape avait une durée de 12 semaines.
1. La 1ére étape : CITALOPRAM en monothérapie
2. Les patients n’obtenant pas de rémission à cette 1ére étape passaient à une 2nd étape: adjonction de BUSPIRONE ou de BUPROPION, ou arrêt du CITALOPRAM et amorce d’un nouveau traitement par BUPROPION à libération continue, SERTRALINE ou VENLAFAXINE.
3. Les patients n’obtenant toujours pas de rémission passaient donc à une 3éme étape qui se basait sur l’adjonction d’un traitement par HORMONE THYROIDIENNE (T3) ou un traitement par LITHIUM, ou sur un switch de traitement antidépresseur par un TRICYCLIQUE (NORTRIPTYLINE, non disponible en France) ou MIRTAZAPINE.
4. La 4éme et dernière étape pour les patients résistants comprenait deux possibilités thérapeutique : VENLAFAXINE + MIRTAZAPINE ou INHIBITEUR DE LA MONOAMINE OXYDASE (IMAO)
Pour chaque étape les résultats étaient les suivants23:
Niveau de traitement 1 : 36.8% de rémission
Niveau de traitement 2 : 30.6% de rémission
Niveau de traitement 3 : 13.7% de rémission
Niveau de traitement 4 : 13.0% de rémission
Le total cumulatif était de 67% de rémission
Il en résulte qu’après un premier niveau de traitement, le traitement initial devra être modifié pour 60% des patients.
Le défi est donc de connaître le temps le plus précoce auquel on peut prédire qu’une molécule sera inefficace à 12 semaines afin de diminuer le temps d’exposition à une molécule qui sera inefficace à terme.
Ceci est crucial en terme de pronostic pour deux raisons principales :
Diminuer le temps d’exposition à un traitement inefficace raccourci le temps pour
obtenir la rémission
Obtenir une rémission rapide diminue le risque de chronicité, le risque de rechute et la qualité de vie du patient24.
Une des premières études sur le sujet, incluant 429 patients souffrant d’EDM, date de 1997, et était réalisée par Stassen and al.25. Les auteurs ont monitoré la réponse au traitement de manière quotidienne et retrouve une différence de pourcentage d’amélioration significative par rapport au placebo de manière très précoce au 5ème jour, qui devient maximal au 14ème jour. (Tableau 7). Par la suite de nombreuses études ont montré que l’évaluation précoce de la réponse aux antidépresseurs à 2 semaines permet de déterminer la réponse à 12 semaines. 26,27,28,29,30,31
Une méta-analyse32 incluant 41 études, réalisées chez 6562 patients présentant un EDM, a montré que l’amélioration d’au moins 20 % du score HAMD-17 à 2 semaines prédisait la rémission stable avec une sensibilité de 87 % (valeur prédictive positive de 19 à 28 %) et une spécificité variant de 30 à 53 % (valeur prédictive négative ≥ 95 %).
Une étude de V. Henkel et al. de 200933 réalisée avec la HAM-D s’est intéressée au pourcentage d’évolution nécessaire à 2 semaine pour prédire une rémission ou une réponse à 12 semaines. Cette étude retrouve une plus grande spécificité d’un seuil d’évolution à 25 ou 30%, dans la prédiction de la réponse future, par rapport à un seuil de 20%. Dans la prédiction de la rémission les différences entre les évolutions initiales de 20 25 et 30% n’étaient pas significatives.
En résumé (Tableau 8) on peut aujourd’hui dire que l’évaluation précoce à 2 semaines de la réponse aux antidépresseurs par une échelle standardisée est prédictive de la réponse ou de la rémission à 12 semaines de traitement.
Traitement de l’Episode Dépressif Majeur
Pharmacothérapie
Plusieurs institutions ont émis des recommandations de bonnes pratiques quant au traitement de la dépression : les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), les recommandations de l’American Psychiatric Association (“Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition” 2010) ainsi que les recommandations du Canadien Network for Mood and Anxiety Disorder (CANMAT).
Les antidépresseurs sont recommandés comme une stratégie de traitement de première ligne pour les patients avec un épisode dépressif moyen à sévère.
Les recommandations de l’OMS34 indiquent aujourd’hui que le traitement devrait se prolonger 9 à 12 mois après obtention de la rémission (phase de consolidation) pour en maintenir le bénéfice et réduire le risque de rechute.
La liste des traitements antidépresseurs est longue et il existe aujourd’hui plusieurs molécules commercialisées pour chaque catégorie pharmacologique de traitement (Tableau 9à13)
Stratégies de traitement initial
Pour les patients diagnostiqués avec un épisode dépressif majeur, les directives de l’American Psychiatric Association recommandent un traitement par antidépresseur, plus ou moins associé à une psychothérapie. La question de l’éducation sur les règles hygiéno-diététiques, comme l’exercice, et l’éducation thérapeutique est également à évoquer par le praticien auprès de son patient.37
Les médecins doivent fonder leurs décisions de traitement sur la gravité des symptômes, les facteurs de comorbidité, et prendre en compte les préférences et les expériences de traitement antérieures du patient.
IRS
Communément on admet que les traitements de première intention dans la dépression sont les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS).
En effet on ne retrouve pas de différence significative entre les différents traitements antidépresseurs quant à l’efficacité38, cependant on note des différences du point de vue de la tolérance et du coût du traitement.
Trente-sept essais ont comparé citalopram par rapport à d’autres antidépresseurs39 (tels que les antidépresseurs tricycliques, les hétérocycliques, les ISRS et d’autres antidépresseurs, soit les classiques, tels que la mirtazapine, la venlafaxine et la réboxétine, ou non-conventionnelle, comme hypericum).
Le citalopram a été montré moins efficace que l’escitalopram dans la réponse au traitement, mais plus efficace que la paroxétine et que la réboxétine . Mais l’ecitalopram a montré des preuves de son efficacité et de sa supériorité notamment dans une étude de 2009 publiée dans Cochrane Database Syst Rev.40
Une meta-analyse de 59 études publiée en 2010 dans Cochrane Database Syst Rev41 retrouvait quant à elle une efficacité supérieure de la sertraline sur les autres IRS.
Ces nombreuses études comparant les IRS entre eux montrent l’efficacité globale et la bonne tolérance de ces traitements ainsi que des différences d’efficacité entre eux qui restent cependant contradictoires. Ces résultats mitigés peuvent être expliqués par les biais méthodologique et la puissance nécessaire pour mettre en évidence une différence d’efficacité qui est sans doute très faible.
Les IRS sont donc le traitement de première ligne dans la dépression et on ne peut pas conclure aujourd’hui qu’un IRS soit plus efficace qu’un autre.
IRSNA
Certaines études tendent à montrer la supériorité des IRSNA sur les IRS42 notamment pour ce qui est de la VENLAFAXINE4344. Cependant elle présente une moins bonne tolérance que les IRS ce qui limite son utilisation en première intention dans l’EDM.
Les IRSNA ont en effet plus d’effet indésirable et une moins bonne tolérance que les IRS45 et sont donc des traitements de seconde intention dans la dépression.
Trois IRSNA sont utilisés et on observe des différences selon les molécules46 :
Duloxetine : hépatotoxicité
Venlafaxine : effets cardiovasculaire plus fréquents et doses dépendants, avec un effet noradrénergique seulement partir d’une dose > à 150mg/J
Milnacipran : mieux toléré et effet noradrénergique dès l’introduction
Selon certaines études il y aurait une efficacité supérieure de la VENLAFAXINE vs la DULOXETINE47,48. De plus la VENLAFAXINE présente une meilleure tolérance49 que la DULOXETINE du fait de l’hépatotoxicité de celle-ci.
Tandis que le MILNACIPRAN montre des résultats contradictoires sur son efficacité par rapport aux autres IRSNA50.
Les IRSNA, et notamment la Venlafaxine au vue de sa meilleur tolérance, représentent donc un traitement de choix en seconde intention.
AGOMELATINE (VALDOXAN)
Le VALDOXAN quant à lui n’a pas montré de preuve d’efficacité supérieure par rapport aux autres antidépresseurs51,52, il présente peu d’effets indésirables immédiats (aucuns effets de baisse de libido par exemple) par rapport aux IRS et IRSNA mais possède hépato-toxicité limitant sa prescription et nécessitant une surveillance préalable et régulière53.
Il est donc peu prescrit en première intention mais reste une possibilité thérapeutique si l’on veut limiter certains effets indésirables.
La place de la psychothérapie
Selon les recommandations de la CANMAT54(Tableau 14), seules deux thérapies peuvent être proposées en première ligne de traitement dans la dépression: la Thérapie cognitivo-comportementale et la Thérapie interpersonnelle.
La Thérapie cognitivo-comportemental (TCC) est une thérapie brève qui vise à remplacer les idées négatives et les comportements inadaptés par des pensées et des réactions en adéquation avec la réalité.
La Thérapie interpersonnelle (IT) quant à elle vise à encourager le patient à regagner le contrôle de son humeur et de son fonctionnement en environ 12 à 16 semaines.
La difficulté du changement des pratiques
De nombreuses études épidémiologiques montrent le fossé entre les recommandations et la prise en charge réelle des patients, notamment dans l’EDM.131,132,133 Ainsi plusieurs auteurs se sont intéressés aux moyens disponibles afin de former les médecins généralistes aux recommandation actuelle et de faire changer leurs pratiques de manière durable.
Déjà en 1999134, dans une revue systématique de 14 études sur 17 interventions de Formation médicale continue (FMC), aucun impact significatif n’était observé avec les interventions didactiques (ES= 0.34; 95% IC, -0.22 to 0.97).
La conclusion était alors d’abandonner ce type de FMC au profit de formation interactive et participatives (ES= 0.67; 95% CI, 0.01-1.45).
L’HAS en 2014135 a fait l’état des lieux de la littérature sur efficacité des méthodes de mise en œuvre des recommandations médicales et affirme que :
« la formation médicale continue (FMC) dans ses formes traditionnelles est inefficace » (4 études analysées), et que «la FMC interactive est d’efficacité démontrée, mais avec un effet intervention limité » (impact retrouvé dans 9 études sur 17).
Les « rappels » informatiques136 au moment de la prescription ont montré peu d’efficacité sur le changement des pratiques (9 études analysées)
Les interventions informatiques au moment de la décision clinique137 à partir du dossier du patient et des symptômes a montré une efficacité modérée (42 études analysées)
Malgré un éventail de formation important, un rapport de l’inspection générale des affaires sociales concernant la « Formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles des médecins » de novembre 2008138 fait egalement l’état des difficultés rencontrées quant aux changements des pratique en médecine.
Ainsi bien que les médecins continuent de se former tout au long de leur carrière, on constate une difficulté majeure aux changements des pratiques. Ces difficultés pourraient selon ce rapport être en lien avec un décalage entre les attentes, les besoins, et les demandes des médecins par rapport aux formations proposées139.
De plus les études suggèrent qu’il est nécessaire d’adapter le niveau de la formation à chaque participant, voire d’organiser des formations « de soutien » ou « de rappel » pour consolider les connaissances acquises140.
Une étude de 2016141 suggère que les méthodes ayant montrées une efficacité dans la mise place d’un changement des pratiques cliniques sont :
L’autonomisation des membres de l’équipe.
Des rappels et des commentaires visibles, simples. Un calendrier des réunions et des stratégies pour faire participer le groupe.
La motivation des praticiens et leur participation active dans le processus de formation restent évidemment des moteurs clefs pour la mise en place de changements durables.
Il faut également tenir compte des facteurs du contexte local, par exemple la culture, l’organisation des soins et les formations proposées dans la région, qui peuvent également orienter dans les modalités de mise en place de nouvelles pratiques.142
Dans chaque spécialité, on retrouve des études cherchant à modifier les pratiques courantes des généralistes pour qu’elles correspondent aux recommandations. On note globalement le succès mitigé de ces interventions.
L’étude « DREAM » (« Diabetes REinforcement of Adequate Management »)143 a été réalisée en 2003 chez 42 médecins généralistes volontaires. Un algorithme décisionnel a été proposé visant à ajuster le traitement des patients diabétiques de type 2 en cas de contrôle insuffisant (HbA1C > 7,5 % et glycémie à jeun > 140 mg/dl) avant de solliciter un avis auprès d’un confrère diabétologue. On note une amélioration de l’équilibre du diabète à 12mois (56% des patient vs 32% à 0mois). Cependant malgré les consignes, 55 % des patients avec une HbA1C > 7,5 % n’ont pas bénéficié d’adaptations thérapeutiques recommandées, essentiellement dans le groupe déjà sous bithérapie ou sous insuline. Chez 65 patients revus à 2 ans, le pourcentage de sujets bien contrôlés n’est plus que de 44 %. La décision du passage à l’insuline est souvent retardée (aucun patient à 1 an et seulement 2 patients à 2 ans).
En conclusion, l’étude « DREAM » démontre la possibilité, mais aussi les difficultés, d’optimiser la prise en charge du patient diabétique de type 2 en médecine générale.
Une étude de 2015 (Sinnema et al. Implementation Science)144 regroupant 46 médecins généralistes montrait l’intérêt d’un accompagnement rapproché et d’une supervision des médecins généralistes.
Par rapport à ceux ayant reçu un simple cours sur le traitement de la dépression, ceux qui étaient supervisés ensuite montraient un plus grand taux de diagnostic de trouble anxieux et dépressif (42% contre 31%, OR = 1,60, IC 95%: 1,01-2,53), plus de consultation de contrôles après la pose du diagnostic (IRR = 1.78; 95% CI: 1.14-2.78), sans pour autant conduire à une plus grande prescription d’antidépresseur (OR = 1.07; 95% CI: 0.52-2.19) ni de recours à un médecin spécialiste (OR = 1.62; 95% CI: 0.72-3.64). Les patients suivis par les médecins du groupe supervisé avait de meilleurs taux de rémission (effect size (ES)= 0.2, p<0.05) et un ressenti plus positif des patients vis-à-vis des soins (p<0.05).
Les posologies et les adaptations de traitements par les médecins généralistes n’étaient pas connues dans cette étude.
Cette étude montre une bonne sensibilisation des médecins généralistes au diagnostic de dépression grâce à l’accompagnement fourni mais on peut se poser la question quant aux modifications de la prise en charge de ces patients ensuite.
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Table des matières
L’EPISODE DEPRESSIF MAJEUR :
1) Fréquence et diagnostic :
a. Epidémiologie de la dépression et place du médecin généraliste
b. Critères diagnostiques et facteur de risque d’un épisode dépressif majeur
c. Sévérité de l’EDM
2) Les échelles de la dépression
3) Le risque suicidaire
4) Evaluation précoce de la réponse aux antidépresseurs
5) Traitement de l’Episode Dépressif Majeur
a. Pharmacothérapie :
b. Stratégies de traitement initial
c. La place de la psychothérapie
d. De nombreuses stratégies en cas de résistance au traitement
PROPOSITION D’UN GUIDE DE PRESCRIPTION DES ANTIDEPRESSEURS EN MEDECINE GENERALE
1) OBJECTIFS
2) METHODOLOGIE
a. Participants
b. Recueil des données
c. Choix de l’échelle
d. Création de l’algorithme
e. Création du programme
f. Critères d’inclusions et d’exclusion
3) RESULTATS
a. Les participants
b. Dossier envoyé : Forme
c. Prise en charge : fréquence des rendez-vous de consultation
d. Algorithme thérapeutique : traitements
e. Résultats des questionnaires proposés
DISCUSSION
1) La difficulté du changement des pratiques
2) Biais
OUVERTURE
ANNEXES
1) MADRS
2) HAMILTON
3) Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)
4) Questionnaire de BECK
5) L’inventaire du désespoir de BECK
6) Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Rated (QIDS-SR16) et clinician-rated (QIDS-C 16) / Inventory of Depressive Symptomatology-Self Rated (IDS-SR 30)
7) DSM-V :
8) CIM-10 (F32) :
9) Questionnaire de mis parcours sur l’ancienne version de l’outil
10) Second Questionnaire sur la nouvelle version de l’outil
11) Outil dans sa version initiale
12) Outils dans sa nouvelle version
RESUME
BIBLIOGRAPHIE
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