Pronostic de l’accouchement sur utérus cicatriciel

RAPPEL

                Jusqu’en 1970, la recommandation « césarienne une fois, césarienne toujours » était généralement suivie en particulier aux Etats-Unis [2]. En conséquence, faire une approche historique de l’utérus cicatriciel revient à étudier l’évolution théorique de la césarienne :
– L’expérimentation remonte vers l’an 1500, JACOB NÜFER en Thurgovie pratiqua la première césarienne sur sa propre femme. Le résultat est satisfaisant [3].
-FRANCOIS ROUSSET publia en 1581 le traité nouveau de l’hystérotomie ou enfantement césarienne, premier traité sur la césarienne : l’incision se fait en paramédiane et après extraction de l’enfant, il n’est point pratiqué de suture utérine, mais un simple drainage avec suture pariétale.
-KEHRER et SÄNGER, deux allemands, en 1882, ont pratiqué la première suture de l’hystérotomie corporéale. Et cela se trouve indispensable, car elle permet d’éviter les hémorragies, l’irruption des viscères dans l’utérus et de lutter contre l’infection [4].
-FRANK, en 1907, imagine d’inciser l’utérus sur le segment inférieur et de peritoniser ensuite la cicatrice et l’hystérotomie à l’aide du péritoine préalablement décollé. Cette césarienne segmentaire fut introduite en France par SHIKELE de Strasbourg et imposée par BREMDAN (1921) [4].
L’opération césarienne a révolutionné l’obstétrique au cours du vingtième siècle. Plus qu’une évolution dans la technique chirurgicale utilisée, ce sont les progrès des techniques d’anesthésie et réanimation et des procédures antiseptiques qui ont transformé les risques dus à cette intervention

CIRCULATION UTERINE PENDANT LA GROSSESSE [8]

                       Le placenta est en évolution permanente et toute description morphologique ne peut être qu’un compromis entre diverses situations. Lors de la nidification, l’œuf se fixe dans l’épaisseur de la muqueuse utérine, il est alors composé d’une couche cellulaire externe, le trophoblaste, d’une cavité interne qui deviendra la cavité amniotique et d’un groupe de quelques cellules ou bouton embryonnaire. Le trophoblaste prolifère et émet des microvillosités de premier ordre vers la muqueuse utérine et le myomètre : celles-ci se développent en plus grand nombre en regard du bouton embryonnaire. Le trophoblaste érode les parois des capillaires, des artères et des veines du myomètre et provoque la formation de lacs sanguins qui, par confluence, formeront l’espèce intervilleux du placenta où, après quelques semaines, circulera le sang maternel. L’espace intervilleux se divise progressivement en chambres intervilleuses (ou cavités cotylédonaires) délimitées par des septa et à chacune d’elles correspond une arborisation villositaire. La circulation ombilicale se développe à l’intérieur des arborisations villositaires, c’est-à-dire à proximité du sang maternel contenue dans les chambres intervilleuses. Le sang fœtal n’est séparé du sang maternel que par une membrane choriale fine et l’endothélium vasculaire ombilical ; il n’y a pas d’endothélium maternel, c’est pourquoi on parle de type hémochorial pour la circulation placentaire. L’épaisseur de la membrane placentaire ainsi constituée est estimée à 3,5mm ; la surface d’échange est d’environ 1,8m² à terme. La circulation utéro-placentaire est assurée par les artères utérines jusqu’aux artères spiralées qui traversent le myomètre et se jettent dans l’espace intervilleux au niveau de la plaque basale. Ses artères ont perdu leur tunique musculaire lors de l’invasion trophoblastique. Le sang maternel est injecté sous pression élevée (moyenne : 70 à 80 mm Hg), sous forme d’un jet dirigé vers la plaque choriale dont la vitesse peut atteindre 300mm.s-1. Les chambres intervilleuses ne sont pas perfusées simultanément, mais en alternance, la pression qui y règne est de 10 mm Hg, exactement celle de la cavité amniotique donc de l’ensemble du contenu myométrial. Le sang circule ensuite entre les villosités choriales, vers le sinus marginal à une pression de 10mm Hg. Les villosités choriales ne sont jamais écrasées dans l’espace intervilleux car la pression hémodynamique moyenne qui y règne, 40mm Hg, est toujours supérieure à la pression de la chambre intervilleuse. Le sang maternel quitte la chambre intervilleuse par des orifices veineux disposés à la base des septa intercotylédonaires où la pression n’est que de 8mmHg. Le volume de l’espace intervilleux est important : 150 à 200 ml.

PHYSIOPATHOLOGIE

                    La fibre musculaire lisse en général, et utérine en particulier, est dotée de 2 propriétés fondamentales : ses pouvoirs d’allongement et de raccourcissement définissant l’extensibilité et la contractilité. La section des fibres musculaires, qu’elle qu’en soit l’origine, conduit à une cicatrice au sein de laquelle le tissu fibreux non dotée de propriété d’extensibilité et de contractilité. Néanmoins, les phénomènes qui président à la cicatrisation sont de type dynamique et donc susceptibles de s’améliorer avec le temps.

DECLENCHEMENT DU TRAVAIL [8]

               L’emploi d’ocytociques semble augmenter le nombre de ruptures utérines et de déhiscences dans des proportions variables selon les auteurs. Le risque de rupture utérine est encore plus important lorsque le déclenchement est réalisé avec des prostaglandines. Zelop qui compare un premier groupe de 102 patientes déclenchées par gels de PgE2 (4mg de gel vaginal de PgE2 toutes les 4heures, avec un maximum de 3 doses) à un second groupe de 2672 patientes où les prostaglandines n’ont pas été employées, montre un risque de rupture utérine respectivement de 9,3 p. 100 versus 0,9 p. 100 pour le second groupe. L’utilisation de misoprostol sur utérus cicatriciel ne semble pas plus recommandable comme l’a mis en évidence Plaut (risque de rupture utérine de 5,6 p. 100). La maturation cervicale par gel de prostaglandines (PgE2) intravaginal semble par contre acceptable comme le soulignent plusieurs auteurs.

LA CICATRICE UTERINE

                  La cicatrice utérine, du fait de sa nature fibreuse prédominante, représente la zone de fragilisation élective de l’utérus cicatriciel. Tout le problème pour l’équipe obstétricale va être de savoir quelle est la capacité de cette cicatrice à résister aux contraintes mécaniques rencontrées lors d’un accouchement. L’absence d’éléments permettant de juger directement de la solidité de cette cicatrice justifie toutes les approches indirectes cliniques et paracliniques permettant d’estimer au mieux la qualité de la cicatrice utérine. Le risque d’anomalie de l’insertion placentaire augmente avec le nombre césariens antérieurs. Ananth [34] a noté une fréquence approximative d’un Placenta prævia pour 3,7 millions grossesses sur l’ensemble de la population et d’un placenta prævia pour 100 en cas d’utérus cicatriciel. Le risque relatif du placenta prævia après césarienne est de 2,6 ; mais ce risque relatif du placenta prævia attendre 44,9 pour 3 césariennes et plus. Cette fréquence peut s’expliquer par une augmentation des facteurs de risques de placenta prævia (âge, parité, tabac) chez les patientes antérieurement césarisées, mais aussi par la cicatrice utérine en elle-même. Le risque relatif lié à l’utérus cicatriciel seul est de 1,4. Le défaut d’implantation du trophoblaste et le développement anormal du segment inférieur en sont les causes. Le risque de placenta accreta et percreta s’élève aussi après césarienne antérieure. Asakura [35] rapporte 4 placentas accreta pour 435 utérus multicicatriciels. Le placenta percreta est plus rare mais le plus grave. Il représente le danger majeur de l’utérus cicatriciel pour la mère, car il peut entrainer un décès maternel suite à une massive hémorragie per opératoire.Mankuta et al[36]. ont proposé un arbre décisionnel qui prenait en compte le risque actuel de rupture au risque possible d’anomalie d’insertion placentaire à l’occasion d’une troisième grossesse. La conclusion est en faveur de l’épreuve de travail si la possibilité d’une troisième grossesse est supérieure à 10% . Néanmoins, pour la plupart des femmes enceintes, la diminution des risques liés à la grossesse en cours est plus importante que les conséquences maternelles ou les risques concernant les grossesses ultérieures.

SUGGESTIONS

                     Pour améliorer rapidement et sensiblement cette situation, il est certes nécessaire de mettre à la disposition du personnel de la santé les moyens adéquats mais il faudra aussi mobiliser le personnel médical et paramédical, les décideurs politiques et les acteurs sociaux concernés pour concentrer les ressources disponibles vers les actions prioritaires. Améliorer la CPN normale dans le cadre de la maternité à moindre risque c’est à dire diminuer la survenue des utérus cicatriciels. Nous pensons qu’il faut référer précocement les gestantes en fin de grossesse pour procéder à une sélection rigoureuse des candidates à l’épreuve utérine. Assurer la formation et le recyclage d’un personnel suffisant et qualifié en soins obstétricaux d’urgence. Un recrutement et un meilleur redéploiement du personnel (obstétricien) Améliorer l’accessibilité au recours chirurgical : ouverture des hôpitaux de district, équipement des formations sanitaires. Améliorer le plateau technique au niveau de la maternité de référence Construire un bloc opératoire au niveau de la maternité pour que les patientes soient correctement prises en charge Promouvoir l’humanisation de l’accouchement

Table des matières

INTRODUCTION
1 – RAPPEL 
2 – Anatomie de l’utérus gravide
3 – La circulation utérine pendant la grossesse
4 – Etiologies
5 – Anatomie pathologie
5 – 1 – Les cicatrices thérapeutiques
5 – 2 – Les cicatrices accidentelles
6 – Physiopathologie
7 – Décision de mode d’accouchement d’un utérus cicatriciel
8 – Epreuve du travail sur les utérus cicatriciels
9 – Surveillance de l’utérus cicatriciel pendant le travail
9-1- Clinique
9-2- Paraclinique
9-3- L’expulsion
9-4- Délivrance et révision utérine
9-5- Déclenchement du travail
METHODOLOGIE
1 – Objectifs de l’étude
2 – Méthodologie
3 – Matériels d’études
4 – Les problèmes rencontrés
RESULTATS
1 – La fréquence
2 – Les caractéristiques épidémiologiques des parturientes
3 – Attitudes obstétricales
4 – Paramètres des nouveau-nés
DISCUSSIONS
1 – La fréquence
2 – La CPN
3 – Le mode de terminaison de l’accouchement
4 – La cicatrice utérine
5 – Les caractéristiques fœtales
6 – Déclenchement et la rupture utérine
7 – La révision utérine
8 – Pronostic maternel
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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