Pronostics fœto maternels des accouchements de la présentation du siège

La présentation du siège est une présentation longitudinale où l’extrémité pelvienne du fœtus se présente en premier dans l’aire du détroit supérieur. C’est la plus fréquente des présentations irrégulières. L’incidence globale des accouchements du siège dans le monde varie entre 3 à 4,2% .

En Afrique : elle varie de 1,52 à 5,4% .

Au Mali, en 2005 Koné M. [3] avait trouvé en deux ans une fréquence de 2,74% de l’ensemble des accouchements au CHU Gabriel Touré. La présentation du siège, aussi vieille que l’humanité reste encore l’un des chapitres les plus discutés de l’obstétrique moderne. Il convient d’apprécier les risques de cette présentation et de décider quelle est, parmi les solutions proposées, l’attitude la plus apte à satisfaire à la fois les intérêts de la mère et de l’enfant.

Il s’agit d’un accouchement à haut risque de mortalité et de morbidité fœtomaternelle à cause de son caractère potentiellement « dystocique ». Par conséquent, une situation préoccupante pour l’équipe obstétricale [1] . L’accouchement par voie basse en cas de présentation du siège serait associé à une augmentation du risque de mortalité périnatale. Dès 1951 WRIGHT préconisait la césarienne systématique afin de réduire le taux de morbidité et mortalité périnatale 4-6 fois supérieure à la présentation du sommet [4]. Cette attitude était très polémique à l’époque compte tenue du risque lié à la surmortalité et morbidité de la césarienne. Les conditions d’accouchement sont nettement meilleures actuellement, pourtant l’abondance de la littérature sur le pronostic périnatal relance encore les débats entre les partisans de la césarienne systématique et les partisans de la voie basse en cas de présentation de siège [5, 6, 7]. Cette divergence empêche de définir une attitude thérapeutique standard face à l’accouchement en présentation du siège. Dans les pays en développement, en plus du problème de pronostic lié à l’accouchement, la présentation du siège pose aussi le problème de diagnostic, du suivi de la grossesse compte tenue du déficit en infrastructure sanitaire et personnel médical qualifié  .

GENERALITES : 

Définition :
La présentation du siège ou podalique est une présentation longitudinale où l’extrémité pelvienne du fœtus se présente en premier dans l’aire du détroit supérieur [1] . Il s’agit d’une présentation théoriquement eutocique. Mais cette eutocie est moins assurée que celle du sommet. On décrit deux modalités principales dans la présentation du siège .

a. Le siège complet:
Lorsque les jambes sont fléchies sur les cuisses et les cuisses sur l’abdomen. Il semble être assis « en tailleur ». Ainsi les membres inférieurs sont repliés devant la présentation, dont ils font partie et dont ils augmentent les dimensions.

b. Le siège décomplété mode des fesses :
Lorsque les membres inférieurs sont étendus devant le tronc, jambes en extension totale de sorte que les pieds sont à la hauteur de la tête du fœtus. Ainsi les fesses sont à elles seules toute la présentation. Cette variété est la plus fréquente.

c. Le siège décomplété mode des genoux: appelé « foothing breecth » par les auteurs américains, où les membres inférieurs sémi-fléchies sous le siège constituent une source de complication. Il est plus rare mais de mauvais pronostic.

d. Le siège décomplété mode des pieds où le fœtus: est debout dans l’utérus.

On distingue quatre variétés de positions : le sacrum étant pris comme repère, on note par ordre de fréquence les :
• Sacro-iliaque gauche antérieur (SIGA)
• Sacro-iliaque droite postérieur (SIDP)
• Sacro-iliaque gauche postérieur (SIGP)
• Sacro-iliaque droite antérieur (SIDA) .

Historique : 

Hippocrate explique l’accouchement céphalique normal par les mouvements du fœtus. Poussé par la faim, il quitte l’utérus en arc boutant ses pieds contre le fond utérin [9]. En cas de présentation autre que céphalique, l’accouchement ne peut se faire normalement et Hippocrate conseille une version.
– En 1550 : Ambroise Paré recommande la version podalique ;
– En 1668 : François Mauriceau décrit la manœuvre de dégagement de la tête dernière ;
– En 1743 : Jacques Mesnard et en 1748 Smellie utilisent le forceps pour terminer l’extraction de la tête dernière.
– En 1821 : Madame Marie-Louise La Chapelle, sage-femme du roi, codifie l’accouchement du siège : « l’accoucheur doit se garder de céder à l’impatience naturelle qu’on éprouve souvent à la tentation d’agir qu’existe naturellement la facilité apparemment offerte par la disposition des parties du fœtus ».

Il doit avec ménagement et lenteur, recevoir et diriger le fœtus expulsé par l’utérus plutôt que de l’extraire [10]. Au début du XXème siècle la plupart des auteurs estiment la présentation du siège justiciable d’une intervention obstétricale.

– En 1937 : Lovset promut l’abaissement prophylactique du pied, la grande extraction, et le dégagement des bras.
– En 1938 : Bracht réagit devant cette attitude et préconise l’abstention jusqu’à l’expulsion. Il présente sa manœuvre comme une réaction contre « le nombre et la précocité des interventions » tenus pour responsables du taux élevé de la mortalité fœtale au cours des présentations du siège.
– En 1948 : les auteurs Nancéens Vermelin et Ribon défendent une abstention encore plus absolue. A leur suite on se montre beaucoup moins interventionniste, sauf en ce qui concerne le dégagement des épaules et de la tête pour lequel on continua de pratiquer des gestes d’accompagnement.
★ En 1959 : R C Wright aux USA présente la « césarienne systématique » comme le moyen de réduire la mortalité et la morbidité périnatale.
★ En 1975 : Kubli en Allemagne soutient que la césarienne est la méthode la plus sûre et la plus simple pour éviter l’acidose survenant lors de l’expulsion par voie basse. Il prit soin de préciser le manque de données sur l’acidose fœtale et les séquelles chez l’enfant.

Ses travaux ont marqué l’obstétrique allemande, Le taux de césarienne pour siège a connu une hausse spectaculaire.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
1- Objectif général
2. Objectifs spécifiques
III. GENERALITES
1. Définition
2. Historique
3. Fréquence
4. Etiologie
5. Diagnostic
6. Accouchement
7. Particularité physiologique
8. Anomalies de l’accouchement
9. Pronostic
10. Conduite à tenir
IV. MEHTODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Population d’étude
5. Echantillonnage
6. Traitement et analyse des données
V. RESULTATS
1. Fréquence
2. Résultats descriptifs
3. Résultats analytiques
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1. Difficultés et limites
2. Fréquence
VII. CONCLUSION
VIII. RECOMMANDATIONS
1. Aux prestataires
2. Aux autorités
2. Aux gestantes et parturientes

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