PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL DE LA PRESENTATION DU SIEGE SELON LE MODE D’ACCOUCHEMENT

Différentes sortes de présentation du siège (8) (9)

Il existe deux sortes de présentation du siège (PS) :
• Le siège complet où le fœtus est assis « en tailleur » au-dessus du détroit supérieur, cuisses et jambes fléchies. Il représente un tiers des PS et se voit plus volontiers chez la multipare (figures n°2 et n°3).
• Le siège décomplété ou « mode des fesses » où le fœtus a les membres en extension, relevés en attelle, les pieds arrivant au niveau de la tête. Il constitue deux tiers des PS et est plus fréquent chez la primipare (figures n°4 et n°5).

Etiologies (10) (11) (12)

                 La PS résulte d’un trouble de l’accommodation du fœtus à son contenant. La fréquence de la PS est variable suivant le terme de la grossesse. Quarante pour cent des PS sont prématurés. Le dépistage et le traitement de la menace d’accouchement prématuré devraient diminuer le nombre d’accouchements par le siège. Mise à part la prématurité, les étiologies de la PS sont multiples et regroupées en trois parties à savoir : les causes utérines, les causes ovulaires et les causes fœtales.
Causes utérines Il s’agit des anomalies de l’utérus :
• Congénitales : utérus unicorne, didelphe, cloisonné, hypoplasique
• Acquises : fibrome utérin (surtout du fond), multiparité (utérus vaste et hypotonique ne favorisant pas l’adaptation).
Causes ovulaires Les causes ovulaires concernent les pathologies des annexes du fœtus (placenta, cordon ombilical, liquide amniotique) :
• Placenta prævia : il agrandit la partie basse de l’utérus.
• Les anomalies du cordon ombilical : brièveté, circulaire, bretelles du cordon peuvent limiter la mobilité fœtale.
• Les anomalies de volume du liquide amniotique : Hydramnios (distendant l’utérus) ou oligoamnios (limitant la mobilité fœtale).
Causes fœtales La PS est souvent associée aux pathologies suivantes :
• Malformations fœtales : hydrocéphalie, anencéphalie
• Grossesse gémellaire

Mécanique obstétricale (9) (13) (14)

L’accouchement du siège est celui d’un mobile évoluant comme « un tout ».
• Phénomènes préparatoires à l’engagement :
− Orientation du siège amenant les hanches (diamètre bitrochantérien : 9,5cm) dans un diamètre oblique, le plus souvent en SIGA ou SIDP.
− Tassement surtout pour le siège complet.
• Engagement : s’effectue souvent en SIGA.
• Descente-rotation : amène le siège sur le périnée en position transverse (SIGT ou SIDT), le diamètre bitrochantérien étant dans le plan vertical.
• Dégagement : se fait facilement, fesse antérieure puis fesse postérieure.
Le dos tourne en avant ; dès que le siège est sorti, les épaules prennent contact avec le détroit supérieur ; les bras doivent rester collés au tronc. Le diamètre biacromial s’engage dans le même diamètre oblique que le bitrochantérien. Le dos tourne en avant, les épaules se dégagent donc en transverse. La tête bien fléchie s’engage dans les mêmes diamètres que siège et épaules. La tête engagée en oblique tourne en occipito-pubienne et se dégage en hyperflexion. L’occiput tourne autour de la symphyse pubienne.

Complications maternelles

                     La PS en elle-même ne constitue pas une menace pour la vie de la mère. Selon notre étude, l’accouchement par voie basse exposait davantage les femmes à des morbidités telles que l’épisiotomie (60,34%) ou la déchirure périnéale (20,11%) que la voie haute. Les hémorragies du post-partum étaient également fréquentes pour la voie basse (5,02%) et leur prise en charge pouvait aboutir à une hystérectomie subtotale. L’hémorragie du post-partum est une étiologie fréquente de décès maternel tandis qu’un accouchement mal surveillé augmente la morbidité puis la mortalité maternelle. Nous avions enregistré un taux de mortalité maternelle de 2,23% lors de notre étude. Ces décès étaient survenus chez des patientes qui avaient été référées tardivement, le plus souvent lorsque des complications s’étaient déjà installées (rupture utérine, chorioamniotite, etc.). Cependant, la voie haute n’était pas non plus exempte de complications, celles-ci étaient d’autant plus fréquentes que la césarienne était réalisée chez une femme déjà en travail (choc septique, embolie pulmonaire, etc.). L’association à la PS de différentes anomalies ou pathologies, telles qu’une rupture prématurée des membranes, un bassin rétréci, une HTA, un placenta prævia augmentait le taux de complications maternelles (chorioamniotite, syndrome de prérupture ou rupture utérine, hémorragie, etc.). L’accouchement par voie basse d’un fœtus en PS nécessite une surveillance rapprochée et un personnel technique compétent et expérimenté afin de réduire au maximum le taux de complications (42). De son côté, selon la littérature, l’opération césarienne expose à une morbidité 4 à 12 fois plus élevée comparée à l’AVB. Selon l’étude de Feige et Krause en 1998 à Munich en Allemagne, 13% des patientes césarisées avaient besoin de transfusion sanguine, 10% avaient une anémie, 9 à 40% présentaient une endométrite. Les infections et les complications thromboemboliques sont plus fréquentes en cas de césarienne (31).

CONCLUSION

                 L’accouchement par le siège est une situation fréquemment observée à l’HUGOB. La voie d’accouchement y est conditionnée par différents paramètres maternels et fœtaux : l’âge de la mère (plus la mère est jeune, plus on a recours à la césarienne), la parité (plus la parité augmente, plus on a recours à la voie basse), le terme de la grossesse (plus l’âge gestationnel avance, plus on réalise une césarienne) et le poids fœtal (le taux de césarienne augmente avec le poids fœtal). La rupture prématurée des membranes et les anomalies du cordon ombilical représentent les pathologies les plus fréquemment associées à la présentation du siège. La morbidité maternelle est essentiellement dominée par la déchirure périnéale et l’épisiotomie. Quelques cas d’hémorragie du post partum ont été également observés. Un accouchement par le siège mal surveillé et mal pris en charge peut aboutir au décès de la mère. Le mode d’accouchement influe sur la morbi-mortalité néonatale. L’AVB expose au risque d’asphyxie néonatale lors de cette étude. Le taux de mortalité néonatale reste élevé. L’amélioration du pronostic maternel et surtout néonatal en cas de PS repose de la part du personnel de santé sur une connaissance parfaite des indications de la voie haute, sur une attitude rigoureuse de surveillance du travail et sur des mains expérimentées en cas de nécessité de manœuvre au moment de l’accouchement.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
LA PRESENTATION DU SIEGE
I. GENERALITES
II. DIFFERENTES SORTES DE PRESENTATION DU SIEGE
III. VARIETES DE POSITION
IV. ETIOLOGIES
IV.1. Causes utérines
IV.2. Causes ovulaires
IV.3. Causes fœtales
V. MECANIQUE OBSTETRICALE
VI. DIAGNOSTIC
VI.1. Diagnostic positif
VI.1.1. Diagnostic pendant la grossesse
VI.1.1.1. Palpation abdominale
VI.1.1.2. Toucher vaginal
VI.1.1.3. Echographie du contenu utérin
VI.1.2. Diagnostic pendant le travail
VI.2. Diagnostic différentiel
VII. PRONOSTIC
VII.1. Morbidité et mortalité maternelles
VII.2. Mortalité et morbidité fœtales et périnatales
VII.3. Facteurs de risque
VIII. CONDUITE A TENIR
VIII.1. Pendant la grossesse
VIII.1.1. Version par manœuvre externe (VME)
VIII.1.2. Césarienne prophylactique
VIII.1.3. Accouchement par voie basse
VIII.2. Conduite à tenir pendant le travail
VIII.3. Conduite à tenir à dilatation complète
VIII.3.1. Abstention totale ou méthode de Vermelin
VIII.3.2. Manœuvre d’abaissement des bras ou manœuvre de Lovset
VIII.3.3. Le dégagement artificiel de la tête
VIII.3.3.1. Manœuvre de Bracht
VIII.3.3.2. Manœuvre de Champetier de Ribes
VIII.3.3.3. Manœuvre de Mauriceau
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. METHODOLOGIE DE RECHERCHE
I.1. Objectifs
I.2. Terrain
I.2.1. Lieu d’étude
I.2.2. Logistique
I.2.3. Ressources humaines
I.3. Type d’étude
I.4. Période d’étude
I.5. Population étudiée
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères de non inclusion
I.6. Variables étudiées
I.6.1. Variables relatives à la mère
I.6.2. Variables relatives au nouveau-né
I.7. Technique de collecte de données
I.8. Méthode statistique
II. RESULTATS
II.1. Fréquence de la présentation du siège
II.2. Variables relatives à la mère
II.2.1. Age de la mère
II.2.2. Parité
II.2.3. Consultations prénatales
II.2.4. Pathologies associées à la présentation du siège
II.2.5. Complications maternelles
II.3. Variables relatives au nouveau-né
II.3.1. Age gestationnel
II.3.2. Poids de naissance
II.3.3. Mode d’accouchement
II.3.4. Taux d’asphyxie néonatale (ou souffrance fœtale aiguë)
II.3.5. Taux de transfert en service de Néonatalogie
II.3.6. Taux de mortalité néonatale
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
I.1. Fréquence de la présentation du siège
I.2. Profil des mères
I.2.1. Age maternel
I.2.2. Parité
I.2.3. Complications maternelles
I.3. Profil des nouveau-nés
I.3.1. Age gestationnel
I.3.2. Poids de naissance
I.3.3. Le mode d’accouchement
I.3.4. Morbidité et mortalité néonatales
II. SUGGESTIONS
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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