Projet SPICES : état des lieux de la prévention cardio-vasculaire en France

Les maladies cardio-vasculaires (MCV) représentaient la première cause de mortalité dans le monde selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avec 31% de la mortalité mondiale totale (1). En France, les MCV représentaient 28 % des décès selon les données OMS 2014 (2).

Plusieurs conditions augmentent le risque de survenue de MCV et certains sont modifiables : le tabac, l’hypertension, les dyslipidémies, le diabète, la sédentarité et l’obésité (3).

La lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV) a montré son efficacité et est une priorité des autorités publiques (4). L’arrêt du tabac permet de diminuer le risque de récidive d’Infarctus du Myocarde (IDM), diminue l’évolution et les symptômes de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (5). Un sevrage tabagique précoce permet de retrouver l’espérance de vie des personnes n’ayant jamais fumé (5). Le traitement de l’Hypertension Artérielle (HTA) diminue de 40% le risque d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) et de 15% le risque d’IDM (3). Le traitement de l’Hypercholestérolémie (HCT) a permis de diminuer de 30% la mortalité cardiovasculaire en 20 ans (3). Le traitement du diabète permet de diminuer l’incidence des complications cardiovasculaires. La lutte contre la sédentarité et la diminution de l’obésité et du surpoids permettent une diminution de l’incidence des MCV (3).

Les MCV représentaient un fardeau économique et humain important avec un coût de 863 milliards de dollars à l’échelle mondiale en 2010 (6). Des projections évaluaient le coût des MCV à 1066 milliards de dollars en 2030. Devant ce constat, l’OMS a fait de la lutte contre les MCV, une priorité (7).

Politiques de santé pour la prévention des MCV

Réduction du sel dans les rations alimentaires

La consommation excessive de sel est reconnue pour augmenter les risques d’HTA et de MCV. L’Agence National de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) s’impliquait à diminuer le sel dans l’alimentation. Un cadre réglementaire a été institué afin de limiter le sel dans les aliments (16).

Législation Anti-Tabac

La première loi anti-tabac était la loi Veil en 1976 (17). Elle limitait la publicité pour le tabac, restreignait l’usage dans certains lieux collectifs et apposait la mention « abus dangereux » sur les paquets. Cette dernière a permis de stabiliser la consommation alors qu’elle était en augmentation jusque-là. La Loi Evin a été promue le 10 janvier 1991 (17). Elle avait pour but de faire diminuer la consommation de tabac en le transformant en produit socialement « incorrect ». Elle renforçait le cadre législatif de la lutte contre le tabagisme :
– En favorisant la hausse du prix des cigarettes
– En posant le principe de l’interdiction de fumer dans les locaux à usage collectif (y compris les locaux des gares et moyens de transport sauf dans les emplacements expressément réservés aux fumeurs ; ces lieux sont définis par décret)
– En interdisant toute publicité directe ou indirecte en faveur du tabac et des produits dérivés
– En interdisant toute distribution gratuite
– En interdisant toute opération de parrainage liée au tabac
– En interdisant la vente de tabac aux moins de 18 ans
– En autorisant les associations impliquées dans la prévention du tabagisme à se constituer partie civile devant les tribunaux.

L’augmentation du prix des cigarettes en 2003 avait permis une diminution nette des ventes de 14 % (4). La loi Evin modifiée en 2006 interdisait le tabac dans les lieux publiques (17). Il a également été ajouté des avertissements écrits et des photos dissuasives sur les paquets de cigarette. Depuis mai 2016, les industriels ont été contraints à produire des paquets neutres (17).

Les Affections de Longue Durée ( ALD)

Il s’agissait d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitait un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur était supprimé (18). Les MCV faisaient partie des ALD. Concernant les FDR, le diabète était considéré comme une ALD. L’HTA a été supprimée des ALD car constituant un FDR et non une pathologie en elle-même.

Comment le système de santé est organisé en termes de prévention des MCV?

Les différents organismes impliqués dans la prévention des MCV

Le Haut Comité de Santé Publique (HCSP) avait pour mission de contribuer à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, d’évaluer la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et de contribuer au suivi annuel (12). Les plans nationaux donnaient les directives concernant la prise en charge des FDR. Les Agences Régionales de la Santé (ARS) mettaient en place les moyens exigés par les directives nationales en s’adaptant aux conditions locales (19). La Haute Autorité de Santé (HAS) publiait les recommandations en accord avec les directives nationales à l’attention des praticiens. La HAS a publiée des recommandations concernant l’évaluation du risque cardio-vasculaire (20), la modification du style de vie (21), l’arrêt de la consommation tabagique (22), la prise en charge du surpoids (23). La HAS préconisait aussi l’évaluation du risque cardio-vasculaire et le dépistage des FDR par le médecin généraliste. Une surveillance des MCV et de leurs FDR étaient réalisées par le biais de l’Institut National de Veille Sanitaire (INVS) (24). Les FDR surveillés étaient l’HTA, dyslipidémie, diabète, tabagisme, obésité. L’Institut National de prévention et d’éducation à la santé (INPES) avait une mission de santé publique (25). Il intervenait notamment dans le domaine de l’éducation thérapeutique (26). Depuis 2016, l’INPES, l’INVS et l’Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires ont fusionné pour devenir la Santé Publique France (25). La caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) proposait des Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) pour les médecins généralistes pour le suivi du diabète et de l’hypertension (27). Des associations de patients s’impliquaient également dans l’information, la prévention et la recherche sur les MCV. Elles éditaient notamment des brochures permettant de clarifier les examens prescrits dans le dépistage et le suivi des maladies cardio vasculaires (28).

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