Soutenance mémoire
Phylogenèse des dents de sagesse
Chez les Hominidés, la dent de sagesse est soit plus petite, soit égale, soit supérieure en taille à la seconde molaire(10). Si l’on s’en tient à l’Histoire naturelle des dents, notre Préhistoire semble héritée de celle d’Homo Habilis sans passer par celle des autres Hominidés. Chez l’Homme moderne, la variabilité de taille est telle qu’en dehors de quelques exceptions, les dents des autres Hominidés rentrent dans les marges de variations actuelles. La réduction du nombre de cuspides est plus marquée que chez les autres Hominidés. Le gabarit occlusal molaire se modifie à la mandibule. FAUCHARD cité par GRANAT a signalé que l’agénésie est très fréquente. L’hypergénésie n’est pas l’expression d’un retour en arrière. Ces problèmes ne sont pas l’expression de l’évolution de l’Homme ; leurs causes sont ailleurs (10). L’Histoire naturelle des dents humaines montre que : la formule à 3 molaires, donc la présence de dents de sagesse, était très stable et même un caractère de mammifère placentaire, pourquoi ne le serait-elle pas chez l’Homme ; la formule à 32 dents des Primates a déjà traversé 35 millions d’années. Il est donc fort probable que l’espèce humaine l’aura encore longtemps (10). Les agénésies, qui touchent plus ou moins toutes les dents, se rencontrent aussi sur des Hominidés fossiles (10). La fréquence des agénésies des dents de sagesse augmente, mais rien n’est scientifiquement prouvé.
Elaboration des dents de sagesse
Vers la 16e semaine de vie intra-utérine, à l’extrémité distale de la lame dentaire primitive, apparaissent des digitations épithéliales. Ces digitations formeront les germes des deuxièmes et troisièmes molaires permanentes. La première molaire définitive occupe la partie terminale postérieure de la lame dentaire et son iter dentis est rattaché à la crête gingivale (8). Les ébauches des deux dents suivantes apparaissent comme des dépendances des dents qui les précèdent. Leur iter dentis est rattaché au gubernaculum de la première molaire et non à la gencive. La troisième molaire se différencie à partir de la digitation de la deuxième molaire, elle-même issue de celle du bourgeon de la première molaire (8). La dent de sagesse apparaît ainsi comme une dent de « remplacement » de la deuxième molaire. Cependant, elle va évoluer derrière la deuxième molaire et non la rhizalyser pour prendre sa place. Après la formation de leur couronne, ces deux dents migrent progressivement vers la gencive en se verticalisant au contact de la face distale de la première molaire, décrivant la « courbe de CAPDEPONT » (8)
Accroissement en hauteur
La branche montante est très courte à la naissance. Elle s’accroît grâce à l’activité du cartilage condylien. Un remodelage osseux donne sa forme définitive à la tête et au col du condyle. Cet accroissement détermine la dimension verticale en même temps que la longueur totale de la mandibule. La croissance en hauteur des branches montantes éloigne le corps de la mandibule du maxillaire. Dans l’espace ainsi libéré, se développe, par apposition, les procès alvéolaires, conjointement aux phénomènes de dentition. Una apposition osseuse plus faible se produit dans la zone inférieure de la mandibule, éloignant le canal dentaire de la surface de l’os (12).
Age d’éruption des dents de sagesse
L’âge d’éruption des dents de sagesse est assez variable selon la typologie, le sexe et la position initiale du germe. Pour HELLMAN l’éruption des dents de sagesse a lieu à 20 ans ½ ± 2,3 ; selon GARN à 18 ans ½ et pour HARALABAKIS à 24 ans ± 1,2. Pour HAAVIKKO et coll., l’âge moyen d’éruption est de 19 ans ½ ± 2,5. SILLING fait observer que de 16 à 18 ans la troisième molaire complète son mouvement de déplacement en avant d’un mouvement d’éruption à concavité postérieure nécessaire en plus de l’espace disponible (15). Le chemin d’éruption des troisièmes molaires est très capricieux. LANGLADE a observé neuf types de chemins d’éruption dans le sens sagittal et quatre dans le sens vertical (Figure 6-7). GARN, LEWIS et BONNE ont observé neuf étapes différentes. Ils ont trouvé des variations extrêmement différentes de calcification, de chemin d’éruption et d’éruption, mais aucune différence due au sexe. SILLING a confirmé statistiquement en trouvant 67% de rétention de troisièmes molaires pour les garçons et 69% pour les filles (15). MOORIS et JERMANN (1971) ont trouvé des chemins d’éruption des troisièmes molaires : 42% mésio-angulaire ; 40,7% vertical; 8,5% disto-angulaire. AITASALO, LEHTINEN et OKSALA (1973) ont trouvé des statistiques légèrement différentes : 21,5% mésio-angulaire; 54% vertical ; 22,6% horizontal (15).
Le conflit des dents de sagesse
Les dents de sagesse ont toujours été une source de conflit entre :
– le patient ou ses parents ;
– l’omnipraticien ;
– l’orthodontiste.
Pour le patient ou ses parents Il n’y a pas de relation de cause à effet entre le chevauchement et la présence des dents de sagesse en voie d’éruption plus ou moins contrariée. Il est assez fréquent d’entendre que les dents de sagesse ne servent à rien ; elles se carient souvent et que leur extraction est une intervention chirurgicale douloureuse (15).
Pour l’omnipraticien La présence des dents de sagesse est un dilemme. Elle peut servir de pilier de bridge ; remplacer une seconde molaire absente ou caler l’occlusion d’une dent antagoniste. Mais elle peut être la source de carie, de péricoronarite, de pulpite, de kyste, etc.… Ce dilemme aboutit malgré tout, d’après SCHULHOF, à l’extraction de cette dent dans une proportion de 75% de la population recevant des soins dentaires (15).
Pour les orthodontistes Les troisièmes molaires ont très longtemps été considérées comme :
– la cause du chevauchement secondaire ;
– la source de récidives des proalvéolies ;
– l’empêchement de l’évolution des deuxièmes molaires ;
– l’origine de dysfonction de l’ATM (15).
Indications et contre-indications de l’extraction ou de la germectomie des dents de sagesse
La décision d’extraction doit être prise le plus rationnellement possible, sans découpage du problème en tranches spatiales et temporelles. La décision doit être globale et ne pas envisager seulement l’aspect immédiat de la denture, mais au contraire essayer d’envisager son évolution dans le futur (3). La réflexion qui mène à proposer l’intervention devrait tenir compte du rapport bénéfice/risque pour le patient (2).
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Table des matières
INTRODUCTION
I- REVUE DE LA LITTERATURE
1.1. GENERALITES SUR LES DENTS DE SAGESSE
1.1.1. Origine de l’expression « dent de sagesse »
1.1.2. Rappels anatomiques
1.1.2.1. Anatomie des dents de sagesse
1.1.2.2. Variations typiques des dents de sagesse
1.1.2.3. Rapports anatomiques des dents de sagesse
1.1.3. Phylogenèse des dents de sagesse
1.1.4. Odontogenèse
1.1.4.2. Elaboration des dents de sagesse
1.1.5. Phénomène de dentition
1.1.6. Morphogenèse des arcades dentaires
1.1.6.1. Définitions
1.1.6.2. Les dix phases successives
1.1.6.3. Evolution des arcades dentaires
1.1.7. Chronologie d’éruption des dents permanentes
1.1.8. Croissance de la mandibule
1.1.9. Rôles des dents de sagesse
1.2. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS GENERALES DE L’EXTRACTION OU DE LA GERMECTOMIE DES DENTS DE SAGESSE
1.2.1. Pathologies liées à l’évolution des dents de sagesse
1.2.1.1. Anomalies d’évolution des dents de sagesse
1.2.1.2. Accidents d’évolution des dents de sagesse
1.2.2. Indications et contre-indications générales de l’extraction des troisièmes molaires
1.2.2.1. Troisièmes molaires maxillaires
1.2.2.2. Troisièmes molaires mandibulaires
1.3. LES DENTS DE SAGESSE EN ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE
1.3.1. Le problème des dents de sagesse
1.3.1.1. Age d’éruption des dents de sagesse
1.3.1.2. Agénésie des dents de sagesse
1.3.1.3. Rétention des dents de sagesse
1.3.1.4. Influence des extractions sur l’éruption de la dent de sagesse
1.3.1.5. Le conflit des dents de sagesse
1.3.1.6. Pronostic d’évolution des dents de sagesse
1.3.2. Indications et contre-indications orthodontiques de l’extraction ou de la germectomie des dents de sagesse
1.3.2.1. Encombrement postérieur – Dysharmonie dento-maxillaire – Dysharmonie dento-dentaire
1.3.2.2. Prévision de croissance et dent de sagesse
1.3.2.3. Classe II et dent de sagesse
1.3.2.4. Classe III et dent de sagesse
1.3.2.5. Contention et récidive : rôle de la dent de sagesse
1.3.2.6. Extraction ou germectomie des dents de sagesse
1.3.2.7. Conservation des dents de sagesse
1.3.2.7.1. Contre-indications de l’extraction des dents de sagesse
1.3.2.7.2. Extraction de prémolaires à la place des dents de sagesse
1.3.2.7.3. Extraction de molaires à la place des dents de sagesse
1.3.3. Moyens d’appréciation de l’encombrement postérieur
1.3.3.1. Moyens d’évaluation de la dysharmonie dento-maxillaire
1.3.3.2. Détermination de la dysharmonie dento-dentaire
II- TRAVAIL REALISE
2.1. Objectifs
2.2. Moyens et méthodes
III- ILLUSTRATIONS CLINIQUES
IV- RESULTATS
V- DISCUSSION
VI- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
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