PRONOSTIC MATERNOFŒTAL DE L’HEMATOME RETROPLACENTAIRE

Etiologies et facteurs de risque

*Age et parité : L’HRP semble plus fréquent après 30 ans et chez les très jeunes primigestes (2,10). Ce taux augmente également avec la parité. Selon certains auteurs la fréquence double à partir de la quatrième grossesse et triple à partir de la cinquième (2,11).
*Complications de l’hypertension : L’HTA chronique, l’HTA gravidique, la prééclampsie et l’éclampsie ont toutes été démontrées comme facteurs de risque de l’HRP (12).
*Tabac : Le tabac serait associé à des thromboses de la chambre intervilleuse (1). Le risque varie de 1,5 à 2,5 avec une dose dépendante (13). Lors de la grossesse, le tabac a une influence sur la vascularisation fœtale et diminue la surface d’échange fœtomaternelle; ce qui est également responsable d’un défaut de nutrition fœtale (14).
*Traumatisme : Les chocs directs sur l’abdomen peuvent être responsables d’HRP. Ce qui impose une surveillance de 48h en cas de choc violent abdominal. La traction sur cordon court, la version par manœuvre externe, la décompression utérine brutale après évacuation d’un hydramnios sont souvent responsable d’un HRP.
*Antécédent de HRP (1, 15, 16) : La survenue d’un hématome rétroplacentaire implique un accroissement considérable du risque de survenue d’un nouvel hématome rétroplacentaire lors d’une grossesse ultérieure : risque relatif de 9 (15), faisant par là même de l’antécédent d’hématome rétroplacentaire le principal facteur de risque d’un nouvel hématome rétroplacentaire lors d’une grossesse ultérieure.
*Chorio-amniotite sévère.
*Prise de cocaïne et d’autres drogues.
*Grossesse multiple.
*Rupture prématurée des membranes.

Evolution et complications

Un certain nombre d’HRP évolue favorablement après un accouchement rapide. Des complications sont toujours à craindre, fonction de l’état général maternel au moment du diagnostic et de la rapidité de la prise en charge (1,2).
 Le choc hypovolémique : Il paraît parfois démesuré par rapport à l’hémorragie extériorisé, les pertes sanguines étant souvent sous-estimées. Il est surtout lié au passage de thromboplastines vasoplégiants dans la circulation maternelle. L’état de choc est majoré par les troubles de la coagulation, l’inertie utérine et les lésions des parties molles.
 Les troubles de la crase sanguine : Les troubles de la coagulation sont dus à l’irruption dans la circulation maternelle de thromboplastine d’origine placentaire. Il s’ensuit une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) qui entraîne une défibrination. L’hémorragie utérine devient continue et incoercible avec du sang liquide incoagulable. Biologiquement ce syndrome se traduit par une élévation des D-dimères, une chute des fibrinogènes et des plaquettes.
 L’atonie utérine par inertie : Relativement fréquente au cours de l’HRP, elle est liée aux troubles de la coagulation : les produits de dégradation de la fibrine (PDF) auraient un effet inhibiteur sur la contraction utérine. Cette atonie utérine réagit parfois mal aux ocytociques, imposant le recours aux prostaglandines, à l’embolisation artérielle, voir à l’hystérectomie d’hémostase.
 L’oligo-anurie par insuffisance rénale : Cette complication est généralement transitoire. Si dans certains cas gravissimes et rares, elle est liée à une nécrose corticale du rein, elle est le plus fréquemment liée à une nécrose tubulaire aiguë. Même dans les formes les plus sévères, une réanimation efficace permet d’éviter l’insuffisance rénale sévère pouvant conduire à une dialyse.
 L’apoplexie utéro-placentaire de Couvelaire : Elle est due à l’extravasation de sang dans le myomètre et dans la région sous-séreuse de l’utérus. Lors de la césarienne, l’utérus a un aspect noir violacé extrêmement impressionnant qui ne doit cependant pas conduire à une hystérectomie systématique car il reste possible d’obtenir une bonne rétraction, compatible avec une hémostase satisfaisante.
 Les complications fœtales : Le pronostic fœtal sombre avec mort fœtale in utéro. Si le fœtus survit, morbidité néonatale avec troubles neurologiques et risques propres à la prématurité.

Le placenta prævia (21-23)

Le placenta prævia est défini comme une insertion anormalement basse sur le segment inférieur. Il est favorisé par la multiparité, l’âge maternel avancé, les curetages antérieurs et les grossesses multiples. Il s’agit d’une hémorragie faite de sang rouge, indolore, survenant en dehors de toute contraction utérine. L’utérus est souple et les bruits du cœur fœtal présents. L’échographie confirme la localisation de l’insertion placentaire, son caractère recouvrant, marginal ou latéral et sa localisation antérieure, latérale ou postérieure. Seules les localisations marginales ou latérales autorisent un accouchement par voie basse en l’absence d’hémorragie abondante.

Antécédent de HRP

La survenue d’un hématome rétroplacentaire implique un accroissement considérable du risque de survenue d’un nouvel hématome rétroplacentaire lors d’une grossesse ultérieure. Dans notre série, nous n’avons cependant pas trouvé d’antécédent de HRP (ou aucun antécédent de HRP n’était précisé sur nos dossiers). De même l’étude menée par Diarra S en 2008 au centre de santé de référence de la commune V du district de Bamako ne mentionnait qu’un cas d’antécédent de HRP parmi les patientes souffrant d’hématome rétroplacentaire, soit 1,1% (33).

Pronostic fœtal

Le pronostic fœtal est sombre avec mort fœtale in utéro. Le taux du décès fœtal varie en fonction du degré du décollement du placenta qui progresse avec l’augmentation de l’hématome. Si le fœtus survit, la morbidité néonatale est élevée avec une augmentation de la fréquence de troubles neurologiques et des risques propres à la prématurité éventuelle. Dans notre série, la mort fœtale in utéro était observée dans 44 cas, soit un pourcentage de 91,7%. Notre taux est supérieur à ceux de Touré en Côte d’Ivoire (82,81%) (41), Thieba et al. au Burkina Faso (85,9%) (40). Nayama au Niger (71,3 %) (31). Diallo et al. au Sénégal (87,1%) (47). Des études montrent que l’opération césarienne améliore le pronostic fœtal. La césarienne apparaît comme l’acte fondamental de sauvetage du fœtus lorsque cette pathologie survient à un âge gestationnel de sa viabilité (32, 39, 48, 49), par contre, dans notre série une différence était notée entre le pourcentage des BDCF négatifs retrouvés à l’admission (72,9%) et le pourcentage de MFIU (91,7%). Cette différence pourrait s’expliquer d’une part par le retard de prise en charge : bloc non disponible de suite. Et d’autres parts, par la brutalité d’évolution de la maladie qui rend difficile l’amélioration du pronostic fœtal. Sur un total de quatre bébés nés vivants, trois présentaient une souffrance aiguë, soit 75%. Dans 70,8% des cas, le poids de naissance était inférieur à 2500g. Nayama retrouvait une hypotrophie fœtale dans 64,8% et une prématurité dans 23,8% des cas (31). Un meilleur niveau socio-économique et sanitaire ainsi qu’une bonne prise en charge des patientes améliore le pronostic fœto-maternel.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Rappels sur le placenta
I.1 Etude macroscopique
I.2 Structure du placenta
I.3 Circulation placentaire
I.4 Rôles du placenta
II. L’hématome rétroplacentaire
II.1 Définition
II.2 Etiologies et facteurs de risque
II.3 Examen clinique initial
II.3.1 Evaluation de l’importance de l’hémorragie
II.3.2 Examen de la patiente
a) Interrogatoire
b) Examen clinique
II.4 Diagnostic positif
II.4.1 Forme classique
II.4.2 Formes cliniques
II.5 Classification
II.6 Evolution et complications
II.7 Diagnostic différentiel
II.7.1 Le placenta prævia
II.7.2 La rupture utérine
II.7.3 L’hémorragie de Benkiser
II.8 Prise en charge thérapeutique
II.8.1 Mise en condition
II.8.2 Lutte contre l’hypovolémie
II.8.3 Correction des troubles de la coagulation
II.8.4 Traitement obstétrical
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs de l’étude
II. Cadre d’étude
III. Matériels et méthode
III.1 Type d’étude
III.2 Période et durée de l’étude
III.3 Recrutement des patientes
III.3.1 Critères d’inclusion
III.3.2 Critères d’exclusion
III.4 Paramètres analysés
III.5 Méthode d’analyse statistique
IV. Résultats
IV.1 Profil épidémiologique
1) Fréquence
2) Age
3) Parité
4) Mode d’admission
IV.2 Nombre de consultations prénatales
IV.3 Antécédents
IV.4 Diagnostic
1) Examen clinique à l’entrée
2) Diagnostic échographique de l’hématome rétroplacentaire
IV.5 Mode d’accouchement
IV.6 Etat de l’utérus en cas d’opération césarienne
IV.7 Traitement chirurgical d’hémostase
IV.8 Complications maternelles
1) Transfusion sanguine
2) Décès maternel
IV.9 Complications fœtales
1) Mort fœtale in utéro
2) Poids de naissance
3) Indice d’Apgar à la 5ème minute
TROISEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
A. Discussion
I. Epidémiologie
I.1 Fréquence
I.2 Age
I.3 Parité
II. Mode d’admission
III. Intérêts des consultations prénatales
IV. Antécédents
IV.1 Antécédent de HTA
IV.2 Antécédent de MFIU
IV.3 Antécédent de HRP
V. Diagnostic
V.1 Diagnostic clinique
V.2 Diagnostic échographique
VI. Mode d’accouchement
VII. Traitement chirurgical en cas d’apoplexie ou d’utérus violacé
VIII. Pronostic maternel
IX. Pronostic fœtal
B. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE