Soutenance mémoire
Les facteurs génétiques
Le poids génétique reste difficilement appréciable. La maladie est fréquente chez les noirs et les sujets originaires de l’Extrême-Orient. L’appartenance au sexe féminin est un facteur de susceptibilité évident puis que la prévalence chez les femmes en âge de procréer est de 7 à 9 fois supérieure à celle des hommes tandis que le sex- ratio femme/homme est 3 pour 1 au cours des périodes pré et post ménopausiques. Mais ces chiffres s’estompent avec l’âge. Par contre le LES est une maladie du sujet jeune de 20 à 40 ans avec un pic à 30 ans mais il peut survenir aussi dans l’enfance. Il existe des cas familiaux, 5 à 10 % des cas, en cas de jumeaux monozygotes, une concordance de l’ordre de 30% et seulement de 2% chez les faux jumeaux. Il est intéressant de noter que dans certaines familles, même si on ne retrouve pas d’authentique lupus , d’autres maladies auto-immunes peuvent être rencontrées telles que la PR , le SGS , la thyroïdite auto immune, le diabète de type 1 et la cirrhose biliaire primitive. Ce qui suggère qu’il n’y a pas de gène totalement spécifique d’une maladie auto-immune. Les gènes actuellement reconnus portent sur les gènes HLA de classe II (DR2 et DR3), sur certaines protéines du complément ( rares déficit homozygotes en C1q(chromosome1q34 ;1-36-3), C1s et C1r (chromosome12p13), déficit complément en CH50, C2 (lupus-like dans 40% des cas c’est une délétion associée à A25 , B18 ,DR2 et DR3), C4 et C2(chromosome 6), ou d’un des isotopes du C4,C4A et C4B ) enfin, sur un polymorphisme des récepteurs de basse affinité pour les immunoglobulines G. Pour l’instant, l’état de connaissance de ces polymorphismes n’est pas suffisant, en dehors des isotopes de C4, pour être utilisé sur le plan diagnostique et pronostique (Voir figure 6).
Les manifestations rhumatologiques
Elles sont quasi constantes (60 à 90% des cas ) et souvent inaugurales avec une prédominance des signes ostéo-articulaires. Il s’agit parfois d’arthromyalgie, d’arthralgies migratrices inflammatoires touchant les grosses comme les petites articulations. Parfois on a de véritables arthrites évoluant sous un mode variable :
Oligo ou polyarthrites inflammatoires aigues fébriles bilatérales et symétriques qui se différencient de la PR par l’absence d’érosions osseuses.
Arthrites subaigües.
Arthrites chroniques rares.
Les articulations les plus fréquemment atteintes sont les métacarpophalangiennes(MCP), les inter-phalangiennes proximales(IPP), le carpe, les genoux et les chevilles. Des déformations osseuses sont rarement retrouvées et liées à une subluxation des tendons des doigts réductibles appelées Rhumatisme de Jaccoud. Les radiographies ne montrent pas de destructions ostéocartilagineuses, à la différence de la PR ; mais la chronicité de la maladie peut entrainer des destructions capsuloligamentaires réalisant des déformations (voir figure7). Des ténosynovites ou des arthrites septiques sont rapportées. Les ruptures tendineuses et les ostéonécroses aseptiques sont favorisées par les glucocorticoïdes. Les ostéonécroses sont plus fréquentes s’il existe un syndrome des anticorps anti phospholipides. Des signes musculaires à type de myalgie, myosites, poly myosites (5-30% des cas) peuvent être retrouvés. La constations d’un syndrome de myasthénie, d’une amyotrophie distale est rare mais peut accompagner les arthralgies.
Lupus érythémateux discoïde
Ces types de lésions sont observés dans 15 à 20% des LES. Très fréquemment, elles sont isolées, sans aucune manifestation viscérale. En l’absence d’anomalies biologiques franches, la probabilité des lésions de lupus érythémateux discoïde annonçant la survenue d’un LES est très faible (5 à 10% des cas). Il s’agit de plaques bien limitées associant trois lésions élémentaires : un érythème surtout net en bordure parcouru par de fines télangiectasies, des squames épaisses s’enfonçant en clou dans les orifices folliculaires et des atrophies cicatricielles (voir figure 10). Les lésions souvent multiples et systémiques sont surtout localisées au visage prenant parfois une disposition en aile de papillon avec atteinte fréquente des oreilles. L’atteinte du cuir chevelu est fréquente, laissant une alopécie cicatricielle définitive. Comme toute dermatose inflammatoire chronique, le lupus discoïde constitue un état pré-carcinomateux d’où l’importance de la photo-protection dans la prise en charge des lupus cutanés. La survenue d’un carcinome est notée dans 3% des cas après plusieurs années d’évolution (10 à 30 ans) [18, 22].
Les manifestations neuropsychiatriques
Leurs expressions cliniques sont diverses et variées (30 à 60%) et concernent essentiellement le système nerveux central. Elles sont marquées par : des crises comitiales généralisées (avec des signes électroencéphalographiques d’épilepsie essentielle) ou focalisées pouvant précéder les autres manifestations de plusieurs année, et posant alors le problème diagnostique d’un lupus induit par les anti comitiaux. Des manifestations centrales déficitaires, d’installation plus ou moins rapide à type d’hémiplégie, voire paraplégie sont dues à une myélite transverse. Une méningite lymphocytaire aseptique, qui ne peut être attribuée à la maladie lupique qu’après avoir éliminé une surinfection opportuniste, notamment tuberculeuse ou mycosique. Des migraines, fréquentes et parfois richement accompagnées, ne doivent pas être confondues avec une manifestation organique. Plus rarement, on retrouve une chorée, des troubles de conscience, un syndrome encéphalique grave, une paralysie des nerfs crâniens et une mononeuropathie périphérique (dans ce cas il faudra penser à une éventuelle vascularite lupique). Les mécanismes de l’atteinte neurologique centrale du LES restent mal compris. La place des phénomènes thrombotiques artériels, voire veineux, est probablement primordiale. Certains accidents ischémiques paraissent liés à des embolies d’origine valvulaire cardiaque, en particuliers quand le LES s’associe à un syndrome des anti-phospholipides, dont les marqueurs biologiques doivent être recherchés devant toute atteinte centrale. Les troubles psychiques sont fréquents (20% des cas) et peuvent comporter un risque suicidaire : trouble de l’humeur (dépression, accès maniaque), syndrome confusionnel, bouffée délirante aigue. Ces troubles peuvent relever de mécanismes extrêmement divers (neuro-lupus état réactionnel, complications du traitement corticoïde qui conduisent à des thérapeutiques opposées). La neuromyélite optique (NMO) ou syndrome de Dévic est une maladie démyélinisante sévère et récidivante du système nerveux central qui affecte préférentiellement la moelle épinière (myélite) et les nerfs optiques (névrite optique). La découverte récente d’un auto-anticorps sérique spécifique de cette maladie (NOM-IgG), ciblé contre l’aquaporine-4 permet de classer cette maladie parmi les channelopathies auto-immunes. La combinaison des atteintes cliniques peut se voir au cours du LES qui est l’une de ses principales causes dont elle peut être la manifestation révélatrice [41, 56, 86].
Troubles de l’hémostase
Ils sont dominés par la présence d’un anti coagulant circulant appelé anti coagulant lupique. Sa fréquence de dépistage est environ de 20% et se traduit par un allongement du temps de céphaline kaolin non corrigé par l’addition, volume à volume, d’un plasma témoin. De nombreux tests d’hémostase ont été proposés pour dépister l’anti coagulant de type lupique. Le plus utilisé en France est le temps de thromboplastine diluée. L’anti coagulant lupique est associé, de maniére hautement significative, au syndrome des anticorps anti phospholipides.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES SUR LE LES
I-1 Définition
I-2 Intérêt
I-3 Epidémiologie
I-4 Pathogénie
I-4.1 Les mécanismes lésionnels
I-4.2 Les facteurs étiologiques
I-4.2.1 Les facteurs génétiques
I-4.2.2 Les facteurs environnementaux
I-4.2.3 Les facteurs hormonaux
II. LES CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC DU LES
II.1 Les manifestations cliniques évocatrices
II.1.1 Les manifestations générales
II.1.2 Les manifestations rhumatologiques
II.1.3 Les manifestations dermatologiques
II.1.4 Les manifestations cardiovasculaires
II.1.5 Les manifestations rénales
II.1.6 Les manifestations neuropsychiatriques
II.1.7 Les manifestations respiratoires
II.1.8 Les manifestations digestives et hépatiques
II.1.9 Les manifestations hématologiques et du système splénoganglionnaire
II.1.10 Autres manifestations
II.2 Les manifestations paracliniques
II.2.1 Les anomalies des protéines de l’inflammation
II.2.2Les anomalies hématologiques
II.2.3 Les anomalies immunologiques
II.2.4 Les anomalies anatomopathologiques
III. DIAGNOSTIC POSITIF DU LES
Critères de classification
Score pondéré
IV. LES PIEGES DIAGNOSTIQUES
IV.1 Le syndrome des anticorps anti phospholipides (SAPL)
IV.2 Le lupus induit
IV.3 Le Lupus cutané
IV.4 Le syndrome de Sharp ou connectivite mixte
IV.5 Le syndrome de chevauchement
IV.6 Les formes selon l’âge
IV.7 Lupus de la femme enceinte
IV .8 Lupus néonatal (LNN) et bloc auriculo-ventriculaire (BAV)
IV.9 Le lupus de l’homme
IV.10 Lupus et déficit congénital en complément
V. EVOLUTION ET PRONOSTIC
VI. PRINCIPES DU TRAITEMENT
VI.1° Les Objectifs
VI .2° Les Méthodes
VI .2.1° Les Mesures Générales
VI .2.2° Les traitements locaux
VI .2.3° Les traitements généraux
VI .2.4° Les traitements associés
VI .2.5° les traitements du futur
VI .3° Les indications
DEUSIEME PARTIE
METHODOLOGIE
I.CADRE D’ETUDE
I.1. Position de la structure
I.2. Personnel
I.3. Activités
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Type d’étude
II.2. Période d’étude
II.3. Critères d’inclusion
II.4. Critères de non inclusion
II.5. Recueil et analyse des données
RESULTATS
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. Prévalence
I.1.2. Caractéristiques sociodémographiques
I.1.2. 1. Age
I.1.2.2. Sexe
I.1.2. 3. Race
II. ASPECTS CLINIQUES
II.1. Antécédents et terrains
II.2. Les manifestations générales
II.3. Les manifestations dermatologiques
II.4. Les manifestations rhumatologiques
II.5. Les manifestations cardiovasculaires
II.6. Les manifestations respiratoires
II.7. Les manifestations rénales
II.8. Les manifestations hématologiques
II.9. Les manifestations neuropsychiatriques
II.10. Maladies auto-immunes associées
III. ASPECTS PARACLINIQUES
III.1. Les anomalies hématologiques
III.2. Le syndrome inflammatoire
III.3. La sérologie syphilitique
III.4. Les anomalies immunologiques
IV.ASPECTS THERAPEUTIQUES
V. ASPECTS EVOLUTIFS
DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. Age
I.2.Sexe
II. ASPECTS CLINIQUES
II.1. Les signes généraux
II.2. Les signes dermatologiques
II.3. Les signes rhumatologiques
II.4. Les signes hématologiques et du système splénoganglionnaire
II.5. Les signes rénaux
II.6. Les signes cardiovasculaires
II.7. Les signes respiratoires
II.8.Les signes neuropsychiatriques
II.9.Maladies auto-immunes associées
III. ASPECTS PARACLINIQUES
III.1. Le bilan inflammatoire
III.2. Le bilan immunologique
III.3. Autres
IV. ASPECTS THERAPEUTIQUES
V.ASPECTS EVOLUTIFS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
Télécharger le rapport complet
