PRONOSTICS MATERNO-FŒTAUX DE LA PRESENTATION DU SIEGE

Pathogénie

                 Habituellement, la cavité utérine a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure. Le fœtus lui-même animé de mouvements s’y accommode en plaçant dans la partie supérieure [le fond utérin] son pôle le plus volumineux selon la loi d’adaptation de Pajot [accommodation du contenu et du contenant]. Au début du 3ème trimestre, il s’agit souvent du pôle céphalique et à mesure que la grossesse avance, c’est le siège qui le devient. Le fœtus effectue alors ensuite une « culbute physiologique » [selon Levret] et transforme sa présentation pelvienne en présentation céphalique [2, 9]. Cette théorie permet d’expliquer la fréquence élevée de la présentation du siège au cours des accouchements prématurés. Dans la présentation du siège, la loi de Pajot est prise en défaut. Ce phénomène peut aussi être observé au cours d’un obstacle au changement de position du fœtus, d’une malformation utérine, d’absence de pression du muscle utérin, d’impossibilité du fœtus à répondre à son action.

Diagnostic positif

Pendant la grossesse Le diagnostic clinique d’une présentation du siège au troisième trimestre de la grossesse doit être fait avant le début du travail.
Examen clinique
– A l’anamnèse, on peut retrouver une notion de gêne voire une douleur sous costale. On peut également retrouver dans les antécédents la notion d’un ou de plusieurs accouchements en présentation du siège ou la notion de fibrome utérin préexistant à la grossesse.
– Cliniquement, à l’inspection, la présentation est longitudinale avec un utérus ovoïde vertical.
– La palpation bi manuelle retrouve au niveau du fond utérin la tête fœtale à contour régulier, de consistance dure, qui peut se déplacer facilement et donnant un ballotement. La tête fœtale est séparée du plan du dos convexe, régulier au niveau d’un côté latéral par le sillon du cou qui est une dépression caractéristique. A l’opposé, au-dessus du détroit supérieur, on reconnait un pôle fœtal assez volumineux, de contours irréguliers et de consistance plus ou moins molle lorsqu’il s’agit d’un siège complet ; plus rond, plus ferme et régulier donnant le signe de « double dos » lorsque le siège est décomplété.
– L’auscultation perçoit le bruit du cœur fœtal dont le foyer maximum est haut situé, se trouvant dans la région péri ombilicale, voire sus ombilicale.
– Le toucher vaginal n’identifie pas la présentation ; on peut retrouver une excavation pelvienne vide et un segment inférieur épais. Il permet également d’apprécier le degré d’ouverture du col.
Examens complémentaires Les examens complémentaires sont indispensables pour confirmer le diagnostic et participent au recueil des facteurs pronostiques pour décider de la voie d’accouchement.
– L’échographie obstétricale permet de :
• Confirmer le diagnostic de PS et de préciser le type de présentation (complet ou décomplété) [2, 10, 11]
• Faire la biométrie fœtale, surtout la mesure du diamètre bipariétal [BIP] supérieur ou égal à 95 ou 100 mm et/ou un poids fœtal estimatif supérieur à 3800 ou 4000g sont des indications d’une césarienne prophylactique [2, 3, 6]
• Apprécier le degré de flexion de la tête fœtale
• Préciser l’insertion du placenta
• Evaluer la quantité du liquide amniotique
• Dépister une anomalie fœtale
– La radiographie du contenu utérin permet également d’apprécier le degré de flexion de la tête fœtale. La déflexion primitive de la tête fœtale est une hyper extension due à une hyper lordose de la colonne cervicale de telle sorte que la face regarde vers le haut et la nuque vient au contact du dos [11, 12]. Cette attitude vicieuse de la tête fœtale est un facteur de mauvais pronostic et constitue une contre-indication à la version par manœuvre externe, donc une indication de la césarienne prophylactique. Cette déflexion est classiquement pathologique lorsque l’angle entre la colonne cervicale et la colonne dorsale est supérieur à 90° [2]. Le bassin osseux doit être apprécié vers la 36ème semaine d’aménorrhée soit par la radiopelvimétrie, soit par la scanno-pelvimétrie. Cet examen radiographique est normalement indiqué en cas d’antécédent de traumatisme pelvien, de rachitisme, de malformation de la hanche, de boiterie, d’anomalie de la statique rachidienne, de rétrécissement clinique du bassin, chez la femme de petite taille, en cas de poids fœtal excessif à l’échographie de fin de grossesse ou en cas de présentation anormale dont la présentation du siège. La radiopelvimétrie est prédictive du succès de l’épreuve du travail en cas de présentation du siège et réduit le taux de césarienne élective au cours du travail [13]. Elle permet ainsi de mesurer les diamètres caractéristiques du bassin, de calculer l’indice de Magnin qui est la somme du diamètre transverse médian et du diamètre antéropostérieur du bassin et d’établir une confrontation foeto-pelvienne.
Pendant le travail Outre les éléments retrouvés par la palpation abdominale, le diagnostic repose sur le toucher vaginal qui précise le mode de présentation et la variété de position. Avant la rupture des membranes, on perçoit soit une présentation molle sans suture ni fontanelle présentant un relief osseux et à l’une des extrémités la pyramide sacrée si le siège est décomplété; soit une présentation plus irrégulière comportant lespetits membres si le siège est complet. Après la rupture des membranes, le toucher vaginal confirme le diagnostic de la présentation. Dans le cas d’un fœtus en présentation du siège décomplété mode des fesses, les doigts vaginaux retrouvent deux masses molles séparées par un sillon longitudinal qui est le pli inter fessier ; dans le cas d’un siège complet on perçoit les pieds qui sont reconnus par le talon et les deux malléoles. Concernant la variété de présentation, le repère est la crête sacrée, trouvée en suivant le pli inter-fessier. Suivant le diamètre oblique du détroit supérieur dans lequel le siège s’engage ; quatre variétés ont été différenciées (figure 3) :
– Sacro-iliaque gauche antérieure (S I G A)
– Sacro-iliaque droite antérieure (S I D A)
– Sacro-iliaque gauche postérieure (S I G P)
– Sacro-iliaque droite postérieure (S I D P)

Diagnostic différentiel

La présentation du siège est à différencier d’une :
– Bosse séro-sanguine sur une présentation céphalique
– Présentation de face où les éléments de la face se confondent avec les éléments du siège, bouche avec l’orifice anal et menton avec la pyramide sacrée
– Anencéphalie
– Présentation transverse avec un pied qui tombe dans le vagin.
Le diagnostic est facilement corrigé par l’échographie.

Césarienne prophylactique

– Les indications formelles sont : une anomalie du bassin, une macrosomie fœtale documentée, une déflexion primitive de la tête, un utérus cicatriciel, un placenta prævia, des lésions périnéales.
– Les indications relatives sont : la grande prématurité, une souffrance fœtale chronique (RCIU par exemple), une primipare âgée, un antécédent de stérilité ou un antécédent de dystocie, une pathologie de la grossesse (HTA, diabète, cardiopathie), grossesse précieuse, terme dépassé, PS chez une primipare, siège complet, obésité.[2, 3, 19, 20]

Fréquence de la présentation du siège

                D’après notre étude, la fréquence de la présentation du siège à terme à l’CHUGOB durant la période du 1er janvier au 30 juin 2015 était de 4,7% par rapport au nombre total des accouchements. La PS représentait 10,36% des indications de césarienne durant cette période. Dans la littérature, la fréquence de la PS est très variable suivant les pays et les pratiques, mais généralement elle se situe autour de 2 à 5%. Dans une étude effectuée à :
– Durban en Afrique du Sud, de janvier 2005 à décembre 2007, elle était de 2,4% [29]
– En France entre 1994 et 2005 : 2,46% [30]
– A Nice en France du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2005 : 2,75% [31]
– Au Sydney en Australie entre 1994 et 2002 : 3,4 % [32]
– Aux Etats Unis en 2005 : 3 à 5 % [33]
– A Besançon entre 1994 à 2003 : 4,5% [34]
Dans d’autres pays, la fréquence de la présentation du siège est encore plus élevée : 8,2% à Hollande de 1995 en 1999 [26] et 9,66% au CHU de Conakry en Guinée en 2006 [25]. En outre à Madagascar en 1999, une étude effectuée à la maternité de Befelatanana par Randrianaivorahona avait retrouvé une fréquence de 5,82% de présentation du siège [35]. Ensuite une étude au Centre Hospitalier Régional de Tamatave concernant le présentation de siège avait trouvé un taux de 8,1% [36]. Le taux de 4,7% de notre étude est légèrement supérieur par rapport aux études font à l’étranger mais inférieur à ce qu’on avait trouvé au CHU/GOB en 1999 et au CHR de Toamasina. Le résultat de notre étude est obtenu grâce à la surveillance de la grossesse des parturientes avant et/ou lors de l’accouchement, aux habitudes de service d’entamer souvent des examens échographiques en détectant précocement l’anomalie de la grossesse. Alors beaucoup des efforts devraient être restauré pour les personnels de santé, pour identifier et référer les cas de présentation du siège vers des centres spécialisés disposant d’un bloc opératoire et d’un service de Néonatalogie au plus tard vers 36 SA

Pronostic fœtal

                La PS peut être à l’origine d’une dystocie menaçant le pronostic fœtal. Le pronostic fœtal est surtout moins bon lors de l’accouchement par voie basse. Cependant certains auteurs n’ont pas démontré une différence significative de la morbidité et de la mortalité néonatale entre les deux modes d’accouchements et d’autres auteurs considèrent que le pronostic fœtal n’est pas lié au mode d’accouchement [54].
Mortalité néonatale Dans la littérature, le taux de mortalité périnatale en cas de PS est élevé, allant de 5,2% à 17,65% [58] [51]. Dans l’étude de Hannah au Canada de 1997 à 2000, ce taux était de l’ordre de 0,3% pour les accouchements par voie haute et de 1,3% pour la voie basse [8]. Lors de notre étude, nous avions noté 9 décès périnataux [4,43%] dont 5 [8,06%] après accouchement par voie basse et 4 [1,42%] après césarienne. L’augmentation de la mortalité périnatale est liée d’une part à la prématurité qui accompagne souvent cette présentation et aux malformations fœtales plus élevées et d’autre part aux accidents obstétricaux qui ne sont pas rares incluant l’anoxie périnatale et les traumatismes obstétricaux
Morbidité néonatale La morbidité néonatale est essentiellement appréciée par le score d’Apgar à la cinquième minute [M5]. Un score inférieur à 7 à M5 définit l’asphyxie néonatale. Dans notre étude, l’asphyxie néonatale concernait 10, 34% des nouveau-nés. Ce taux est nettement supérieur chez les nouveau- nés accouchés par voie basse par rapport à ceux accouchés par césarienne avec un taux respectivement de 19,35% et de 6,38%avecune différence statistiquement significative, p =0,0052. La même constatation est retrouvé dans la littérature ; l’accouchement par voie basse d’un fœtus par le siège expose à des risques d’asphyxie néonatale pouvant être liée soit à la compression du cordon ombilical, soit à l’inhalation du liquide amniotique, soit à l’expulsion et aux manœuvres utilisées [21]. Il avait été noté également dans notre étude que le pronostic fœtal, notamment en matière d’asphyxie néonatale, était d’autant plus amélioré que la grossesse était bien suivie. Le nombre de CPN effectuées au cours de la grossesse constitue donc un facteur influençant le pronostic néonatal p=0,005315. Les taux d’asphyxies néonatales retrouvées par différentes études selon la voie d’accouchement vont être comparés dans le tableau XX. [54]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
LA PRESENTATION DU SIEGE
I.DEFINITION ET GENERALITES
II.MODALITES DE PRESENTATION DU SIEGE…
III. PATHOGENIE
IV.ETIOLOGIES
IV.1. Causes fœtales
IV.2. Causes maternelles
IV.3.Causes ovulaires
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic positif
V.1.1. Diagnostic pendant la grossesse
V.1.1.1. Examen clinique
V.1.1.2. Examens complémentaires
V.1.2. Diagnostic pendant le travail
V.2. Diagnostic différentiel
VI. CONDUITE A TENIR
VI.1. Pendant la grossesse
VI.1.1. Version par manœuvre externe (VME]
VI.1.2. Césarienne prophylactique
VI.1.3. Accouchement par voie basse
VI.2. Conduite à tenir pendant le travail
VI.2.1. Mécanisme de l’accouchement
VI.2.2. Conduite à tenir proprement dite
VI.2.3. Les anomalies de l’accouchement du siège
VII. PRONOSTIC
VII.1. Pronostic maternel
VII.2. Pronostic fœtal
VII.2.1. Mortalité fœtale
VII.2.2. Morbidité fœtale
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1.Cadre d’étude
I.2.Type d’étude
I.3.Période d’étude
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères de non inclusion
I.6. Technique de collecte des données
I.7. Variables étudiées
II.7.1. Variables relatives à la mère
II.7.2. Variables relatives au nouveau né
II.8. Méthodes statistiques
II. RESULTATS
II.1. Fréquence
II.1.1. Fréquence de la présentation du siège
II.1.2. Fréquence selon le mode d’accouchement
II.2.Caractéristiques maternelles
II.2.1. Age maternel
II.2.2. Parité
II.2.3. Nombre de consultations prénatales
II.2.4. Antécédents maternels
II.2.5. Etiologies de la présentation du siège
II.2.6. Examen du bassin maternel
II.2.7. Tentative de version par manœuvre externe
II.2.8. Réalisation de l’échographie obstétricale
II.2.9. Modalités du travail et de l’accouchement
II.2.9.1. Rupture des membranes
II.2.9.2. Mode d’accouchement
II.2.9.2.1. Césarienne avant le travail
II.2.9.2.2. Césarienne pendant le travail
II.2.9.2.3. Accouchement par voie basse
II.2.10. Complications maternelles
II.3.Caractéristiques fœtales
II.3.1. Terme de la grossesse
II.3.2. Variétés de présentation
II.3.3. Quantité de liquide amniotique
II.3.4. Anomalie du cordon ombilical
II.3.5. Poids de naissance
II.3.6.Score d’Apgar à la naissance
II.3.7. Présence de malformations fœtales non létales
II.3.8.Complications fœtales
II.3.9. Issue néonatale en fonctions du nombre de C P N
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DISCUSSION
I.1. Fréquence de la présentation du siège
I.2. Mode d’accouchement
I.3.Caractéristiques maternelles
I.3.1. Age maternel
I.3.2. Parité
I.3.3. Antécédents maternels
I.3.4. Etiologies
I.3.4.1. Causes maternelles
I.3.4.2. Causes ovulaires
I.3.4.2.1.Placenta prævia
I.3.4.2.2. Anomalies du liquide amniotique
I.3.4.2.3. Anomalies du cordon ombilical
I.3.4.3. Causes fœtales
I.3.4.3.1. Causes fœtales congénitales
I.3.4.3.2. Macrosomie fœtale
I.3.5. Modalités du travail et accouchement
I.3.5.1. Rupture prématurée des membranes
I.3.5.2. Mode d’accouchement
I.3.5.2.1.Césarienne
I.3.5.2.2.Indications de la césarienne avant le travail
I.3.5.2.3.Indication de la césarienne pendant le travail
I.3.5.2.3. Accouchement par voie basse
I.3.6. Complications maternelles
I.4. Caractéristiques fœtales
I.4.1. Terme de la rossesse
I.4.2. Modalité de la ésentation
I.4.3. Poids foetal
I.4.4. Pronostic fœtal
I.4.4.1. Mortalité néonatale
I.4.4.2. Morbidité néonatale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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