Soutenance mémoire
La dyslipidémie correspond à une augmentation des taux sériques du cholestérol et/ou des triglycérides (lipides simples constitués de 3 acides gras fixés sur une molécule de sucre, le glycérol, et qui sont une réserve énergétique). La dyslipidémie expose à un risque majeur d’athérosclérose ou formation de plaques d’athérome, calcifications fibro-lipidiques dont la rupture peut provoquer des accidents thrombotiques aigus. Les sujets diabétiques, surtout de type 2 sont porteurs d’un risque cardiovasculaire élèvé, 75% de la mortalité́, risque double de celui de la population générale chez l’homme et triple chez la femme diabétique. Ceci est la conséquence des effets de l’hyperglycémie chronique souvent associée à l’hypertension artérielle et des dyslipidémies. Le facteur de risque cardiovasculaire «cholestérol» pèse beaucoup plus chez le diabétique que dans la population générale. On constate ainsi que dès 1,8 g/l de cholestérol total, le diabétique présente un risque cardiovasculaire accru, qui équivaut à celui d’un sujet non diabétique dont le taux de cholestérol total est de 2,8 g/l et sans autre facteur de risque cardiovasculaire. De plus l’équilibre glycémique moyen, jugé par l’hémoglobine glycosylée, joue aussi un rôle. On voit ainsi se constituer un tableau complexe, où chaque facteur de risque atteint des valeurs modérément élevées mais associées à des degrés divers et dont les effets s’additionnent.[1] Chez ces diabétiques de type 2, la dyslipidémie joue donc un rôle important dans l’augmentation du risque cardiovasculaire. Les anomalies lipidiques observées sont : Une élévation des triglycérides, Une diminution du HDL (« bon cholestérol ») Une altération du LDL (« mauvais cholestérol ») : son taux n’est pas nécessairement plus élevé mais des modifications de structure le rendent plus athérogène. En Mauritanie, peu d’études se sont intéressées de façon spécifique à la dyslipidémie du diabétique de type II.
Dyslipidémies
Définition
La dyslipémie ou dyslipidémie est une modification pathologique primitive ou secondaire des lipides sériques. La dyslipidémie correspond à une modification qualitative ou quantitative d’un ou de plusieurs paramètres des lipides sériques. La dyslipidémie athérogène correspond à une ou plusieurs des anomalies suivantes : hyperchostérolémie, hypertriglycéridémie, diminution de HDL-c, augmentation de LDL-c. Les patients dyslipidémiques sont définis par une augmentation des taux sériques du cholestérol et/ou triglycérides. Ils ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de développer une athérosclérose dont les complications posent de graves problèmes de santé en particulier lorsque sa localisation est coronaire.
Rappels sur les lipides
Ce sont des molécules organiques insolubles dans l’eau (lipos) et solubles dans les solvants organiques apolaires comme le benzène, le chloroforme, l’éther, … Ils sont caractérisés par la présence dans la molécule d’au moins un acide gras ou chaîne grasse. Sont rattachés aux lipides, en raison de leur insolubilité dans l’eau, le cholestérol, les stéroïdes, la vitamine D, qui sont des dérivés polyisopréniques. Les lipides sont insolubles dans la phase aqueuse. Dans l’organisme animal ils se retrouvent comme constituants des membranes cellulaires, sous forme de gouttelettes lipidiques stockées dans les adipocytes ou sont transportés associés à des protéines.
Les assemblages de lipides et de protéines sous forme de particules dans le plasma sanguin désignent les lipoprotéines qui sont considérées comme des formes de transport des lipides. La quantité de lipides ingérés (beurre, huile, margarine, lait, viande, œufs.etc) varie beaucoup selon les individus et est en moyenne de 60 à 100 g /jour. Les graisses neutres ou triglycérides représentent la majeure partie ; à cela s’ajoutent des phospholipides, des esters du cholestérol et les vitamines liposolubles A, D, E, K(2) Les lipides sont peu hydrosolubles, leur digestion et leur absorption dans le milieu aqueux du tube digestif posent certains problèmes particuliers et leur transport s’effectue grâce à des protéines transporteuses, circulant ainsi sous formes de lipoprotéines. Chaque lipoprotéine contient des milliers de molécules lipidiques (cholestérol et triglycérides en proportions variables) et une molécule d’apoprotéine.
Lipoprotéines:
Les lipoprotéines plasmatiques sont des particules complexes constituées de lipides et d’une partie protéique spécifique appelée apolipoprotéine. Ces particules lipoprotéiques sont dans un état dynamique permanent alliant synthèse, dégradation, et retrait du plasma. Il existe 5 types de lipoprotéines : les VLDL (very low density lipoprotein), IDL (intermediary density lipoprotein), LDL (low density lipoprotein), HDL (high density lipoprotein) et les chylomicrons , se distinguant par leur composition , leur taille et leur densité.
Physiopathologie
Composition des lipoprotéines
Les lipoprotéines sont des macromolécules complexes transportant des lipides et des protéines en quantité variable dans le plasma. Plusieurs classes de lipoprotéines ont été isolées à l’ultracentrifugation. Leur classification est basée sur leurs caractéristiques chimiques et leur densité de flottation. Toutefois ces particules lipoprotéiques forment actuellement un continuum se distinguant dans leur composition, leur densité, leur taille et leur fonction. Les lipides sont essentiellement constitués de cholestérols libres et estérifiés, de triglycérides et de phospholipides. Quant aux lipoprotéines, elles sont reconnues comme des édifices complexes labiles constitués d’un noyau hydrophobe lipidique composé de triglycérides et d’esters du cholestérol ; le noyau étant entouré d’une monocouche de phospholipides, de cholestérols libres, de protéines amphiphiles(les apolipoprotéines). Les apolipoprotéines constituent donc les protéines de surface des lipoprotéines. Elles ne sont pas toujours impliquées dans la solubilisation des noyaux lipidiques mais joueraient plutôt un rôle important dans la régulation du transport des lipoprotéines et des lipides plasmatiques. Il en existe plusieurs types : L’Apo B-100 dérive des sécrétions des VLDL d’origine hépatique, des IDL et des LDL. L’apo B-48 est la forme tronquée de L’apo B-100 qui provient des chylomicrons d’origine intestinale. Quant à l’apo AI, elle est la principale protéine structurale des HDL et c’est un important activateur d’une enzyme plasmatique, la lécithine cholestérylacyl transférase (LCAT) qui joue un rôle clé dans le transport reverse du cholestérol. Pour circuler dans l’organisme, le cholestérol a besoin de transporteurs, appelés lipoprotéines, il en existe deux types principaux :
• Les lipoprotéines de faible densité (LDL) :
Lorsque le cholestérol est transporté par les LDL, on l’appelle LDL-cholestérol ou « mauvais » cholestérol. Les LDL assurent le transport du cholestérol du foie vers toutes les cellules du corps.
Lorsqu’il est en excès, il constitue un danger car il bouche les artères.
• Les lipoprotéines de haute densité (HDL) :
Lorsque le cholestérol est transporté par les HDL, on l’appelle HDLcholestérol ou « bon » cholestérol. Les HDL assurent le retour du cholestérol des cellules jusqu’au foie où il sera éliminé Le « mauvais » cholestérol ou LDLcholestérol, lorsqu’il est en excès, a tendance à se déposer sur les parois des artères et à former progressivement des dépôts appelés plaques d’athérome. Jour après jour, elles grossissent, durcissent et finissent par obstruer les artères. Le « mauvais » cholestérol se dépose particulièrement sur les parois des petites artères du cœur, du cerveau et des jambes.
Les maladies cardiovasculaires peuvent alors se déclarer, bien souvent de manière brutale :
✓ Infarctus du myocarde
✓ Accidents vasculaires cérébraux
✓ Artérite des membres inférieurs .
L’excès de « mauvais » cholestérol obstrue progressivement les artères .
Transport des lipides
La voie exogène
Après ingestion d’un repas, les lipides alimentaires, essentiellement constitués de triglycérides (90%) et de cholestérol, sont absorbés pas les cellules intestinales et incorporés dans le noyau des chylomicrons . Ceux-ci, nouvellement formés sont de volumineuses lipoprotéines couvertes par l’apoprotéine B 48 et dont le contenu en lipides est représenté par 90% des triglycérides. Ces chylomicrons sont par la suite sécrétés dans le système lymphatique et entrent dans la circulation par la veine cave supérieure.
Dans la lymphe et le sang ils acquièrent l’apo CII, l’apo CIII et l’apo E. Dans les capillaires du tissu adipeux et des muscles, les chylomicrons interagissent avec la LPL qui elle-même est activée par l’apo CII et les triglycérides sont alors hydrolysés avec libération d’acides gras libres. Ces derniers, peuvent alors être utilisés par les cellules adipeuses et être réincorporés dans les triglycérides ou les cellules musculaires dans lesquelles ils peuvent être utilisés pour la production d’énergie. Au terme de ce processus, des particules HDL natives sont générées tandis que les résidus des chylomicrons appelés remnants sont appauvris en triglycérides et relativement riches en cholestérol. Ces chylomicrons-remnants sont également enrichis en apo E, protéine qui jouerait un rôle important dans leur passage à travers les hépatocytes, dernière étape de l’épuration du sang des lipides d’origine alimentaire. En quantité élevée ces chylomicrons-remnants sont athérogènes (4).
La voie endogène
Very Low Density Lipoprotein (VLDL)
Les VLDL sont rassemblés dans le réticulum endoplasmique des hépatocytes. Ce sont des particules riches en triglycérides et en cholestérol estérifié (3). Les triglycérides dérivent de la combinaison entre le glycérol et les acides gras provenant du plasma ou synthétisés par le foie. Le cholestérol quant à lui est soit synthétisé dans le foie à partir de l’acétate, soit délivré au foie par les lipoprotéines, essentiellement par les chylomicronsremnants. L’apo B 100 et des phospholipides forment la surface des VLDL.
Une fois dans le plasma, les VLDL sont à leur tour hydrolysées, à l’image des chylomicrons par la LPL, générant d’abord des particules VLDL denses, de petite taille et par la suite des IDL. Cette lipolyse appauvrit donc progressivement les VLDL en triglycérides. Ceci entraîne une augmentation de leur contenu relatif en cholestérol qui est encore majoré par un transfert provenant des HDL. Ce transfert est facilité par les protéines spécifiques : CETP (cholestéryl ester transfer protein) et PLTP (phospholipid transfer protein). Ces particules IDL sont semblables aux chylomicrons-remnants mais à la différence de ces derniers, tous les IDL ne regagnent pas le foie car ils ont la possibilité de subir un catabolisme supplémentaire aboutissant à des particules riches en esters de cholestérol. Les LDL et la LPL semble être indispensables au bon fonctionnement de cette cascade métabolique allant des VLDL aux LDL en passant par les IDL. La lipase hépatique, l’apo E et les récepteurs LDL joueraient un rôle important dans ce processus. La LPL a été retrouvée diminuée chez certains diabétiques de type II et ceci contribuait significativement à l’élévation du taux des triglycérides dans le plasma (4).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I / Dyslipidémies
1/ Définition
2/ Rappels sur les lipides
2-1/ Classification des dyslipidémies
2-2/ Physiopathologie
2-2-1 -Composition des lipoprotéines
2-2-2-Transport des lipides
2-2-2-1/ La voie exogène
2-2-2-2 / La voie endogène
2-2-2-2-1/ Very Low Density Lipoprotein (VLDL)
2-2-2-2-2/ Low Density Lipoprotein (LDL)
2-2-2-3/ La voie inverse
3/ Aspects cliniques et biologiques
3-1- Les Hyperlipidémies primitives
3-1-1- Hyperchylomicronémie ou hypertriglycéridémie exogène type I
3-1-2 Hypertriglycéridémie familiale: endogène de type IV et mixt type V
3-1-3- L ‘hypercholestérolémie primitive ou essentielle
3-1-4 – Les hyperlipidémies mixtes primitives
3-2-Les hyperlipidémies secondaires
3-2-1 / Le diabète sucré
3-2-2-L’obésité
3-2-3-Autres causes
4 / Traitement des dyslipidémies
II/ Diabète
1/ Définition
2/ Classification
3 / Epidémiologie
4/ Physiopathologie
5/ Diagnostic
5-1-Circonstances de découverte
5-2-Critères diagnostiques du diabète
6/ Complications
6-1/ Complications dégénératives
6-1-1/ La microangiopathie
6-1-2/ La macroangiopatie
6-2- Complications métaboliques
6-2-1/ Le coma hyperosmolaire
6-2-2/ La cètoacidose diabétique
6-2-3/ L’acidose lactique
6-3-Complications infectieuses
6-4-complications iatrogènes
7 / Traitement
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1/ Objectifs
1-1/ Objectif général
1-2/ Objectifs spécifiques
2/ Malades et Méthodes
2-1 / Type d’étude
2-2/ Cadre d’étude
2-3/ Les critères d’inclusion des patients
2-4/ Les critères de non inclusion
3/ Paramètres étudiés
3-1/ Les données de l’interrogatoire
3-2/ Les symptômes actuels
4/ Les examens paracliniques
5/ Le traitement
RESULTATS
I. Résultats globaux
1. Données épidémiologiques
1-1. Sexe
1-2. Age
1-3. Le poids et l’Index de Masse Corporelle
1-4. Activité physique
1-5. Diabète familial
1-6. Race
1-7. Niveau de scolarisation
1-8. Profession
1-9. Région d’origine
1-10. Situation matrimoniale
1-11. Niveau socio-économique
2. Histoire du diabète
2-1. L’Ancienneté
2-2. la glycémie veineuse
2-3. L’hémoglobine glyquée
II- L’étude analytique
1. Facteurs de risques associés au diabète et à la dyslipidémie
1-1. L’âge et le sexe
1-2. Les antécédents de maladies coronariennes précoces
1-3. Le Tabac
1-4. L’HTA
1-5. La protéinurie
1-6. Les Accidents Vasculaires Cérébraux
2- Niveau de risque cardiovasculaire des patients
3 – Répartition globale des anomalies lipidiques
3-1. Le cholestérol total
3-2. Les triglycérides
3-3. Le LDL-cholestérol
3-4. Le HDL-cholestérol
3-5. Profil lipidique de la population
3-5-1-Les hypercholestérolémies pures
3-5-2-Les hypertriglycéridémies
3-5-3-Les dyslipidémies mixtes
4 Répartition des anomalies lipidiques en fonction des autres paramètres étudiés
4-1. Sexe
4-2. Age
4-3. HTA
4-4. Ancienneté du diabète
4-5. Atteinte des organes
COMMENTAIRES
I. Données épidémiologiques
1-L’âge
2-Le sexe
3-La résidence des patients
II. Histoire du diabète
III. Les facteurs de risque cardio-vasculaires
1-L’âge et l’hérédité
2- L’hypertension artérielle
IV. Les anomalies lipidiques observées
1-Prévalence et type d’anomalies
2-L’âge et le sexe
3-L’indice de masse corporelle et l’obésité
V. L’atteinte des organes
CONCLUSION & RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
