PRONOSTIC MATERNO-FOETAL

PRONOSTIC MATERNO-FOETAL

FACTEURS DE RISQUE

 Age
Dans notre étude, l’âge moyen des cas était de 29,88 ans contre 26,12 ans pour le groupe témoin. Cette différence était significative avec une valeur statistique de p à 0,0004. Il en était de même pour la tranche d’âge puisque les patientes âgées de plus de 30 ans représentaient 46,8% contre 29,8% pour les témoins (p= 0,01).
Une étude réalisée au Niger en 2007 retrouvait que le placenta prævia avait concerné la tranche d’âge de 35 à 39 ans dans 27,6% (9).
Au Cote D’Ivoire, selon une étude cas-témoins, les patientes âgées de plus de 30 ans représentaient 43,2% contre 28% dans le groupe témoin avec un p =0,0001 (10). On retrouve des résultats similaires au Maroc (3), et au Nigéria .
Physiologiquement, quand l’âge des femmes avance, les collagènes remplacent les muscles lisses qui tapissent les parois des artères myometriales. Les changements atrophiques qui surviennent chez ces patientes plus âgées pourraient aussi aboutir à un défaut de vascularisation au niveau du décidua. L’insuffisance de la perfusion et le déficit de la vascularisation contribuent au développement du placenta prævia.

Parité

Dans notre étude, 26,2% des cas étaient des primipares, 60,7% des paucipares c’està-dire ayant une parité comprise entre deux et quatre et 13,1% des grandes multipares avec une parité supérieure ou égale à cinq.
La multiparité est réputée comme étant un facteur de risque de survenue de placenta prævia dans la littérature tel que le démontre ces quelques résultats de certains travaux.
Au Congo, les multipares représentaient 73,6% des patientes en 2004 (3). Au Nigeria, les grandes multipares ayant présenté un placenta prævia étaient de 36,1% contre 14% pour le groupe témoins (p=0,001) en 2002 (12). Le concept « migration placentaire »est supposé être à l’origine de la prédisposition des multipares au placenta prævia. Le mécanisme de ce mouvement est encore mal expliqué mais il est suggéré que l’ascension du placenta est due au bon développement du segment inférieur. Cette ascension s’effectue au fur et à mesure que l’âge de la grossesse avance  Il a été démontré qu’en réalité, c’est le col qui s’éloigne du placenta mais ce n’est pas le placenta qui s’éloigne du col .
Chez les nullipares, l’ampliation du segment inferieur peut survenir dans les semaines précédant le travail, tandis que chez les multipares, le développement du segment inferieur et l’effacement cervical peuvent n’apparaitre que lors de la mise en travail. Hayashi suppose que cette différence physiologique pourrait expliquer le fait que les multipares présentent un risque plus élevé de placenta prævia (18). Une démonstration sur 70 cas montrant la différence entre l’incidence du placenta prævia entre les nullipares et les grandes multipares illustre cette idée (19). Les grossesses précédentes chez une patiente peuvent prédisposer à une implantation basse du placenta par d’autres mécanismes. Il a été décrit que chaque grossesse menée à terme peut endommager l’endomètre du fond utérin et par conséquent induire à une perturbation de l’implantation du placenta (19).
 

Antécédents

Les antécédents gynécologiques et obstétricaux peuvent également constituer des facteurs de risque. Les antécédents de curage et de curetage étaient statistiquement plus fréquents pour les cas dans notre étude.Au Nigeria, il avait été montré que l’antécédent d’avortement spontané serait associé à une augmentation de 70% du risque de développement de placenta prævia (12). On pense que les possibles mécanismes de cette association sont dus aux effets traumatiques de l’évacuation chirurgicale de la rétention placentaire au niveau de l’endomètre. Par ailleurs certains auteurs avaient démontré une augmentation significative du risque chez les patientes qui avaient eu un antécédent de curage utérin ou de curetage (3). En effet, il semble que les avortements et les cicatrices utérines constituent un facteur de risque du fait de l’implantation préférentielle de l’œuf sur l’endomètre endommagé (6) (20). Il semble également qu’il existerait une augmentation du risque de survenue de placenta prævia sur un antécédent de césarienne antérieure (21). L’incidence est plus élevée et augmente en prévalence après chaque césarienne (22). La césarienne constitue un facteur de risque selon des méta analyses de plusieurs études (5) (11).
Aux Etats-Unis, sur une étude concernant 11 millions de naissances entre 1995 et 2000, l’Odds Ratio de survenue placenta prævia après une césarienne antérieure est de 1,5 (23) ; il varie de 1,4 à 1,7 à Missouri (24), à Washington (25) , en Australie du Sud (26) et en Norvège (27) ; et 1,8 en Suède .
Au décours de notre étude, aucun lien n’était retrouvé entre la survenue du placenta praevia et l’existence d’un utérus cicatriciel.

Grossesse gémellaire

Certaines études retrouvent que les grossesses gémellaires constituent un facteur de risque de placenta prævia. Les auteurs supposent que cela est dû au fait que la surface du placenta est très large au cours d’une grossesse multiple et l’implantation du placenta peut très facilement intéresser le segment inférieur de l’utérus .
Cependant, dans notre étude, nous n’avions pas retrouvé de cas de grossesse gémellaire. De même qu’au Nigéria la grossesse gémellaire ne constituait pas un facteur de risque lors d’une étude effectuée en 2002 .

Réalisation d’une échographie pendant la grossesse

Selon les recommandations, devant toute suspicion de placenta prævia, l’échographie obstétricale et si possible par la voie endovaginale est l’examen paraclinique de référence à réaliser quel que soit le terme de la grossesse. La valeur de cette voie est prouvée plus élevée par rapport à l’échographie abdominale. Elle permet de faire la mesure exacte de la distance entre le bord inferieur du placenta et l’orifice interne du col utérin (7).
Entre 15 et 25 SA, 45% des femmes enceintes présenteraient un placenta bas inséré, mais à ce terme, seulement 0,5% de ces cas deviennent symptomatiques (2). Dans notre étude, 41% des cas avaient bénéficié d’au moins une échographie pendant la grossesse. Cependant pour 75,8% de ces cas, le diagnostic de placenta prævia n’était posé qu’à l’admission aux urgences, grâce à l’échographie réalisée dans ce service. Ces patientes étaient admises dans un contexte hémorragique et l’existence de placenta prævia était donc restée méconnue pour beaucoup d’entre elles et cela, malgré les consultations prénatales et les échographies.
Cela suppose-t-il qu’il y aurait un manque de compétence dans la réalisation des échographies obstétricales en ville ? Ou bien est-ce la méconnaissance de la prise en charge et du suivi nécessaire une fois le diagnostic posé ?
Au Niger, aucune échographie n’avait été réalisée chez 79,5% des patientes avant leur admission alors que le type anatomique du placenta prævia était recouvrant dans 62,5% et dans 63,5%, celui-ci était hémorragique (9).

Table des matières

INRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Classification anatomique
II. Classification de Bessis
III. Facteurs de risque
IV. Physiopathologie du saignement
V. Diagnostic
VI. Prise en charge
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTES ET METHODE
I.1.Type d’étude
I.2. Lieu et période d’étude
I.3. Les paramètres étudiés
I.4. Etude des données
II. RESULTATS
II.1. Fréquence
II.2. Age des patientes
II.3. Parité
II.4. Mode d’admission
II.5. Provenance
II.6. Antécédents
II.7. Réalisation d’une échographie pendant la grossesse
II.8. Présence d’un saignement pendant la grossesse
II.9. Hospitalisation pendant la grossesse
II. 10. Moment du diagnostic
II. 10. Le type de placenta praevia
II.12. Complications maternelles
II.13. Complications fœtales
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. INCIDENCE
II. FACTEURS DE RISQUES
II.1. Age
II.2. Parité
II.3. Antécédents
II.4. Grossesse gémellaire
II.5. Réalisation d’une échographie pendant la grossesse
II.6. Moment du diagnostic
III. PRONOSTIC MATERNO-FOETAL
III.1 Pronostic maternel
III.1.1. Anémie maternelle
III.1.2. Décès maternel
III.2. Pronostic fœtal
III.2.1. Hypotrophie fœtale
III.2.2. Décès néonatal
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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