Aspects lรฉgislatifs
En France, la toxoplasmose fait lโobjet de programmes de dรฉpistage prรฉnatal obligatoire depuis la fin des annรฉes 1970, dans le cadre dโune politique actuellement rรฉgie par les articles L. 2122-1 ร 2122-5 du Code de la santรฉ publique (CSP), le dรฉcret nยฐ 92-143 du 14 fรฉvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prรฉnuptial, prรฉ et postnatal1 en fixant le contenu. Le dรฉpistage sรฉrologique de la toxoplasmose au cours de la grossesse sโinscrit actuellement dans un algorithme exigeant la rรฉalisation de sรฉrologies de faรงon rรฉguliรจre et chaque mois durant la grossesse et ร lโaccouchement chez les femmes enceintes sรฉronรฉgatives pour ne pas mรฉconnaรฎtre une sรฉroconversion tardive.
En 2008, le groupe suisse qui travaille sur la toxoplasmose congรฉnitale dรฉcide de lโabandon du dรฉpistage de la toxoplasmose durant la grossesse mais maintient la surveillance รฉpidรฉmiologique pendant quelques annรฉes ร lโaide de programmes mis en place ร Bรขle et en Lausanne. Enfin, ils estiment quโรฉtant donnรฉ la qualitรฉ de leur systรจme de santรฉ, ils peuvent dรฉtecter la toxoplasmose congรฉnitale symptomatique chez les enfants touchรฉs sans imposer un dรฉpistage systรฉmatique. Ils sont conscients quโun tel changement de paradigme nรฉcessite un bon accompagnement sโils veulent รฉviter de plonger les femmes enceintes dans lโinsรฉcuritรฉ. Lโimportant est que les mรฉdecins expliquent clairement ร leurs patientes les raisons motivant lโabandon du dรฉpistage de la toxoplasmose [51].
Au Maroc, lโarrรชtรฉ du ministre de la santรฉ n 2519-05 du 30 Chaabane 1426(5 Septembre 2005) fixe les conditions et les รฉpisodes du suivi mรฉdical de la grossesse, de lโaccouchement et de ses suites. En effet, lโarticle 4 de cet arrรชtรฉ fixe les examens complรฉmentaires qui doivent รชtre prescrits lors de la consultation, entre autres la sรฉrologie de la toxoplasmose, mais il ne fixe pas les modalitรฉs du suivi. Par ailleurs, aucun texte nโoblige ร un dรฉpistage systรฉmatique de la toxoplasmose avant le mariage, cโest un vide quโil faut combler par des textes de lois stricts [52].
Rappel sur le parasite
Historique de la toxoplasmoseย
Toxoplasma gondii a รฉtรฉ isolรฉ pour la premiรจre fois en 1908 par Nicolle et Manceaux, ร lโinstitut Pasteur de Tunis, chez petit rongeur du dรฉsert nord-africain, le gondii (Ctenodactylus gundi). Le parasite a รฉtรฉ dโabord identifiรฉ comme du genre Leishmania , mais ils ont par la suite rรฉalisรฉ quโil sโagissait dโun nouvel organisme et lโont nommรฉ Toxoplasma gondii. Le genre et lโespรจce du parasite proviennent de sa morphologie (toxon = arc et plasma = forme) et de son hรดte (figure 49) [54]. Dans la mรชme annรฉe, ร Sao Paulo au Brรฉsil, Splendore a mis en รฉvidence cet organisme dans les tissus dโun lapin [55].
Pendant la premiรจre moitiรฉ du 20รจme siรจcle, des espรจces du genre Toxoplasma ont รฉtรฉ nommรฉes en fonction des espรจces hรดtes dans lesquelles elles รฉtaient trouvรฉes, mais en 1939 Sabien a montrรฉ par comparaisons biologiques et immunologiques, quโil sโagit dโune seule espรจce: Toxoplasma gondii [56].
Dans les annรฉes 1920, les premiers cas de toxoplasmose humaine ont รฉtรฉ dรฉcrits, Castellani รฉtait probablement le premier ร dรฉcrire un parasite T. gondii dans les frottis du sang d’un garรงon en1914. En 1923 lโophtalmologiste Janku a mis en รฉvidence des organismes kystiques dont la description correspond aux kystes toxoplasmiques sur des coupes histologiques de la rรฉtine dโun nouveau-nรฉ prรฉsentant une hydrocรฉphalie et une rรฉtinite. Torres en 1927 a dรฉcrit un cas similaire chez un nourrisson du Brรฉsil.
Lโidentification de faรงon concluante de la toxoplasmose humaine est faite par Wolf, Cown, et Paige en 1939 en isolant le toxoplasme chez une petite fille dรฉcรฉdรฉe dโune encรฉphalomyรฉlite aigue [58].En 1940, Pinkerton et Weinman ont dรฉclarรฉ avoir trouvรฉ le Toxoplasme dans les coupes de tissus d’un homme de 22 ans du Pรฉrou qui รฉtait mort dans un tableau de maladie gรฉnรฉralisรฉe [59].
Le premier test sรฉrologique, ยซ dye test ยป qui est ร la fois sensible et spรฉcifique, a รฉtรฉ mis au point par Albert sabin et Harry Feldmann en 1948, ce test sรฉrologique a permis des รฉtudes รฉpidรฉmiologiques sur l’incidence de lโinfection, ce qui a dรฉmontrรฉ la grande prรฉvalence de cette parasitose chez les humains ร l’รฉchelle mondiale. Ce test reste la mรฉthode de rรฉfรฉrence de titrage des IgG anti-toxoplasmiques [60].
En 1954, Weinman et Chandler ont suggรฉrรฉ que la transmission pourrait se produire par l’ingestion de viande insuffisamment cuite. Cette hypothรจse est confirmรฉe par Desmonts en 1965. Une รฉtude rรฉalisรฉe en Bombay a trouvรฉ que la prรฉvalence de T. gondii chez les vรฉgรฉtariens stricts est similaire ร celle des non-vรฉgรฉtariens, Rawal en 1959, Un dรฉbut dโexplication est fourni par la dรฉcouverte du pouvoir infestant des fรจces du chat par Hutchinson en 1967. Ensuite, de nombreux travaux ont conduit ร lโidentification des oocystes comme agents infectieux des selles de chat, ce qui a permet de classer le toxoplasme parmi les coccidies.
La dรฉtection dโIgM par immunofluorescence indirecte (IFAT) est dรฉveloppรฉe par Remington en 1968[61]. Un test d’agglutination directe simple a รฉtรฉ initialement dรฉveloppรฉ par Fulton en1965, et amรฉliorรฉ par Desmonts et Remington en 1980 puis Dubey et Desmonts en 1987, cโest le test d’agglutination modifiรฉ (MAT), ce test est largement utilisรฉ pour le diagnostic de la toxoplasmose chez les animaux. La premiรจre dรฉtection de l’ADN de T. gondii est faite par Burg et al en 1989par amplification du gรจne B1.
Ce nโest quโen 1970 que Frenkel a identifiรฉ de chat et les fรฉlidรฉs comme hรดtes dรฉfinitifs du toxoplasme [62]. La description du cycle sexuรฉ entรฉroรฉpithelial chez le chat, avec รฉmission dโoocystes, a permis dโenvisager un nouveau mode de contamination pour lโhomme, lโingestion dโoocystes. De cette dรฉcouverte dรฉcoule un certain nombre de mesures prophylactiques hygiรฉno-diรฉtรฉtiques. Il faudra cependant attendre plusieurs annรฉes pour se rendre compte de lโimportance de lโingestion des oocystes dans la contamination.
Prรฉvalence et rรฉpartition gรฉographique toxoplasmose :
La toxoplasmose, zoonose cosmopolite, trรจs frรฉquente dans population mondiale [63]. Cโest une parasitose caractรฉrisรฉe par une grande variation de la sรฉroprรฉvalence dans le monde. Les facteurs gรฉo-climatiques, le niveau socio- รฉconomique, et les habitudes culturelles et alimentaires peuvent expliquer ces diffรฉrences. Lโincidence de la toxoplasmose dans la population gรฉnรฉrale est difficile ร รฉvaluer car lโinfection est le plus souvent asymptomatique. Les donnรฉes disponibles viennent donc gรฉnรฉralement des diagnostiques prรฉnataux.
Dans les pays tropicaux oรน la contamination se fait en majoritรฉ par le biais des oocystes souillant la terre, le pelage des animaux ou les lรฉgumes, on observe une diffรฉrence de prรฉvalence en fonction du climat plus ou moins favorable ร la survie des oocystes dans le sol: les zones dโAfrique ou dโAmรฉrique du Sud au climat chaud et sec (zones dรฉsertiques et sahรฉliennes) ont une faible sรฉroprรฉvalence de toxoplasmose, souvent infรฉrieure ร 10%, alors que les zones humides de ces mรชmes continents ont des prรฉvalences รฉlevรฉes entre 60 et 80%.
Dans les pays ร haut niveau de vie dโEurope et dโAmรฉrique du Nord oรน la majoritรฉ des contaminations est liรฉe ร la consommation de viande infectรฉe, les prรฉvalences sont faibles (<30 %) dans les pays oรน la viande est consommรฉe bien cuite (Grande-Bretagne, pays scandinaves) et plus รฉlevรฉe (40 ร 60%) dans les pays oรน la consommation de viande peu cuite est plus frรฉquente (Allemagne, France). En Europe du Sud, Italie et Espagne, les prรฉvalences sont intermรฉdiaires (20 ร 50%). En Asie du Sud-est et au Japon, la prรฉvalence de lโinfection toxoplasmique est gรฉnรฉralement faible (De 2 ร 10%) alors quโelle est plus รฉlevรฉe au Moyen Orient, en Inde, Indonรฉsie, ou Malaisie (20 ร 30%).
Le milieu social peut influencer la prรฉvalence de lโinfection toxoplasmique A titre dโexemple une รฉtude ร Rio de Janeiro, Brรฉsil, a montrรฉ que la sรฉroprรฉvalence de toxoplasmose รฉtait 84% chez un de bas niveau socio-รฉconomique, par contre la sรฉroprรฉvalence รฉtait de 62% et 23% chez des groupes de niveau socio-รฉconomique moyen et haut [64].
Il faut signaler par ailleurs une baisse gรฉnรฉrale de la prรฉvalence toxoplasmique dans les pays dรฉveloppรฉs dโEurope et dโAmรฉrique du Nord depuis les 30 derniรจres annรฉes. Cette baisse est attribuรฉe ร la consommation de plus en plus frรฉquente de viande congelรฉe, ร lโamรฉlioration des conditions dโhygiรจne, et ร lโรฉducation sanitaire. Aux รtats-Unis, une enquรชte nationale a constatรฉ une diminution de la prรฉvalence de T. gondii de 14,1 % en 1988 ร 1994-9 % en 1999 ร 2004 [65]. En France, la sรฉroprรฉvalence chez les femmes enceintes รฉtait environ 80 % au dรฉbut des annรฉes 1960, environ 66% dans les annรฉes 1980, 54 % en 1995, et 44% en 2003. Les derniรจres donnรฉes franรงaises (2011) font รฉtat dโune sรฉroprรฉvalence de 37% chez les femmes enceintes [12] Il existe des disparitรฉs rรฉgionales, les chiffres variant de 30% dans les zones montagneuses ร climat hivernal froid (Vosges, Jura, Massif Central, Alpes) ร plus de 50% dans le Sud-Ouest, lโรฎle de France et les dรฉpartements dโoutre-mer.
Taxonomie
T. gondii est un protozoaire intracellulaire obligatoire appartenant au phylum des Apicomplexa. Ce phylum qui est caractรฉrisรฉ par la prรฉsence dโun ยซ complexe apical ยป permettant l’entrรฉe active du parasite dans les cellules hรดtes, appartient au super-phylum des Alveolata dont la caractรฉristique principale est la prรฉsence de saccules membranaires ร lโintรฉrieur de la cellule parasitaire et dรฉcrits sous le nom de ยซ complexe membranaire interne ยป. Le phylum inclut de nombreux pathogรจnes importants dโun point de vue mรฉdical et vรฉtรฉrinaire, tels que Plasmodium, Cryptosporidium, Sarcosystis, Eimeria, Babesia et Neospora qui est le plus proche cousin de T. gondii. Au sein des Apicomplexa, T. gondii est classรฉ parmi la classe des Coccidea.
โข Phylum Apicomplexa Levine, 1970
Le complexe apical est prรฉsent. Lorsquโune phase sexuelle est prรฉsente, il y a fusion dโun gamรจte mรขle et dโun gamรจte femelle en commenรงant par la fusion des membranes, ce qui aboutit ร un zygote unicellulaire diploรฏde; ce processus se nomme syngamie. Toutes les espรจces sont parasites.
โข Classe Sporozoasida Leukart, 1879
Le complexe apical contient le plus souvent un cรดne creux composรฉ de microtubules en spirale appelรฉ conoรฏde. La reproduction est frรฉquemment sexuรฉe et asexuรฉe. Les sporozoรฏtes sont formรฉs par sporogonie, un type de reproduction asexuรฉe oรน le zygote connaรฎt de multiples divisions cellulaires. Les oocystes contiennent des sporozoรฏtes.
โข Sous-classe Coccidiasina Leukart, 1879
Des gamontes sont le plus souvent prรฉsents, normalement petits et intracellulaires. Les conoรฏdes ne sont pas modifiรฉs dans lโรฉpimรฉrite, une organelle servant de fixation ร la cellule hรดte. La syzygie, une adhรฉrence temporaire de deux trophozoรฏtes, est souvent absente. Les gamรจtes sont le plus souvent de formes ou de tailles diffรฉrentes selon leur sexe ; il sโagit donc dโanisogamรจtes. Le cycle parasitaire est constituรฉ communรฉment dโune phase de prolifรฉration ou mรฉrogonie, dโune phase de reproduction sexuรฉe aboutissant ร la formation des gamontes ou gamogonie et dโune phase de reproduction asexuรฉe aboutissant ร la formation des spores ou sporogonie. La plupart sont des parasites de vertรฉbrรฉs.
โข Ordre Eucoccidiorida Lรฉger et Dubosc, 1910 Mรฉrogonie, gamogonie et sporogonie sont prรฉsentes.
โข Sous-ordre Eimeriorina Lรฉger, 1911: Ce sont les coccidies sensu stricto. Macro et microgamรจtes se dรฉveloppent indรฉpendamment. Les microgamontes produisent le plus souvent de nombreux microgamรจtes. Les zygotes ne sont en gรฉnรฉral pas motiles. Le cycle peut nรฉcessiter un (homoxรจne) ou plusieurs (hรฉtรฉroxรจne) hรดtes.
โข Famille Sarcocystidae Poche, 1913:Le cycle est hรฉtรฉroxรจne. La plupart des espรจces produisent des oocystes contenant deux sporocystes avec chacun quatre sporozoรฏtes. La syzygie est absente. Le parasite est intestinal chez lโhรดte dรฉfinitif. Les stades asexuรฉs chez lโhรดte intermรฉdiaire peuvent se trouver dans divers tissus.
โข Sous-famille Toxoplastinae Bioca, 1956:Le cycle parasitaire est hรฉtรฉroxรจne obligatoire, mais les stades asexuรฉs sont transmissibles dโun hรดte intermรฉdiaire ร un autre. Les mรฉtrocytes ne sont pas formรฉs. La sporogonie est exogรจne.
โข Genre Toxoplasma Nicolle et Monceaux, 1908:Les mรฉrontes sont dans de nombreux types cellulaires. Les kystes sont typiquement sphรฉriques ou subsphรฉriques. Les hรดtes dรฉfinitifs sont des fรฉlidรฉs. Les hรดtes intermรฉdiaires peuvent รชtre de nombreuses espรจces de vertรฉbrรฉs. Une seule espรจce est reconnue : Toxoplasma gondii [67].
Morphologie de toxoplasmose
Toxoplasma gondii est un parasite intracellulaire obligatoire des cellules nuclรฉรฉes et existe sous trois stades volitifs possรฉdant chacun des caractรฉristiques particuliรจres et jouant un rรดle important dans la transmission et la pathogรฉnie de lโinfection: (figure 51)
๏ les tachyzoรฏtes = forme vรฉgรฉtative,
๏ les bradyzoรฏtes = forme de rรฉsistance tissulaire,
๏ les oocystes= forme de rรฉsistance dans le milieu extรฉrieur.
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Table des matiรจres
INTRODUCTIONย
PATIENTS & METHODES
I. Pรฉriode, type et lieu de lโรฉtude
II. Population dโรฉtude
III. Mรฉthodes
1) Critรจres dโinclusion
2) Critรจres dโexclusion
3) Recueil des donnรฉes
4) Outils statistiques
RESULTATSย
A. Les caractรฉristiques de la population รฉtudiรฉe
I. Donnรฉes dรฉmographiques
1) Age des patientes
2) Nombre de grossesses
3) Age gestationnel
4) Origine gรฉographique
II. Donnรฉes socioculturelles et รฉducatives
1) Niveau dโรฉtude
2) Niveau socio-รฉconomique
3) Habitudes alimentaires
4) Contact avec les animaux
5) Notion de jardinage et contact avec la terre
6) Mesures dโhygiรจne
III. Connaissances sur la toxoplasmose chez la population รฉtudiรฉe
1) Proportion des femmes ayant des connaissances sur la Toxoplasmose
2) Sources dโinformation
3) Diffรฉrentes connaissances sur la toxoplasmose
4) Le facteur de risque le plus incriminรฉ
IV. La rรฉpartition des candidates selon la rรฉalisation du bilan toxoplasmique
B. les renseignements sur les femmes sans bilan toxoplasmique
I. Donnรฉes dรฉmographiques
1) Origine gรฉographique
2) Niveau dโรฉtude
3) Niveau socio-รฉconomique
II. Accรจs aux soins
1) Secteur de consultation
2) Rรฉpartition des femmes selon nombre des consultations
3) Rรฉpartition du nombre de consultations en fonction de lโรขge gestationnel
C. Renseignements sur les femmes ayant bรฉnรฉficiรฉe dโune sรฉrologie toxoplasmique
I. Donnรฉes dรฉmographiques
1) Age des patientes
2) Nombre de grossesses
3) Age gestationnel
4) Origine gรฉographique
II. Donnรฉes socioculturelles et รฉducatives
1) Niveau dโรฉtude
2) Habitudes alimentaires
3) Contact avec les animaux
4) Contact avec la terre et jardinage
5) Mesures dโhygiรจne
III. Connaissances sur la toxoplasmose
1) proportion des femmes ayant des connaissances sur la Toxoplasmose
2) Source dโinformation
IV. Statuts immunitaires
1) Sรฉroprรฉvalence de la toxoplasmose
2) Sรฉroprรฉvalence et facteurs de risque
3) Age gestationnel de la rรฉalisation de la premiรจre sรฉrologie de toxoplasmose
4) Nombre total de sรฉrologies rรฉalisรฉes
5) Les isotypes demandรฉs
6) Rรฉpartition des taux des IgG chez les femmes sรฉropositives
DISCUSSION
I. Discussion des rรฉsultats
1) Commentaires sur les gestantes sans bilan sรฉrologique
2) Commentaires sur les gestantes avec bilan sรฉrologique
2-1 La prรฉvalence de la toxoplasmose
2-2 Les facteurs de risque
2-3 Le suivi sรฉrologique
2-4 Aspects lรฉgislatifs
II. Rappel sur le parasite
1) Historique de la toxoplasmose
2) Prรฉvalence et rรฉpartition gรฉographique toxoplasmose
3) Taxonomie
4) Morphologie de toxoplasmose
5) Le cycle parasitaire
6) Les Modes de contamination de lโhomme
7) Aspects phylogรฉniques
8) Immunitรฉ
III. Aspects cliniques de la toxoplasmose
1) Toxoplasmose acquise chez le sujet immunocompรฉtent
2) Toxoplasmose acquise chez lโimmunodรฉprimรฉ
3) Toxoplasmose congรฉnitale
IV. Diagnostic de la toxoplasmose
1) Diagnostic direct
2) Diagnostic sรฉrologique
c) Mesure de lโaviditรฉ des IgG (IA)
3) Cinรฉtique des anticorps antitoxoplasmiques
4) Interprรฉtation des rรฉsultats
V. Conduite du diagnostic de la toxoplasmose
1) Diagnostic de la toxoplasmose acquise
1-1 Diagnostic de la toxoplasmose de l’immunocompรฉtent
1-2 Diagnostic de la toxoplasmose chez lโimmunodรฉprimรฉ
2) Diagnostic de la toxoplasmose congรฉnitale
2-1 Diagnostic antรฉnatal
2-2 Le diagnostic nรฉonatal
VI. Traitement de la toxoplasmose
1) Molรฉcules thรฉrapeutiques
2) Principaux schรฉmas thรฉrapeutiques
2-1 Traitement de la toxoplasmose en dehors de la grossesse
2-2 Traitement de la toxoplasmose chez l’immunodรฉprimรฉ
2-3 Traitement de la toxoplasmose maternelle et congรฉnitale
a) Traitement antรฉnatal
b) Traitement post natal
3) Prรฉvention
3-1 La Prophylaxie chez les femmes enceintes
3-2 La Prophylaxie chez les immunodรฉprimรฉs
VII. Recommandations proposรฉes
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXESย
BIBLIOGRAPHIE
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