PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL

HISTORIQUE

Jusqu’en 1970, la recommandation « césarienne une fois, césarienne toujours » était généralement suivie en particulier aux Etats- unis [2]. En conséquence, faire une approche historique de l’utérus cicatriciel revient à étudier l’évolution théorique de la césarienne :
– L’expérimentation remonte vers l’an 1500, JACOB NÜFER en Thurgovie pratiqua la première césarienne sur sa propre femme. Le résultat est satisfaisant [3].
– FRANCOIS ROUSSET publia en 1581 le traité nouveau de l’hystérotomie ou enfantement césarienne, premier traité sur la césarienne l’incision se fait en paramédiane et après extraction de l’enfant, il n’est point pratique de suture utérine, mais une simple drainage avec suture pariétale.
– KEHRER et SÄNGER, deux allemands, en 1882, ont pratiqué la première suture de l’hystérotomie corporéale. Et cela se trouve indispensable, car elle permet d’éviter les hémorragies, l‘irruption des viscères dans l’utérus et de lutter contre l’infection [4].
– FRANK, en 1907, imagine d’inciser l’utérus sur le segment inférieur et de peritoniser ensuite la cicatrice et l’hystérotomie à l’aide du péritoine préalablement décollé. Cette césarienne segmentaire fut introduite en France par SHIKELE de Strasbourg et imposée par BREMDAN (1921) [4].
L’opération césarienne a révolutionné l’obstétrique au cours du vingtième siècle. Plus qu’une évolution dans la technique chirurgicale utilisée, ce sont les progrès des techniques d’anesthésie et réanimation et des procédures antiseptiques qui ont transformé les risques dus à cette intervention.

Facteurs de risques associés

Ils peuvent constituer des éléments de mauvais pronostic :
– intervalle entre les accouchements : une étude américaine récente a montré qu’un intervalle minimum de dix huit mois entre un accouchement par césarienne et une épreuve de travail réduit de façon significative le risque de rupture. Le même intervalle, s’il est respecté, augmenterait le taux de succès de la voie basse lorsque le travail est déclenché (pas de différence avec le travail spontané).
– âge maternel : les patientes âgées de plus de trente ans ont un risque plus élevé de rupture utérine d’après l’étude du même auteur en 1999.
– Suites pathologiques de la précédente césarienne : l’infection altère la qualité de la cicatrice.
– Travail dystocique : le risque de rupture utérine est plus élevé lorsque la dilatation cervicale est lente et connaît une stagnation supérieure ou égale à deux heures.
E.F HAMILTON au Canada en 2001 a montré que le recours à la césarienne dans ce contexte diminuerait de 42,1 % le risque de rupture utérine.
– Les extractions instrumentales : lorsqu’elles sont associées à l’utilisation de l’ocytocine et des prostaglandines, elles représentent un facteur de risque supplémentaire de rupture utérine selon l’étude israélienne de Shimonovitz en 2000, en particulier lorsqu’il s’agit d’un premier accouchement par voie basse après césarienne.
– Mesure échographique du segment inférieur en fin de grossesse : Il existerait une corrélation directe entre le risque de rupture et le degré d’amincissement du segment inférieur mesuré autour de trente sept semaines d’aménorrhées, une épaisseur supérieure ou égale à 3,5 mm permettrait aux obstétriciens de proposer une épreuve de travail.
– Anomalies pelviennes décelées par pelvimétrie : celle-ci est proposée de manière systématique à partir du 9è mois, dans un souci médico-légal.
– Cas particulier : la présentation de siège, l’existence d’une grossesse gémellaire, l’utérus bicicatriciel et les suspicions de macrosomie ne permettent pas de proposer une épreuve de travail.

L’EXPULSION

Une poussée prolongée est évitée. L’expression utérine est contre-indiquée lors de l’expulsion. L’assistance instrumentale pour l’extraction de l’enfant bien que systématique sera souvent employée afin de raccourcir la période d’expulsion qui est le moment le plus dangereux pour la cicatrice utérine en raison des fortes contraintes mécaniques exercées sur elle [10].

ROFIL EPIDEMIOLOGIQUE ET OBSTETRICAL

Au cours de cette période, 5418 accouchements ont eu lieu. La prévalence de l’utérus cicatriciel dans notre service est de 0,97 %. Nos parturientes ont un age moyen de 28,5 ans. La parité moyenne est de 2,60. Elles ont un niveau socio-économique souvent moyen (98,5 %) et ne sont instruites que dans 2% des cas. Le terme de grossesse varie entre 28 et 42 semaines d’aménorrhées. Le terme est atteint par 45 grossesses soit 84,9 % (tableau 2). La première cicatrice est une cicatrice de césarienne : La cicatrice est unique dans 2/3 des cas, Elle est double dans dix cas et triple dans 9 cas (tableau 3). Dans la plupart des cas, l’espace intergenesique avec la première césarienne est comprise entre 2 à 5 ans. L’indication de la première césarienne, élément pronostic fondamental pour l’évaluation de la voie d’accouchement, est permanente dans 32,07 %, accidentelle dans 56,60 % des cas et inconnue dans 10,32 % des cas (tableau 4).

CONCLUSION

Les résultats de notre étude au CENHOSOA plaident en faveur de l’accouchement par voie basse en cas de cicatrice utérine. Les critères d’acceptation d’accouchement par voie naturelle sont :
– la cause de la première césarienne est accidentelle,
– la césarienne antérieure est segmentaire transversale,
– la présentation est céphalique et les conditions obstétricales satisfaisantes,
– le placenta n’est pas recouvrant,
– confrontation foeto-pelvienne favorable,
– centre obstétrical avec une infrastructure adaptée et une équipe obstétricale qualifiées, prêtes à tout moment.
Le nombre très important de césariennes réalisées chaque année impose de reconsidérer les indications de première césarienne et d’épreuve de travail sur utérus cicatriciel tout en essayant de préserver une mortalité et une morbidité materno-fœtale minimale. Enfin, le développement des infrastructures sanitaires et la bonne éducation des patientes devraient faire augmenter le taux d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel avec un maximum de sécurité en faisant diminuer le taux de césarienne.

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Table des matières

I- INTRODUCTION
II- RAPPEL
II-1. HISTORIQUE
II-2 ANATOMIE DE L’UTERUS GRAVIDE
II.3 ETIOLOGIES
II.4 ANATOMIE PATHOLOGIE
II.4.1 Les cicatrices thérapeutiques
II.4.2 Les cicatrices accidentelles
II.5 PHYSIOPATHOLOGIE
II.6 CONDUITE A TENIR LORS D’UN NOUVEL ACCOUCHEMENT
II.6.1 Les motifs de césariennes
II.6.2 Technique chirurgicale employée et qualité de la suture
II.6.3 Facteurs associés
II.7 EPREUVE DU TRAVAIL SUR UTERUS CICATRICIEL
II.8 SURVEILLANCE DE L’UTERUS CICATRICIEL PENDANT LE TRAVAIL
II.8.1 Clinique
II.8.2 Paraclinique
II.8.3 Expulsion
II.8.4 Délivrance et révision utérine
III. MATERIELS ET METHODES
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VI. CONCLUSION
VII. BIBLIOGRAPHIE