PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU MAROC

On a retrouvé des descriptions du paludisme, ou malaria, dans les écrits les plus anciens : fièvres intermittentes des terres humides ou inondées (palus, marais) et des régions où l’air est vicié (mal aria). L’ère thérapeutique débute en 1630 avec la découverte par don Francisco Lopez des vertus curatives de l’écorce du quinquina.

Le  Français  Alphonse  Laveran  (1845-1922),  s’intéresse  aux  causes « microbiennes » du paludisme alors très prévalent sur le pourtour du bassin méditerranéen. Il découvre en 1878, dans le sang de malades atteints de paludisme, un organisme microscopique particulier, qu’il nomme hématozoaire (l’« animal du sang »), dont la présence est associée à la maladie et la libération dans le sang associée à la survenue d’une crise fébrile. Il confirme son observation chez des malades paludéens de la région romaine en 1882 et rend sa découverte publique. Jusqu’en 1889, cette découverte est critiquée avant d’être progressivement admise. Les modalités de transmission du parasite par les anophèles sont d’abord proposées par lui, puis démontrées par le Britannique Ronald Ross (Prix Nobel de physiologie ou médecine 1902) en 1895. [18]

. Plasmodium falciparum

. Plasmodium vivax

. Plasmodium ovale

. Plasmodium malariae [39]

Plasmodium falciparum :

– Afrique inter tropicale & Madagascar

– Amérique du Sud inter tropicale

– Asie (Asie du Sud-Est, sous continent indien)

Plasmodium vivax :

– Afrique inter tropicale & Madagascar

– Amérique inter tropicale (Centre et Sud inter tropical)

– Asie inter tropicale

Plasmodium ovale :

– Afrique inter tropicale uniquement

Plasmodium malariae :

– Afrique, Amérique, Asie inter tropicales [39]

Le cycle se compose d’une partie chez l’être humain où s’effectue la totalité du cycle asexué (c’est à dire ne menant pas à la formation de gamètes), se déroulant lui-même en phases :

– intra hépatique à l’extérieur des globules rouges dite extraérythrocytaire

– intra érythrocytaire dans les GR, dite endoérythrocytaire [39]

D’une partie chez le moustique où s’effectue le cycle sexué menant à la formation des gamètes et des sporozoïtes [31]

Comparaison des épidémies selon l’espèce plasmodiale

Les gamétocytes de P.falciparum n’apparaissent dans le sang périphérique d’un sujet infecté que  10 jours au moins après son invasion par les jeunestrophozoïtes (formes annulaires), alors que les gamétocytes et les trophozoïtes de P.vivax se développent simultanément. En outre, quelque soit la température, P.falciparum met plus de temps à se développer dans l’organisme de l’anophèle. En raison de ces différences, [21]
l’intervalle d’incubation, , est plus long pour P.falciparum que pour P. vivax, ce qui a pour conséquence une montée plus lente de la flambée épidémique.

Généralités cliniques

Le paludisme se manifeste en général, par des accès fébriles de périodicité caractéristique mais peut prendre plusieurs autres formes cliniques. [5]

Accès palustres simples

L’accès intermittent

Il comprend trois stades stéréotypés facilement identifiables caractérisées par une triade classique : frissons – fièvre – sueurs. Spontanément l’évolution peut se faire vers la guérison, avec la répétition des accès selon un rythme régulier qualifié de tierce bénigne (plasmodium ovale ou vivax) ou maligne (palsmodium falciparum) ou selon un rythme quarté (plasmodium malariae). Des complications peuvent émailler le cours de la maladie elle font toute la gravité et le drame du paludisme à plasmodium falciparum ( cf . forme grave) un traitement précoce et adapté est souvent et rapidement bénéfique.[48]

L’accès de primo-invasion

Survient par définition chez le sujet neuf non immun, il se traduit par une fièvre irrégulier au début, accompagner de malaise générale avec céphalées, myalgie douleurs abdominales et troubles digestifs (nausées vomissement bilieux parfois diarrhée) qui peuvent être au premier plan (susceptible alors d’égarer le diagnostique).
Non traiter, la guérison spontanée est possible, après une évolution de 8 à 15 jours marquée par des rémissions, mais des complication son également à redouter.
Correctement traité l’évolution de la maladie est favorable en quelques jours. [48]

Formes graves du paludisme

Définition de l’OMS du paludisme grave

Selon l’OMS le paludisme grave se définit par la présence de formes asexuées de plasmodium falciparum à l’examen sanguin et l’association d’un ou plusieurs des signes suivants : [48]
-coma
-crise convulsive
-anémie grave ( Hb< 6 g/dl ht < 20% )
-insuffisance rénale ( diurèse < 400 ml ou 12 ml /kg/24h), créatinémie > 250mmol/l
-oedeme pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire -hypoglycémie < 2mmol/l ou 0,4g/l -collapsus circulatoire
-hémorragie diffuse ou coagulation intravasculaire disséminée -hémoglobinurie massive
-acidose sanguine PH artérielle < 7,25 ou bicarbonate < 15 mmol/l -obnubilation ou prostration ( coma stade 1)
-parasitémie élevée (> 5% chez un sujet non immun)
-ictère clinique
-hyperthermie > 41 C0 ou hypothermie < 36 C0

Paludisme viscérale évolutif

C’est un paludisme subaigu ou chronique dans la symptomatologie associe syndrome anémique, splénomégalie, fébricule, altération de l’état générale pouvant être sévère « cachexie palustre ». L’évolution non traiter est variable : rupture traumatique ou infarctus de la rate.
Sous traitement antipalustre la guérison est lente mais spectaculaire.

Fièvre bilieuse hemoglobinurique

La symptomatologie associe : un début brutale avec lombalgie, pâleur, fièvre avec ictère, oligurie urine rouge porto, la parasitémie est nul voir modéré.
Le pronostic, mauvais, dépend des moyens de réanimation (épuration extrarénale)

Particularités de chaque espèce de plasmodium

• Plasmodium falciparum
Outre les symptômes décrits ci-dessus qui entrent dans le cadre de l’accès aigu du paludisme fièvre tierce maligne, p.falciparum provoque des complications gravissimes telles que l’accès pernicieux ou « paludisme cérébral » qui associe signes neurologiques , insuffisance rénale,hémolyse importante et qui fréquemment aboutit à la mort.[5]
– physiopathologie
Les hématies infectées sont modifiées ; de biconcaves elles prennent une forme sphérique, des prostrations apparaissent à leur surface, ce qui entraîne un passage difficile dans les capillaires et une adhésion facilitée à l’endothélium. Cette séquestration entraîne des microthrombus responsables d’anoxie. L’anoxie est impliquée dans les manifestations du paludisme grave (accès grave), ou dans le paludisme congénital (hypotrophie et accouchement prématuré). [5]
• Plasmodium vivax
Il entraîne la fièvre tierce bénigne sans traitement la guérison survient spontanément après une douzaine d’accès, mais des rechutes peuvent survenir dans les 3 ans selon une fréquence variable. [33]
• Plasmodium malaria
Répandue dans toutes les zones tropicales mais avec une fréquence assez faible provoque la fièvre quarte bénigne. [33]
• Plasmodium ovale
Globalement la symptomatologie est identique a celle de p.vivax, est localisée en Afrique intertropicale et provoque une fièvre tierce bénigne.

Diagnostic

Le diagnostic au laboratoire est tout entier fondé sur la recherche des hématozoaires dans le sang lors d’un accès fébrile. La morphologie des schizontes à l’intérieur des globules rouges permet de porter le diagnostic de paludisme et d’en déterminer la variété. Une précaution capitale est à observer ici ; pratiquer cette recherche avant toute administration de médication antipalustre, qui fait disparaître transitoirement les hématozoaires, et retarde donc le diagnostic et un traitement suffisant [5]

Diagnostic direct

• Examen a l’état frais
Il consiste à réaliser un examen direct par observation d’une goutte de sang entre lame et lamelle, elle permet d’évoluer la mobilité du plasmodium.
• Examen après coloration
Il s’agit d’un frottis mince et de la goutte épaisse.
Il consiste à recueillir quelques gouttes de sang sur lame par piqûre à l’aide d’un vaccinostyle au bout du doigt, au lobule de l’oreille ou au talon chez l’enfant après désinfection. [41]
-la goutte épaisse est un technique de concentration des plasmodiums, 10 à 20 fois plus sensible que le frottis.
Le prélèvement est séché puis coloré, sans fixation préalable à l’aide d’une solution aqueuse de Giemsa la numération se fait en comptant les parasites rapporté au nombre de leucocytes, cet examen permet de déterminer de faible taux de parasitémie.
La destruction des hématies et la déformation des plasmodiums rendent l’identification d’espèce délicate.
-Le frottis mince permet un diagnostic précis d’espèce, l’examen se fait après fixation et coloration au Giemsa.
Il exige une observation microscopique très longue dans le cas de faible parasitémie.
De nombreux laboratoires associent ces deux types d’examen pour le diagnostic du paludisme.
• Le QBC (quantitative buffy coat)
C’est une méthode associant l’isolement des hématies parasitées à une coloration par un fluorochrome : l’acridine orange
Elle ne permet pas une identification précise des espèces plasmodiales ni une numération des hématies parasitées.
• Le PCR (polymérase chaîne réaction)
Il s’agit d’un processus de l’amplification de l’ADN parasitaire utilisant des stades de dénaturation, d’extension et d’amplification du matériel génétique.

Diagnostic indirect

• Méthodes sérologiques
Ces méthodes ne donnent qu’un diagnostic global du paludisme sans précision de l’espèce plasmodiale. Cependant elles sont utiles dans certaines circonstances :
-détection de donneur de sang dangereux
-enquête épidémiologique
-suivi de la régression des anticorps après un accès aigu
-l’immunifluorescence indirect ( IFI)
-L’immunoélectrophorèse
-L’immunoenzymologie (ELISA)
-L’hemagglutination indirect
-Le parasight
-L’immunodiffusion [38]

Entomologie du paludisme

Le vecteur

Classification

Il existe environ 3300 espèces de moustiques appartenant à des genres différents : Aèdes, Culex, Anophèles, etc. Parmi ceux-ci, seuls les anophèles sont potentiellement capables de transmettre le paludisme humain. On dénombre 422 espèces d’anophèles dans le monde, parmi lesquelles 68 ont été associées à la transmission des quatre espèces de paludisme humain. En Afrique et dans l’Océan Indien, une dizaine d’espèces seulement sont concernées. Certaines de ces espèces peuvent également transmettre la filariose de Bancroft et des arboviroses. [15]

Morphologie

• L’oeuf :
La forme de l’oeuf de l’anophèle évoque celle d’un cylindre incurvé aux extrémités. Il mesure environ 0,5 mm de long et est muni de deux flotteurs latéraux remplis d’air. L’oeuf est protégé par plusieurs enveloppes particulières qui, contrairement à d’autres espèces de moustiques, ne lui permettent toutefois pas de résister à la sécheresse.[33,62]
• La larve
Elle se compose de trois parties : la tête, le thorax et l’abdomen. Chez Anophèles gambiae, elle mesure 1 mm de long au premier stade et 5 mm au quatrième. Ces soies contribuent au maintien de la larve juste sous la surface de l’eau, dans la position typique des anophèles, parallèle à la surface de l’eau, face dorsale vers le haut [33,62]
• La nymphe
Bien différente de la larve. Elle est composée de deux parties : le céphalothorax, résultant de la coalescence d’une tête non individualisée et d’un thorax globuleux, et l’abdomen. [33,62]
• L’adulte
Les différentes parties de l’adulte : thorax, tête, antennes, ailes, trompe, pattes, abdomen. L’adulte se retrouve à l’air libre, posé sur son exuvie nymphale. Il reste immobile, le temps que ses ailes se déploient et que la cuticule durcisse : après une heure, il est capable de s’envoler. L’émergence dure quelques minutes et représente une phase délicate dans la vie de l’insecte en raison d’une forte mortalité par noyade. [33,62]

Le cycle de développement des anophèles

Le développement de toutes les espèces de moustiques est caractérisé par la succession de deux phases :
– la première est aquatique et recouvre la vie pré imaginale, c’est-à-dire l’oeuf, les stades larvaires et la nymphe.
– La seconde est aérienne et concerne l’adulte, ou imago.
C’est au cours de la phase aérienne, le plus souvent dans un essaim de mâles réunis au crépuscule, que s’effectue l’insémination de la femelle néonate. Les spermatozoïdes sont introduits dans la bourse copulatrice de la femelle, puis ils migrent dans une spermathèque, sorte d’annexe du système sexuel femelle, dans laquelle ils conservent leur pouvoir fécondant pendant plusieurs semaines, jusqu’à la mort de la femelle. [39]