Profil evolutif des infections nosocomiales a bacteries multi-resistantes

Les infections nosocomiales sont connues depuis la création des hôpitaux. Une infection est dite nosocomiale lorsqu’ elle survienne dans les 48 heures après l’admission à l’hôpital et 72 heures après la sortie. Elles représentent un problème de santé publique préoccupant en raison de la morbidité importante, de la résistance des bactéries hospitalières, de la mortalité élevée et du surcoût hospitalier non négligeable qu’elles engendrent (1). En milieu Pédiatrique, très peu d’études ont été effectuées sur ces infections nosocomiales (IN). Les stratégies actuelles pour la surveillance, la maîtrise et la prévention de ces infections sont, en effet, le fruit des études réalisées sur des patients adultes et visant essentiellement cette population (2). Une étude sur la première épidémie d’infection nosocomiale à BMR a déjà été effectuée à l’Hôpital Mère Enfant Tsaralalàna et des mesures de lutte simples ont été prises pour pallier à la propagation et à la pérennisation de l’infection. L’objectif principal de cette étude est de comparer nos résultats aux données antérieures afin d’émettre de nouvelles suggestions pour une meilleure prise en charge de ces infections nosocomiales.

RAPPELS ET GENERALITES

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence :
Si les infections nosocomiales sont connues depuis longtemps, leurs fréquences et leurs facteurs de risque restent jusqu’à ces dernières années mal évalués (3). Certaines données épidémiologiques générales concernant ces IN sont quand même disponibles grâce à quelques enquêtes notamment ceux du réseau américain de surveillance des IN (NNISS ou National Nosocomial Infection Surveillance System).D’après cette étude, la prévalence de ces IN est de l’ordre de 7 à 8 %(4) tout âge confondu. Ce taux est variable entre 4-6% dans les services de Pédiatrie (3) (5). Pour certaines études, il atteint même 30% (6). Ce taux est toute fois plus important dans les services de Réanimation que dans les services de Pédiatrie générale.

Gravité :
La gravité des IN à BMR est liée à la lourde mortalité qu’elles peuvent induire variant de 6 à 42% voire même 70% en cas de septicémie sévère (7) (8). Cette gravité est fonction de plusieurs facteurs entre autre le site infectieux, le terrain (5), la résistance élevée des bactéries responsables et l’inaccessibilité aux antibiotiques adéquats dans les pays pauvres (2).Cette inaccessibilité au traitement a été déjà signalée par Ravelomanana dans l’étude réalisée à l’Hôpital Mère Enfant Tsaralalàna (HMET) sur ces infections nosocomiales à BMR (2).

Sites infectieux :
Cinq principaux sites anatomiques représentent plus de 70% des infections nosocomiales. Il s’agit de l’appareil urinaire, des voies respiratoires inférieures, du site opératoire, des bactériémies et des infections sur cathéters (3) (9) (10). Concernant la fréquence des infections nosocomiales, les données ne sont pas uniformes : certaines études avancent que ce sont les infections urinaires qui sont les plus souvent rencontrées en Pédiatrie (40%) suivies des infections respiratoires et les bactériémies (11). D’autres études ont constaté par contre que les infections nosocomiales pédiatriques les plus fréquentes touchent les tractus respiratoire (17 35%) et intestinal (16-24%) (3). Certains auteurs soulignent que ce sont les septicémies qui sont les plus fréquentes (2,12). Elles représentent en effet plus de 20% des infections nosocomiales dont 21% pour Ford Jones et 22% pour Campins (13) (14). Des données récentes du NNISS pour la réanimation pédiatrique ne font que confirmer cette large prédominance des septicémies nosocomiales avec un taux de 28% .

Germes responsables

Tous les microorganismes peuvent être responsables d’une IN. Mais les plus fréquents et les plus redoutables sont les bactéries (2/3 des cas) (3) (@1). Parmi ces bactéries, quelques soient les techniques biologiques employées, les Cocci Gram Positif et les Bacilles Gram Négatif (BGN) occupent une place prépondérante dans les IN .

Modes de contamination

Il existe deux types de contamination :
– la contamination endogène ou auto-infection : le plus souvent à point de départ digestif ; le patient s’infecte à partir de la flore saprophyte digestive. Elle est favorisée par une stase digestive ou une antibiothérapie préalable. Parfois, elle est occasionnée par certains soins (sondage urinaire, ventilation assistée, actes chirurgicaux,…) (2).
– la contamination exogène ou hétéro-infection : 90% des cas d’IN se produit suite à un contact de personne à personne, c’est-à-dire qu’il y a transfert de germes d’un patient à l’autre. On parle alors de « transmission croisée » (3). Le manuportage constitue le principal mode de transmission. Les personnels soignants jouent un rôle primordial dans la dissémination de l’infection (2). Des études ont montré que les gestes quotidiens telles l’auscultation, la prise de température ou la mesure de la pression artérielle peuvent être source d’IN (27). Très rarement, la transmission se fait à partir de réservoirs situés dans l’environnement hospitalier tels que l’eau ou l’air (3). La transmission de germes virulents et/ou multi résistants d’un patient à l’autre reste toutefois redoutable car elle peut être responsable d’une épidémie .

Facteurs de risques

Ils sont multiples pouvant être regroupés en facteurs intrinsèques et extrinsèques.
a) Facteurs de risques intrinsèques :
Ils sont représentés par :
– l’âge : en effet, plus l’enfant est jeune, plus il est prédisposé à l’infection (29).
– la prématurité et le faible poids à la naissance majorent ce risque (2). Ainsi, le risque d’attraper une infection nosocomiale est de 46% chez le prématuré de moins de 1000g et 25% chez le prématuré de 1000 à 2500g .
– la gravité de la pathologie sous-jacente par le biais du désordre immunologique lié au stress ainsi que la multiplicité des gestes diagnostiques et thérapeutiques réalisées favorisent également la survenue d’une infection nosocomiale (31). – l’âge gestationnel : l’incidence des infections nosocomiales bactériennes atteint 57% pour un âge gestationnel <33 semaines d’aménorrhées contre 14% pour un âge gestationnel >33 semaines d’aménorrhées (23). – la perturbation de la flore microbienne commensale : l’usage d’antibiotiques à large spectre modifie l’écosystème bactérien endogène en faveur de bactéries multirésistantes (2) (32). – la durée d’hospitalisation : plus le séjour à l’hôpital est long, plus le risque de contracter une infection nosocomiale est élevé (33). – le séjour en unité de soins intensifs : ce risque sera encore plus important si le malade a eu un passage en réanimation et a été l’objet de gestes diagnostiques et thérapeutiques plus invasifs et /ou répétés.

b) Facteurs de risques extrinsèques :
– le port d’un dispositif invasif :
* la sonde urinaire : elle multiplierait par 16 le risque d’infection nosocomiale (11).
* les cathéters vasculaires centraux ou périphériques : une étude européenne a montré que 66% des infections nosocomiales en service de néonatalogie ont en effet un rapport direct avec le port de ces dispositifs (34).
* la ventilation assistée : elle représente également un risque inéluctable avec un risque cumulatif de 1% chaque jour (35).
* les sondes digestives (sonde naso-gastrique ou rectale) ou endo-trachéales.
– les actes invasifs comme une intervention chirurgicale, une endoscopie,…

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET GENERALITES
A- Epidémiologie
1-Prévalence
2-Gravité
3-Sites infectieux
4-Germes responsables
5-Modes de contamination
6-Facteurs de risques
B- Mécanisme de résistance aux antibiotiques
C- Clinique
1- Diagnostic
2-Traitement
D- Coûts de l’infection
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A- Population et méthode
B- Résultats
1- Nos observations
2- Analyse des paramètres
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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