Soutenance mémoire
L’infection ostéoarticulaire (IOA) constitue une des urgences diagnostiques et thérapeutiques en rhumatologie du fait de la mise en jeu du pronostic fonctionnel et du pronostic vital. La prise en charge inadéquate ou retardée expose aux risques de séquelles fonctionnelles importantes et aux risques de sepsis, à l’exemple de l’arthrite septique dont les séquelles articulaires peuvent survenir dans la moitié des cas et la mortalité est évaluée à plus de 10 % [1-3]. Le diagnostic microbiologique précis des infections ostéoarticulaires surtout bactériennes doit être obtenu pour adapter le traitement de façon optimal. Cependant, le plateau technique permettant de poser le diagnostic n’est pas toujours adéquat à Madagascar. De plus, le diagnostic des infections ostéoarticulaires dues aux virus, parasites et aux mycoses est difficile, non réalisable en pratique quotidienne [4]. Concernant le traitement, le coût de la prise en charge globale atteint 811,28% du SMIC d’un malgache pour l’arthrite septique, jusqu’ à 1618,1% pour l’ostéite, et ce en se basant sur le coût réel des médicaments à Madagascar (SMIC : Salaire Minimal Interprofessionnel de croissance) [5]. L’absence de critères biologiques ni iconographiques informatives de guérison rend difficile la décision de l’arrêt de l’antibiothérapie, à l’origine de l’absence de consensus sur la durée de l’antibiothérapie [6]. Ces situations rendent difficile la prise en charge des IOA, aussi bien sur le plan diagnostic que thérapeutique.
GENERALITES
Définition
Etymologiquement, le mot « infection ostéoarticulaire », est composé des mots «infection », « os », « articulation ». L’infection est définie par une invasion tissulaire avec multiplication de micro-organismes entraînant des dégâts tissulaires avec ou sans réponse inflammatoire de l’organisme [11,12]. L’IOA se définit par tout envahissement et multiplication de micro-organismes pathogènes dans le tissu ostéoarticulaire. Les micro-organismes responsables peuvent être des bactéries, des virus, des champignons ou des parasites. Le terme « arthrite septique » désigne l’origine bactérienne de l’infection articulaire, le terme « arthrite virale » désigne son origine virale [13]. Le terme « fongique » dans l’ostéite fongique et l’arthrite fongique désigne son origine mycosique [14]. Selon le site concerné par l’infection, l’arthrite infectieuse est l’infection du tissu synovial qui peut s’étendre au niveau de toutes les structures anatomiques articulaires de chaque articulation périphérique [13,15,16]. L’ostéomyélite est l’infection bactérienne de l’os (surtout au niveau de la métaphyse fertile des os long chez l’enfant), et de la moelle osseuse, souvent d’origine hématogène. L’ostéo-arthrite est l’infection de l’espace synoviale associée à des atteintes osseuses métaphysaires, survenant souvent chez l’enfant moins de 1 an. L’ostéite est l’infection atteignant la partie corticale de l’os. Bien que le terme « ostéite » puisse désigner aussi un processus inflammatoire non infectieux, son utilisation en France est le plus souvent réservée aux causes infectieuses de l’atteinte osseuse [17]. La bursite infectieuse est l’inflammation d’origine infectieuse de la bourse séreuse ou synoviale. La tendinite infectieuse est l’inflammation d’origine infectieuse des tendons. A part l’IOA périphérique, il y a l’IOA axiale dont la spondylodiscite. La spondylodiscite infectieuse est l’infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents par un microorganisme vivant sans préjuger de l’origine initiale de celle-ci [18]. Elle est le plus souvent hématogène, aussi nommé « ostéomyélite vertébrale » dans certaine littérature [19]. Le terme « mal de Pott » est communément utilisé pour désigner l’infection vertébrale tuberculeuse dans sa forme classique, qui est la spondylodiscite tuberculeuse [20]. Une IOA peut être soit communautaire, soit nosocomiale. Cette dernière est intégrée dans l’infection liée aux soins. Une infection nosocomiale est une infection par des germes contractés dans un établissement de santé contrairement aux infections communautaires. Une infection liée aux soins est définie par sa survenue au cours ou au décours d’une prise en charge thérapeutique, et qui n’était ni ne présente, ni en incubation au début de la prise en charge [21]. Un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est accepté pour la décrire, incluant ainsi l’infection du site opératoire sur prothèse articulaire et l’infection sur matériel.
Concernant les infections ostéoarticulaires complexes, il n’y a pas encore de consensus clinique pour sa définition, mais en France, les situations proposées comme telles sont :
– Les infections en échec d’une première prise en charge thérapeutique médicochirurgicale,
– Les infections nécessitant des gestes chirurgicaux majeurs d’excision, de couverture, de reconstruction osseuse ou prothétique,
– Les infections nécessitant une antibiothérapie complexe du fait d’un microorganisme particulier ou d’une allergie aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeutiques,
– Les infections survenant sur un terrain complexe (poly-pathologie, immunodépression, insuffisance rénale ou hépatique…) ou avec un retentissement général associé,
– Les infections sur matériel prothétique ou d’ostéosynthèse, ainsi que les infections post-traumatiques .
Epidémiologie
L’incidence des infections ostéoarticulaires est variable selon le site de l’infection, les germes, le terrain (enfant ou adulte, à risque plus élevé ou non), le pays concerné, la présence ou non de matériel étranger. Ces dernières années, c’est surtout l’épidémiologie des infections sur matériel qui est le plus publié du fait de l’augmentation de la pratique de la pose de prothèse articulaire. Pour la France, la prévalence globale des infections ostéoarticulaires (IOA) est de 70 pour 1 000 000 habitants (37 000 patients) en 2013 avec 50% d’arthrite et 37% d’ostéomyélites [24]. Pour Madagascar aucune statistique globale n’a été publiée. L’arthrite septique à pyogènes est la plus fréquente des IOA. Elle peut atteindre tout âge mais avec deux pics de fréquence dans les périodes de la vie : moins de 10 ans et plus de 60 ans [25,26]. L’incidence globale de l’arthrite septique est de 5,7 – 9 pour 100 000 personnes par année en Scandinave Australie, 1 pour 50 000 personnes par année en Royaume-Uni, 4 à 10 pour 100 000 patients en Europe [23,27,28,29]. Cette incidence est plus élevée, estimé à 30 et 70 pour 100 000 habitants, chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, diabète, porteur de prothèse articulaire ou chez les patients éthyliques chroniques, toxicomanes ou sous traitements immunosuppresseur [30]. Le genou en est le siège de prédilection de ces types d’IOA. Concernant l’ostéomyélite, elle est plus rare chez l’adulte et apparait principalement chez les sujets en période de croissance dont l’enfant et l’adolescent. Elle atteint 3 à 4 fois plus le garçon que la fille et son pic de fréquence se situe vers 7-8 ans [31]. Son incidence globale est de 10 pour 100 000 enfants en France [23]. La spondylodiscite infectieuse représente 30% des infections ostéoarticulaires et 2 à 4% de l’ensemble des ostéomyélites [32]. Son incidence est estimée à 2 pour 100 000 habitants par an dans les pays occidentaux en général, et 2,4 pour 100 000 habitants pour la France [33,34]. Elle est plus fréquente dans la cinquième décennie [35-37]. En Afrique, la spondylodiscite tuberculeuse est plus fréquente que la spondylodiscite non tuberculeuse [38-41]. La spondylodiscite tuberculeuse représente les 50% des tuberculoses ostéoarticulaires. Concernant l’IOA sur matériel d’ostéosynthèse, elle a une fréquence de 1,9 à 2,2% d’aux Etats Unis et 0,7% en Scandinavie. En France, on note 3 000 infections sur prothèse ostéoarticulaire par an, sur un calcul sur leur extrait de base nationale PMSI 2008, soit 1,5% tout confondu. Pour les infections sur prothèse ostéoarticulaire, on note une incidence de 2,3/100 personnes-années, en augmentation depuis 2008 [42]. Concernant les arthrites virales, leur incidence globale est mal connue. Certains virus arthritogènes sont cosmopolites mais avec une distribution géographique variable d’un pays à l’autre, d’autres virus arthritogènes sont endémiques, ou endémo-épidémique. Parmi ces derniers, le virus HTLV-1 est endémique au Japon, en Afrique intertropicale, dans les Caraïbes et en Amérique du Sud [43]. Parmi les arboviroses ou maladies virales transmises par les arthropodes hématophages, seule la dengue et quelques alphaviroses (Chikungunya, Sindbis group, Mayaro virus, Ross river virus, O’nyong-nyong virus, Barmah forest virus, Igbo Ora) sont «arthritogènes ». La dengue est très répandue dans le monde [44,45]. Concernant l’IOA fongique et parasitaire, elle est très rare, avec une incidence mal connue. Parmi les mycoses osseuses, il y celles qui sont cosmopolites et celles qui sont exotiques ou endémiques. En Afrique et à Madagascar, ce sont les mycétomes fongiques et l’histoplasmose africaine qui sont présentes mais rares.
Pathogenie
Agents pathogènes
Les bactéries peuvent donner tous types d’IOA : spondylodiscite bactérienne, arthrite septique, ostéomyélite, ostéo-arthrite, ostéite bactérienne, une tendinite infectieuse, une bursite. Les virus entrainent exclusivement une arthrite virale. Les champignons peuvent être responsables d’ostéite, d’arthrite et de spondylodiscite.
Bactéries
Les germes responsables des infections ostéoarticulaires peuvent être soient des germes banals soient des germes spécifiques (tableau III), tous les deux pouvant être aérobies ou anaérobies [49]. Les germes banals ont une paroi, dont la structure est visible et typique après coloration de Gram, tandis que les germes spécifiques ont une paroi atypique (Mycobactérium, spirochètes), ou absente du fait de leur viabilité en intracellulaire. Parmi les germes banals, le genre Staphylococcus est le plus fréquent à tout âge dans l’IOA, dont le Staphylococcus aureus qui représente environ 50 à 80 % des étiologies .
En pédiatrie, les dites études ont conclu en une incidence presque comparable ou même plus élevée de l’infection à Kingella kingae à celle du Staphylococcus aureus chez les enfants de moins de 4 ans.
Virus
Les virus « arthritogènes » peuvent être des arboviroses ou non. Ils sont classés selon leurs ordres, familles, sous-familles, genres, espèces .
Champignons et parasites
Pour les champignons, il y a les mycoses cosmopolites et les mycoses exotiques [62]. Parmi les champignons cosmopolites, ce sont les Candida spp, les Cryptococcus neoformans et les Aspergillus spp qui sont responsables d’IOA opportuniste sur immunodéficience.
Pour les parasites, la plupart des parasites dont le cycle comporte une phase tissulaire peuvent exceptionnellement se retrouver dans une cavité articulaire et occasionner une arthrite parasitaire. Il s’agit le plus souvent de filaires : Loa loa, Onchocerca volvulus, ou Wuchereria bancrofti, exceptionnellement la filariose de Médine ou dracunculose [63]. Des arthrites parasitaires à Echinococcus granulosus, à Schistosoma haematobium, à Entamoeba histolytica ont aussi été déjà décrites, ainsi que l’arthrite parasitaire à Anguillule .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Définitions
I.2. Epidémiologie
I.3. Pathogénie
I.3.1. Agents pathogènes
I.3.2. Mode de contamination
I.3.3. Interaction hôte pathogène
I.3.4. Facteurs favorisants
I.4. Diagnostics positifs
I.4.1. Infections ostéoarticulaires bactériennes
I.4.1.1. Signes cliniques
I.4.1.2. Signes biologiques et bactériologiques
I.4.1.3. Signes à l’imagerie
I.4.2. Arthrite virale
I.4.2.1. Signes cliniques
I.4.2.2. Signes biologiques
I.4.3. Infections ostéoarticulaires fongiques et parasitaires
II. PRISE EN CHARGE DES INFECTION OSTEOARTICULAIRE A MADAGASCAR
II.1. Structure de soins et plateaux techniques
II.2. Coût de la prise en charge diagnostique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1.Objectif général
I.2.Objectifs spécifiques
I.3.Type d’étude
I.4.Periode d’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Population source
I.5.2. Population cible
I.6. Critères de sélection des patients
I.6. 1. Critères d’inclusion
I.6. 2. Critères d’exclusion
I.7.Paramètres à évaluer
II. RESULTATS
II.1. Résultat du recrutement
II.2. Paramètres démographiques
II.2.1. Répartition selon l’âge et le genre
II.2.2. Les différents types d’infections ostéoarticulaires
II.2.3. Répartition de l’infection ostéoarticulaire selon l’âge, le genre pour chaque diagnostic
II.2.4. Répartition géographique suivant l’adresse des patients
II.3. Aspects cliniques et diagnostic étiologique
II.3.1. Répartition selon le motif de consultation ou d’hospitalisation
II.3.2. Répartition selon la localisation des infections
II.3.3. Signes accompagnateurs
II.3.4. Intensité de la douleur ostéoarticulaire
II.3.5. Autres localisations infectieuses évolutives
II.3.6. Durée d’évolution avant consultation/hospitalisation
II.3.7. Facteurs déclenchant et délai de survenue de l’infection ostéoarticulaire
II.3.8. Contexte épidémique locale
II.3.9. Symptômes imputables à une arbovirose
II.3.10. Terrain et pathologie associée
II.4. Données des examens complémentaires
II.4. 1. Moyens diagnostiques non spécifiques réalisés
II.4. 2. Moyens diagnostiques spécifiques réalisés
II.4. 3. Identification du microorganisme responsable
II.5. Analyse multivariée des résultats
II.5. 1. Fréquence de la fièvre : frisson pour chaque type d’infection ostéoarticulaire
II.5. 2. Analyse sémiologique des différents types d’infections ostéoarticulaires
II.5. 3. Comparaison clinique entre spondylodiscite non spécifique et spondylodiscite tuberculeuse
II.5. 4. Anomalies biologiques rencontrées dans chaque type d’infection ostéoarticulaire
II.5. 5. Signes cliniques et paracliniques les plus fréquents pour chaque type d’infection ostéoarticulaire
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
