Soutenance mémoire
Connue depuis l’antiquité, le prolapsus génital est une saillie (ptose) permanente ou à l’effort, intra vaginale ou extériorisée d’une ou de plusieurs composantes des viscères pelviens suite à la dégradation de leur système de soutènement et de suspension. Il s’agit d’une pathologie exclusivement féminine pouvant toucher les parois vaginales antérieures ou postérieures, l’utérus ou le dôme vaginal qui peut survenir à tout âge. Le prolapsus génital est une affection fréquente et bénigne mais qui peut devenir handicapante surtout lorsqu’elle est associée à une incontinence urinaire d’effort. Bien que ce soit encore un sujet tabou et trop de femmes n’osent pas en parler et vivent dans l’inconfort, sa reconnaissance clinique est, en général, facile, la difficulté réside dans la reconnaissance précise des lésions anatomiques dont dépend le traitement. L’étiopathogénie de prolapsus génital reste controversée mais plusieurs facteurs de risque ont été décrits : les accouchements multiples, la macrosomie fœtale, la ménopause, la constipation chronique, les antécédents de prolapsus urogénital et toute cause d’hyperpression pelvienne. Le traitement reste essentiellement chirurgical, il s’agit d’une chirurgie de restauration anatomique mais aussi fonctionnelle. Ainsi la prise en charge de prolapsus pose un problème vu la multiplicité de techniques chirurgicales. La stratégie chirurgicale dépend des dégradations anatomiques, des troubles fonctionnels, de l’âge de la patiente, son degré d’activité sexuelle et aussi des préférences de chaque chirurgien et de son expérience.
EPIDEMIOLOGIE
La prévalence du prolapsus génital est mal connue, il représente 13% des indications d’hystérectomies au Québec, et ils font l’Object de 500000 interventions/an aux USA selon l’étude de Cosson [1]. En France, la prévalence est de 30,8%. L’incidence augmente avec l’âge : les prolapsus sont rares chez les femmes de 20 à 29 ans (6%) et fréquents chez les femmes de plus de 50 ans (55%). Après 65ans ,30% des interventions chirurgicales majeures pour pathologie bénigne et maligne correspondent à des cures des prolapsus. La majorité des interventions est réalisée entre 45 et 75 ans, et l’âge moyen des patientes est de 60 ans [2]. L’incidence augmente également avec les nombres d’accouchements par voie basse et le poids fœtal à la naissance : 44% des femmes qui ont un prolapsus ont accouché au moins une fois. Les prolapsus est rare chez le nullipare (6%). La chirurgie des hystérectomies et les vulvectomies peuvent augmenter l’incidence. Le prolapsus peut s’accompagner de :
– troubles urinaires à type d’incontinence à l’effort, hyperactivité vésicale avec pollakiurie et urgenturie et dysurie ;
-troubles anorectaux type de constipation, de dyschesie ou d’incontinence anale ;
– troubles génitaux, dyspareunie, métrorragies.
En Afrique, Lukmany en Ethiopie a retrouvé une prévalence des prolapsus génitaux de 19,9 % sur l’ensemble des opérations gynécologiques [3].
RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
La fréquence et l’aspect spécifique des prolapsus pelvi génitaux dans l’espèce humaine sont une conséquence directe de la station érigée, qui conditionne la forme du bassin, la direction des pressions abdominales, le mécanisme de la parturition. Dans les conditions spécifiques à l’espèce humaine et aux grands singes anthropoïdes, la fermeture de l’orifice caudal du bassin repose sur le diaphragme pelvien, et tout particulièrement l’aponévrose pelvienne et le faisceau puborectal du releveur. Les viscères pelviens sont également maintenus par les densifications du tissu conjonctif pelvien que sont les ligaments viscéraux. L’étude analytique et la nomenclature de ces structures sont nécessaires avant d’envisager la synthèse de leur organisation fonctionnelle.
Fascias pelviens
Les fascias sont les couches conjonctives enveloppant viscères et muscles. Il s’agit du fascia rectal, vaginal, utérin, urétral, vésical et du fascia du diaphragme pelvien (« aponévrose pelvienne dans l’ancienne nomenclature »).
Ligaments viscéraux
Les ligaments viscéraux représentent un renforcement conjonctif du tissu cellulaire pelvien. Ils sont divisés en deux groupes : les ligaments latéraux et les ligaments sagittaux. Les ligaments latéraux sont au nombre de trois : génital, vésical, rectal. Le ligament génital est en fait le plus puissant et représente le moyen majeur de suspension de l’utérus et il comprend :
● Le paramètre qui accompagne l’artère utérine ;
● Le paracervix qui stabilise le col et le vagin et ;
● Le paracolpos : stabilise le vagin.
Les ligaments sagittaux sont constitués par les ligaments utéro- sacrés et par les ligaments vésico-utérins. L’ensemble étant prolongé par les ligaments pubvésicaux et le tout Constituant une lame sacro-recto-génito- pubienne.
Espaces de dissection
C’est sur leur dissection que repose la chirurgie du prolapsus par voie vaginale. On distingue :
➤ L’espace rétro-pubien (de Retzius) entre la symphyse pubienne et la vessie ;
➤ L’espace rétro-rectal entre le fascia rectal et le fascia rétro-rectal ;
➤ Les espaces vésico-vaginal et vésico-utérin limités en bas par les accolements entre l’urètre et le vagin ;
➤ L’espace recto-vaginal dont l’entrée est limitée par voie vaginale par l’accolement entre le cap anal et le vagin au-dessus du centre tendineux du Périnée et par voie haute par la réunion des ligaments utérosacrés en arrière du col utérin ;
➤ Les fosses para-vésicales : leur plancher est formé par le muscle élévateur de l’anus et leur orifice supérieur est situé entre les vaisseaux iliaques en dehors et l’artère ombilicale en dedans. Elles sont comprises entre, médialement la vessie, latéralement le muscle obturateur, en arrière le paracervix et en avant l’espace rétro pubien. Elles sont traversées par les vaisseaux obturateurs ;
➤ Les fosses para rectales qui se situent entre le paracervix en avant, le rectum et le ligament utérosacré en dedans, le muscle piriforme latéralement et le muscle élévateur de l’anus en arrière.
Moyens de fixité du pelvis
Les moyens de fixité du pelvis qui peuvent servir de point d’ancrage dans le traitement chirurgical du prolapsus génital sont :
➤ Le ligament longitudinal antérieur : qui descend sur la face antérieure du rachis et se fixe jusqu’à la face antérieure de la deuxième vertèbre sacrée. Il représente le point de suspension des prothèses utilisées lors des cures du prolapsus génital ou de prolapsus anal par promontofixation ;
➤ L’arc tendineux du fascia pelvien : fait partie du fascia pelvien. C’est un renforcement tendineux constituant en partie l’étoile de Roggie ;
➤ Le ligament sacro épineux : il se dirige en arrière et médialement pour s’insérer sur les deux dernières vertèbres sacrées et sur les deux premières coccygiennes. Les ligaments sacro-épineux représentent le point d’ancrage de la sacrospinofixation selon Richter pour les cures de prolapsus du fond vaginal.
Diaphragme pelvien et périnée
Le diaphragme pelvien est constitué des muscles releveurs (élévateurs) de l’anus, des muscles ischiococcygiens et du fascia (aponévrose) pelvien qui les recouvre. Les muscles élévateurs sont formés de plusieurs faisceaux fonctionnellement différents :
– la partie externe pelvi coccygienne statique, se fixe sur le ligament Ano coccygien ;
– la partie interne puborectale, dynamique (elle élève et ferme le canal anal), Naît de la face postérieure du corps du pubis, se dirige en bas et en arrière et se termine en arrière du rectum, solidaire du sphincter externe strié de l’anus, en s’unissant à son homologue controlatéral ; Quelques fibres de la partie interne du releveur se rendent cependant au Centre tendineux (noyau fibreux central) du périnée : c’est le muscle pubovaginal.
Le maintien de la statique pelvienne dépend à ce niveau de l’intégrité du centre tendineux du périnée, situé entre vagin et canal anal, solidaire du faisceau élévateur par continuité des structures conjonctives.
Structures conjonctives pelviennes
Les ligaments viscéraux, à direction postérolatérale, sont en continuité avec les fascias viscéraux ; Les viscères entre eux sont accolés par des septums et aux parois antérieure et postérieure par des espaces décollables. Les fascias viscéraux, couches conjonctives superficielles, recouvrent tous les Organes pelviens. Les ligaments viscéraux (anciens ailerons viscéraux) sont organisés autour des branches de l’artère hypogastrique. Ils sont en continuité avec des formations antéropostérieures (ligaments pubovésicaux, vésicoutérins, utérosacrés). Les plus importantes de ces structures dans le domaine de la chirurgie du prolapsus sont les paramètres et les ligaments utérosacrés.
Les paramètres et surtout les paracervix se densifient près de la région cervicoisthmique de l’utérus ; Vers le bas, ils s’étendent jusqu’au fa scia pelvien. Ils ont un rôle essentiel dans la suspension de l’utérus.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. EPIDEMIOLOGIE
II. RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
1. Fascias pelviens
2. Ligaments viscéraux
3. Espaces de dissection
4. Moyens de fixité du pelvis
5. Diaphragme pelvien et périnée
6. Structures conjonctives pelviennes
7. Fonctions du plancher pelvien
III. ETIOPATHOGENIE
1. Altérations du tissu de soutien
2. Facteurs ostéoarticulaires
3. Facteurs de risques
3.1. Âge
3.2. Parité
3.3. Voie d’accouchement
3.4. Macrosomie fœtale
3.5. Facteurs de risque d’hyperpression abdominale
3.6. Facteurs de risque iatrogéniques
4. Classification de prolapsus génitaux
IV. ASPECTS CLINIQUES
1. Interrogatoire
2. Examen physique
3. Examens complémentaires
V. TRAITEMENT
1. But
2. Principes opératoires
3. Moyens
3.1. Non chirurgicaux
3.2. Moyens chirurgicaux
4. Indications
4.1. Prolapsus génital de la femme âgée
4.2. Prolapsus génital de la femme jeune
4.3. Récidive de prolapsus génital
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
1. Situation géographique et cadre général
2. Description du cadre de l’étude proprement dit
II. OBJECTIFS
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
1. Epidémiologie
2. Clinique
3. Traitement
V. DISCUSSION
1. Limite de l’étude
2. Prévalence générale
3. Age
4. Parité
5. Mode d’accouchement
6. Ménopause
7. Motif de consultation
8. Type de prolapsus
9. Traitement
10. Evolution
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
