Prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires

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Conséquences sur les circulations régionales

Une chute importante des débits mésentérique et hépatique est observée pour des pressions intrapéritonéales supérieures à 12 mmHg. Pour des pressions moins importantes, l’insufflation de CO 2 entraîne une augmentation du débit splanchnique.
Une oligurie est observée au cours du pneumopéritoine par compression directe du parenchyme et des vaisseaux, et de l’élévation du auxt d’ADH. Une diminution du flux de la veine rénale peut être observée jusqu’à deuxheures après l’exsufflation. Par ailleurs, la diminution de perfusion rénale est un puissant activateur du système rénine angiotensine aboutissant à un véritable cercle vicieux. Le débit sanguin cérébral est maintenu malgré la isseba du débit cardiaque, voire augmenté du fait de l’hypercapnie concourant à une élévation de la pression intracrânienne (PIC).

Stase veineuse

Le procubitus et l’augmentation de la pression intra-abdominale diminuent le retour veineux des membres inférieurs et augmentent la pression au niveau de la veine fémorale. La gêne au retour veineux des membres inférieurs, l’augmentation de la pression intra-abdominale et l’activation du système fibrinolytique augmentent le risque de thrombose veineuse des membres inférieurs.

Conséquences sur la fonction respiratoire

L’insufflation péritonéale s’accompagne habituellement d’une hypercapnie par :
o Absorption de CO2 à partir de la cavité péritonéale pour des pressions intra-péritonéales basses inférieures à 10 mmHg. Cette absorption survient autour de la dixième minute après le début de l’insufflation, pour atteindre un plateau vers la vingtième minute. Cette absorption diminue avec l’augmentation des pressions par collapsus des vaisseaux péritonéaux.
o Perturbations de la mécanique thoraco-pulmonaire : on observe une augmentation des pressions des voies respiratoires et une baisse d’environ 20% de la compliance respiratoire totale. La position de Trendelenburg diminue encore la compliance respiratoire totale de 20% supplémentaire. L’impédance mécanique du poumon et de la paroi thoracique augmente avec la pression intra-abdominale.
o Altérations du rapport ventilation / perfusion qui interviennent surtout pour des pressions d’insufflation péritonéale élevées. En ntilationve contrôlée, l’insufflation entraîne une augmentation de l’espace mort (par élévation de 81% des pressions de plateau dans les voies respiratoires, et baisse du Qc) qui devrait se traduire par une exagération de gradient entre PaCO et PETCO . Cette corrélation entre PaCO et PETCO2 est peu marqué chez les patients ASA I ou II, non insuffisants respiratoires chroniques, et en position proclive. En revanche, on retrouve un élargissement du gradient PaCO2-PETCO2 en position de Trendelenburg, en cas de prolongation de l’intervention, de pathologies cardio-vasculaires et chez les patients obèses.

Alternatives à l’insufflation de CO 2

o Utilisation d’un autre gaz. L’insufflation de gaz rare (hélium, N O, argon) à l’intérieur de la cavité péritonéale an’ pas d’avantages cliniques démontrés par comparaison au CO2 (1). Cependant, l’insufflation péritonéale de gaz rare ne s’accompagne pas d’augmentation de la PaCO 2.
o Utilisation d’une suspension pariétale. Chez des patients ASA I-II, la suspension pariétale entraîne moins de perturbations hormonales, hémodynamiques, et respiratoires (1). Une légère alcalose et une augmentation de la compliance pulmonaire ont même té décrites.

Complications peropératoires

L’embolie gazeuse est une complication potentielle de l’insufflation de gaz dans la cavité péritonéale pour des pressions entre 15 et02mmHg. La détection de l’embolie de CO peut être suspectée par une chute de la PETCO, mais le moyen le plus précoce est l’échographie transœsophagien ou à défaut le Dopple r œsophagien.

Réactions vagales

Elles sont fréquentes, liées à la distension péritonéale ou à la traction des séreuses.

Pneumothorax et pneumomédiastin

La diffusion de CO2 dans le thorax a été plusieurs fois décrite. Ces panchementsé peuvent prendre un caractère compressif dramatique (augmentation des pressions respiratoires, hypercapnie majeure, syndrome cave supérieur, collapsus…) qui impose l’exsufflation rapide du pneumopéritoine.

Emphysème sous cutané

Assez fréquent, il est toujours en rapport avec unefuite pré ou rétropéritonéale à partir d’un trocart. Dans la période postopératoire, ces mphysèmes peuvent être responsables d’une hypercapnie persistante et de douleurs.

Complications chirurgicales

Il s’agit essentiellement d’accidents de perforatio ns vasculaires, digestives ou urinaires.

Complications postopératoires

La douleur après laparoscopie est surtout en rapport avec une irritation du péritoine, et les douleurs liées à la cicatrice pariétale et à ses sollicitations lors des mouvements respiratoires sont faibles, sinon négligeables. Les douleurs scapulaires droites, très fréquentes après chirurgie laparoscopique, pourraient être liées à une traction du foie sur les ligaments phréno-hépatiques par infiltration duCO2 entre le foie et le diaphragme.

Nausées et vomissements

Leur incidence est élevée et peut atteindre 70%. Ils surviennent plus volontiers chez les femmes jeunes en période menstruelle.

Fonction respiratoire postopératoire

Les tests de fonction respiratoire nécessitant uneinspiration maximale sont diminués de plus de 20% seize heures après la chirurgie laparoscopique, probablement liés à une dysfonction diaphragmatique moins durable. L’hypoxémie postopératoire est moins prolongée après chirurgie laparoscopique qu’après hirurgiec par laparotomie. Enfin, la laparoscopie n’affectait que très peu les performances des muscles respiratoires et périphériques. L’incidence des pneumopathies aprèscholécystectomie laparoscopique était divisée par deux par rapport à la chirurgie par laparotomie.

EVALUATION PREOPERATOIRE (4)

Les effets physiopathologiques observés lors du pneumopéritoine vont conditionner l’évaluation préopératoire et les contre-indications des patients. Pour chaque patient, le risque peropératoire (pneumopéritoine, position, maîtrise chirurgicale…) devra être évalué par rapport au bénéfice postopératoire escompté. Dès ce moment, il est important de rappeler au patient la possibilité de conversionen laparotomie et la fréquence de la morbidité postopératoire (douleurs, nausées, vomissements…).

Maladies cardiovasculaires

L’augmentation des RVS et de la demande en oxygène myocardique peut être à l’ origine d’une mauvaise tolérance circulatoire chez le coronarien. L’évaluation préopératoire de ces patients appréciant les réserves cardiaques, particulièrement la contractilité myocardique et la fraction d’éjection, permet de mieux cerner ce risque.
Les sujets présentant une pathologie valvulaire sténosante sont extrêmement sensibles à toute diminution de précharge. Chez ces patients, l’insufflation progressive d’un pneumopéritoine de pression < à 12mmHg avec une légère déclive est préconisée.

Choix des agents anesthésiques

L’agent d’induction sera en fonction du terrain, ma is on pourra avoir recours au propofol qui permet une induction calme et rapide et qui, en cas d’entretien par un halogéné, diminue le risque de vomissements postopératoires. L’intubation sera facilitée par l’administration d’un curare de préférence à délai d’installation court.
Pour l’entretien de l’anesthésie, le choix doit se porter sur des produits peu cardio-dépresseurs et pourvus d’une action vasodilatatrice (propofol, isoflurane, desflurane). Le protoxyde d’azote peut être utilisé car il n’augmente pas la distension des anses intestinales ni les nausées et les vomissements postopératoires. La curarisation doit être profonde et stable. Le monitorage de la curarisation est particulièrement intéressant dans ce contexte. Les temps de fermeture très courts feront préférer des curares d’action courte comme le mivacurium.

Insufflation du pneumopéritoine

L’introduction de l’aiguille de Veress Palmer qui sert à l’insufflation initiale du CO 2 doit être réalisée chez un patient curarisé pour ciliterfa l’écartement de la paroi abdominale des gros vaisseaux et pour réduire l’effort de ponction. L’insufflation doit être progressive afin d’éviter les réactions vagales, de détecter une insufflation ectopique et de diminuer le retentissement cardiovasculaire du pneumopéritoine ; elle sera réalisée chez un patient normovolémique.

Ventilation contrôlée

Elle est obligatoire pour la plupart des cœlioscopi es. Les paramètres ventilatoires sont réglés sur les données de la capnographie. Uneaugmentation d’environ 30% de la ventilation minute, en jouant sur la fréquence, permet de maintenir une capnie stable.
Le fait de rajouter une PEEP inférieure à 5 mmHg ne modifie pas de manière sensible les répercussions hémodynamiques du pneumopéritoinet s’oppose à la baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF).

Monitorage

o Electrocardioscope: La surveillance électrocardioscopique permet de détecter rapidement les troubles du rythme qui peuvent survenir sous l’action de l’hype rcapnie. L’apparition brutale d’un microvoltage peut traduire un emphysème sous cutanéou un pneumomédiastin.
o Oxymétrie de pouls: Les complications comme une embolie gazeuse, un pneumothorax ou une intubation sélective ne se traduiront par une diminution rapide et brutale de SpO2 que tardivement.
o Pressions intrapéritonéales (PIP): Le contrôle de la PIP doit faire partie intégrante du monitorage anesthésique.
o Monitorage hémodynamique: La simple mesure non invasive de la pression artérielle est un très mauvais reflet de l’hémodynamique du fait de l’augmentation des résistances vasculaires. La mesure par voie sanglante de la pression artérielle peut se justifier dans certain cas. L’apparition de variations cycliques rythmées par la ventilation pourrait constituer un témoin de diminution de précharge. La mise en place d’une voie artérielle facilite de plus les contrôles gazométriques. La mesure de la pression veineuse centrale est rendue difficile grâce à l’augmentation de pression intrathoracique transmise à travers le diaphragme à partir du compartiment péritonéal. La valeur réellede la pression régnant dans l’oreillette droite est égale à la pression mesurée à laquelle on retranche la pression intrathoracique (évaluée par un capteur relié à unballonnet intra-œsophagien). Le cathétérisme droit par sonde de Swan-Ganz a été gementlar utilisé dans le monitorage des cœliochirurgies. Mais les valeurs mesurées doiv ent être corrigées en fonction de la pression intrathoracique. La mesure du débit cardiaque par Doppler œsophagien et l’échocardiographie transœsophagien sont des techni ques peu invasives encore en cours d’évaluation dans la chirurgie laparoscopique.

Stase veineuse et anticoagulation prophylactique

Les effets négatifs liés à la position du patient et à l’augmentation de la pression intra-abdominale peuvent être contrebalancés par les dispositifs de compression veineuse intermittente des membres inferieurs. Il paraît prudent de proposer à tout patient opéré d’une cholécystectomie sous cœlioscopie une prophyl axie de la thrombose veineuse des membres inferieurs par une héparine de bas poids moléculaire débutée la veille de l’intervention et poursuivie jusqu’à reprise d’une activité normale ou au moins par des bas élastiques permettant de réduire la stase veineuse.

Prophylaxie de la douleur postopératoire (DPO)

Les méthodes suivantes ont été démontrées dans dessais contrôlés randomisés, comme pouvant diminuer les douleurs postopératoires après cholécystectomie sous cœlioscopie :
o aspiration du gaz résiduel à la fin de l’opération.
o instillation intrapéritonéale de sérum .
o instillation intrapéritonéale d’anesthésique .
o infiltration des orifices de trocarts avec des anesthésiques locaux .
o l’utilisation de trocarts de 2-5 mm améliorerait de façon marginale la douleur postopératoire par rapport aux trocarts de 5 mm et10 mm.

Antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie devrait être réservée aux malades opérés pour une complication aigue de la lithiase. Une antibioprophylaxie peur être prescrite selon le geste réalisé et en fonction du consensus établi avec le chirurgien.

Prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)

Différents traitements préventifs ou curatifs ont té proposés : métoclopramide, dropéridol, scopolamine, éphédrine, antagonistes dela sérotonine (ondansétron, granisétron), acupuncture. Des travaux récents semblent démontrer un intérêt de la dexaméthasone enprophylaxie.

Table des matières

I. GENERALITES
II. CONSEQUENCES PERIOPERATOIRES DE LA COELIOCHIRURGIE
II.1. Physiopathologie du pneumopéritoine
II.1.1. Conséquences hémodynamiques
II.1.2. Conséquences sur les circulations régionales
II.1.3. Stase veineuse
II.1.4. Conséquences sur la fonction respiratoire
1) Hypercapnie
2) Oxygénation
II.1.5. Alternatives à l’insufflation de CO2
II.2. Complications peropératoires
II.2.1. Embolie gazeuse
II.2.2. Troubles du rythme
II.2.3. Réactions vagales
II.2.4. Pneumothorax et pneumomédiastin
II.2.5. Emphysème sous cutané
II.2.6. Complications chirurgicales
II.3. Complications postopératoires
II.3.1. Douleurs postopératoires
II.3.2. Nausées et vomissements
II.3.3. Fonction respiratoire postopératoire
II.3.4. Complications thromboemboliques veineuses
III. CONTRE INDICATIONS DE LA COELIO-CHIRURGIE
III.1. Les contre indications absolues
III.2. Les contres indications relatives
IV. EVALUATION PREOPERATOIRE
IV.1. Maladies cardiovasculaires
IV.2. Pathologies respiratoires
IV.3. Obésité
IV.4. Glaucome
IV.5. Hypertension intracrânienne (HTIC)
IV.6. Grossesse
IV.7. Pédiatrie
IV.8. Personnes âgées
V. PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE
V.1. Prémédication
V.2. Installation
V.3. Technique anesthésique
V.3.1. Intubation
V.3.2. Choix des agents anesthésiques
V.3.3. Insufflation du pneumopéritoine
V.3.4. Ventilation contrôlée
V.3.5. Monitorage
VI. SOINS PERIOPERATOIRES
VI.1. Réveil
VI.2. Stase veineuse et anticoagulation prophylactique
VI.3. Prophylaxie de la douleur postopératoire
VI.4. Antibioprophylaxie
VI.5. Prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères d’exclusion
II.4. Les paramètres à analyser
III. ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES
IV. RESULTATS
IV.1. Caractéristiques de la population étudiée
IV.2. Le terrain
IV.3. Aspects thérapeutiques
IV.3.1. Préparation et prise en charge préopératoire
IV.3.2. Période peropératoire
IV.3.3. La prise en charge postopératoire
IV.4. Suites postopératoires
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE
I.1. Caractéristique de la population
I.2. L’âge et le sexe des patients
II. ASPECTS THERAPEUTIQUES
II.1. Préparation avant l’anesthésie
II.2. Période peropératoire
II.2.1. Température de la salle
II.2.2. Antibioprophylaxie
II.2.3. Technique anesthésique
II.2.4. Incidents peropératoires
II.2.5. Monitorage peropératoire
II.2.6. Durée d’intervention
II.3. Période postopératoire
II.3.1. Douleurs postopératoires
II.3.2. Nausées et vomissements postopératoires
II.3.3. Maladies thromboemboliques veineuses
II.3.4. Infections postopératoires
II.3.5. Complications respiratoires
II.3.6. Autres complications
II.3.7. Réalimentation
II.3.8. Durée de séjour postopératoire
II.3.9. Suites opératoires à J10
III. AVANTAGES ET INCOVENIENTS DE LA COELIOCHIRURGIE
IV. LIMITES DE NOTRE ETUDE
V. SUGGESTIONS
CONCLUSION

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