Prolongation de la grossesse au-dela du terme

Date Présumée d’Accouchement (DPA)

       La DPA est définie en fonction de la durée présumée de la gestation et de la date de début de grossesse. La durée de la gestation peut être considérée comme une variable biologique. Une variabilité inter- et intra-individuelle est observée. Elle a été évaluée par différents auteurs, selon différentes méthodes statistiques [9]. D’après une enquête nationale suédoise, à partir de la date des dernières règles (DDR), la médiane de la durée de gestation est de 282 jours, la moyenne de 281 jours et le mode de 283 jours, soit 40 +2 SA, 40 +1 SA et 40 +3 SA [10]. Smith et al., en se basant sur une échographie réalisée avant 13 SA, calculent la médiane des durées de grossesse à 283 jours après la DDR, soit 40 +3 SA [11]. Il est retenu que la durée de la gestation chez la femme se situe entre 280 et 290 jours à partir du 1er jour de la DDR, et varie selon les auteurs, les modes de calcul et la date présumée de début de grossesse. En l’absence de consensus dans la littérature et dans le but de simplifier et d’homogénéiser les pratiques obstétricales, la DPA peut être fixée de façon arbitraire, au sein de la fenêtre physiologique [9]. Dans les pays anglo-saxons, en particulier au Royaume-Uni, la durée de la grossesse à partir de la DDR est habituellement fixée à 280 jours soit 40+0 SA [12]. En France, de nombreux praticiens déterminent la DPA à 41+0 SA soit 287 jours après la DDR et la fixent au jour de la semaine où a eu lieu la conception [9]. La règle de Naegele s’applique à un cycle menstruel d’une durée de 28 jours. Elle permet de déterminer la date présumée de l’accouchement en se basant sur une durée de gestation de 280 jours (40 semaines). Elle consiste à additionner 7 jours à la DDR, puis neuf mois (ou retrancher trois mois) [9].

Anamnèse clinique

       En pratique, la datation basée sur la DDR conduit fréquemment à sous-estimer la date du terme, car il existe souvent une erreur sur la date mémorisée, en faveur de dates faciles à retenir (1er ou 15ème jour du mois). De plus, cela suppose que la femme ait des cycles parfaitement identiques chaque mois avec une ovulation constante au 14ème jour de son cycle. Il est important de vérifier, éventuellement, l’arrêt de prise de contraceptifs hormonaux de plusieurs mois. La capacité de percevoir les fonctions internes, dont l’ovulation, varie également d’une femme à l’autre [14]. Des études ont suggéré que la durée du processus allant de l’ovulation à l’implantation peut présenter une variabilité pouvant atteindre 11 jours, ce qui pourrait affecter l’appréciation de la taille et de la croissance fœtales. De même il existe une variabilité inter et intra-individuelle concernant la durée de la phase lutéale et celle de la phase folliculaire, même pour des cycles réguliers. La phase folliculaire est variable de 7 à 21 jours, ce qui est une cause importante de surestimation des grossesses « prolongées » [15, 16]. La datation clinique précise ne peut se faire que dans le cadre d’une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).

Conséquences sur le placenta

         L’insuffisance placentaire est une des probables causes de la morbidité et de la mortalité périnatales [34]. Cunningham et al. expliquent que, les capacités du placenta post mature à fournir des nutriments et à assurer un échange gazeux adéquat, sont insuffisants pour le fœtus [35]. Les anomalies histologiques les plus caractéristiques du placenta post-mature sont des dépôts calciques, une dégénérescence et une diminution de la perfusion des villosités. Ces évènements sont responsables d’une diminution de la valeur fonctionnelle placentaire et donc, d’une éventuelle altération des échanges maternofœtaux. La présence d’infarctus placentaires, ou des dépôts péri-villositaires de fibrine est également rapportée [36].

Surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF)

       Le rythme cardiaque du fœtus peut être évalué par la clinique avec le stéthoscope de Pinard ou par la paraclinique.
a. Stéthoscope fœtal (Pinard) et Doppler : La surveillance du RCF par auscultation intermittente peut se faire soit à l’aide d’un stéthoscope fœtal (Pinard), soit avec un appareil à ultrasons Doppler portatif, le tout, en palpant l’utérus à la recherche de contractions utérines. L’OMS recommande de procéder à l’auscultation intermittente de la fréquence cardiaque du fœtus pour toute femme enceinte en bonne santé lors de l’accouchement.
b. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : L’enregistrement du RCF par la cardiotocographie est un moyen de surveillance de première ligne pour évaluer le bien être fœtal [1]. L’analyse du RCF peut se faire de façon visuelle ou informatisée. Quatre paramètres sont étudiés: les contractions utérines, le rythme de base, la variabilité, les accélérations et les ralentissements [48]. La FIGO a proposé en 2015 une classification des aspects du RCF (Tableau V) [49]. D’après les conclusions de Schiermeier et al en 2008, la cardiotocographie montre une sensibilité élevée (95%) ainsi qu’une faible spécificité (21,8%) pour l’acidose fœtale [50].

Complications maternelles

        Plusieurs auteurs s’accordent sur le risque de complications obstétricales associées à la prolongation de la grossesse au-delà du terme (déchirures périnéales du 3e et 4e degré, hémorragie du post partum, dystocie, infection puerpérale). D’après nos résultats, l’accouchement post terme est significativement associé à un risque plus élevé d’hémorragie du post partum comparé à l’accouchement à terme (1,1% contre 0,4%, p<0,001). Olesen et al. [62] rapportent un risque plus élevé d’hémorragie du post partum chez les patientes accouchant au-delà de 42 SA (OR ajusté = 1,37 ; IC95% = [1,28-1,46]). Caughey et al. émettent des conclusions similaires, à travers l’analyse d’une cohorte rétrospective portant sur 119254 patientes. Ils notent un risque plus important d’hémorragie du post-partum pour les accouchements post termes avec un OR ajusté calculé à 1,27 ; IC95% = [1,08-1,50] [42]. Une surveillance rigoureuse du post partum s’impose vu la gravité de cette complication. Par contre, concernant les lésions périnéales, nos résultats ne mettent pas en évidence de différence statistiquement significative entre accouchement à terme et post terme. Il en est de même pour la survenue d’accouchement dystocique qui n’est pas liée au terme de la grossesse. Caughey et al., rapportent un taux de lésions obstétricales du sphincter anal du 3e et 4e degré qui s’élève dès la 38ème (3,6) et augmente à chaque semaine supplémentaire pour atteindre 9,1 % à 42 SA. Une analyse multivariée leur a permis de calculer un OR de 1,88 [IC95%= 1,61-2,21]). Par ailleurs, ils notent également un travail prolongé chez 19,7% des patientes accouchant à 42 SA contre 9,2% à 39 SA (p<0,001) [42]. Olesen et al., concluent à un risque de dystocie supplémentaire de 71% chez les parturientes dont le terme est dépassé (OR : 1,71 ; IC95% : 1,30-2,25) [62]. Nos résultats semblent discordants comparés aux conclusions d’autres auteurs. La différence peut s’expliquer par un taux plus élevé de césarienne retrouvé dans notre étude. Peu d’études se sont intéressées aux pathologies associées à la grossesse telles que la prééclampsie, le diabète ou l’hématome rétroplacentaire. En effet, ces grossesses considérées comme à haut risque font l’objet d’un déclenchement avant ou une fois que le terme est atteint [63]. Dans notre étude, l’hématome rétroplacentaire est significativement moins fréquente dans les grossesses prolongées et le dépassement de terme (p=0,01). Par contre, il n’est pas noté de différence entre les 3 groupes pour ce qui concerne la prévalence de la prééclampsie sévère et de l’éclampsie. Ainsi, une étude de Hovi et al. en 2006 conclue que la prééclampsie et l’hématome rétroplacentaire sont significativement moins fréquentes lorsque le terme est dépassé [63].

Table des matières

Introduction
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Définitions
1.1. Date Présumée d’Accouchement (DPA)
1.2. Grossesse prolongée et dépassement de terme
2. Diagnostic du terme de la grossesse
2.1. Datation clinique de la grossesse
2.2. Datation échographique de la grossesse
3. Facteurs de risque de dépassement de terme
3.1. Facteurs maternels
3.2. Facteurs fœtaux
4. Conséquences et complications du dépassement de terme
4.1. Conséquences sur le placenta
4.2. Complications fœtales et néonatales
4.3. Conséquences maternelles
5. Prise en charge
5.1. Evaluation et surveillance anténatales
5.2. Déclenchement artificiel du travail
5.3. Prise en charge du nouveau-né
DEUXIEME PARTIE : LES RESULTATS DE NOTRE ETUDE
1. Objectifs de l’étude
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. Cadre d’étude
2.1. Description du site de l’étude
2.2. Description du Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor
3. Méthodologie
3.1. Type et période d’étude
3.2. Critères d’inclusion
3.3. Critères de non inclusion et d’exclusion
3.4. Paramètres étudiés
3.5. Collecte et analyse des données
3.6. Définitions opérationnelles
4. Résultats
4.1. Résultats descriptifs
4.2. Résultats analytiques
5. Discussion
5.1. Faiblesses et forces de l’étude
5.2. Fréquence
5.3. Facteurs de risque
5.4. Complications materno-fœtales
5.5. Prise en charge
Conclusion et recommandations
Références

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