Soutenance mémoire
L’asthme est un problème majeur de santé mondial qui concerne toutes les classes d’âges, tous les pays du monde avec une prévalence qui augmente surtout dans les pays en développement. Même si aujourd’hui on constate une baisse du nombre d’hospitalisations et de décès dus à l’asthme, la maladie impose toujours un lourd fardeau sur les systèmes de santé et sur la société par la perte de productivité au travail [55,56]. Les professionnels de santé rencontrent des problèmes différents dans le monde, en fonction du contexte local, du système de santé et de l’accès aux soins [55]. L’augmentation de la prévalence de l’asthme serait due en partie aux modifications des modes de vie liés à l’urbanisation. Une croissance importante du nombre d’asthmatiques est donc à craindre au cours des deux prochaines décennies. On estime ainsi qu’il pourrait y avoir 100 millions de patients asthmatiques supplémentaires en 2025 [71]. La plupart des décès liés à l’asthme surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [108], contrairement aux pays occidentaux où elle a largement baissé au cours des dernières années. Cette baisse s’explique probablement par l’effet de l’apparition de nouveaux traitements et la diffusion des recommandations scientifiques [98]. La prise en charge requiert un suivi au long cours avec le traitement de fond et parfois une gestion en urgence des crises ou exacerbations. L’objectif du traitement de fond est en effet d’obtenir un contrôle durable, quelle que soit la sévérité [24]. Le coût économique de l’asthme est considérable à la fois en termes de coûts directs et indirects [71]. L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires résultant d’une interaction entre les facteurs génétiques complexes et encore peu connus et les facteurs environnementaux eux-mêmes également multifactoriels. Sa pathogénie s’articule autour de l’inflammation, l’hyperréactivité et l’obstruction bronchique [24].
Le diagnostic est souvent difficile du fait du polymorphisme clinique nécessitant la réalisation des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) qui sont peu accessibles dans nos pays, ceux-ci expliquent que la maladie soit souvent sous diagnostiquée. Selon les recommandations internationales du GINA, le contrôle de l’asthme est un objectif majeur du traitement.
DEFINITIONS
L’asthme
La définition de l’asthme a beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Selon l’OMS : « l’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraine des épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matin. Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement » [108]. Selon GINA : « L’asthme est une maladie hétérogène, généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Il est défini par l’histoire des symptômes respiratoires tels que la respiration sifflante, l’essoufflement, l’oppression thoracique et la toux qui varient au fil du temps et de l’intensité, ainsi que la limitation du débit d’air expiratoire variable » [56].
La crise d’asthme
La crise est définie par un accès paroxystique de brève durée (< 1 jour) [56].
Les exacerbations d’asthme
Les exacerbations sont définies par la répétition de symptômes respiratoires sur une longue durée. Elles peuvent survenir au cours de l’évolution d’un asthme et évoluer vers un asthme aigu grave (AAG). Ce sont des crises qui durent plusieurs heures, ne cèdent que partiellement et se répètent plusieurs jours de suite [56]. La définition repose sur le recours inopiné aux soins, sur l’existence d’une symptomatologie fonctionnelle persistante (répétition des symptômes de brève durée, en général au moins 2 jours de suite), la majoration de l’obstruction bronchique et la nécessité de modifier considérablement le traitement, la corticothérapie orale en représente la forme la plus importante [19].
L’asthme aigu grave (AAG)
Il n’existe pas de définition univoque de l’AAG. Il s’agit dans tous les cas d’une crise inhabituelle, menaçant à court terme le pronostic vital. On peut cependant distinguer plusieurs aspects :
– Clinique : crise intense résistante au traitement bronchodilatateur inhalé usuel ;
– Gazométrique : crise sévère s’accompagnant d’une hypoventilation alvéolaire relative (normocapnie) ou absolue (hypercapnie) ;
– Fonctionnel : obstruction majeure des voies aériennes avec débit expiratoire de pointe (DEP) ou volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) effondré.
D’un point de vue pratique, l’AAG est défini par l’existence de signes de gravité et/ou d’une valeur de DEP inférieure à 30% de la théorique. Ces critères conditionnent la prise en charge immédiate, sans attendre la documentation d’une hypercapnie [96]. Les termes suivants méritent aussi d’être définis : sévérité, contrôle.
La sévérité
Elle tient compte de l’histoire de la maladie sur une période plus ou moins longue : 6 à 12 mois. Le niveau de sévérité est fondé sur l’importance des symptômes, le niveau de perturbation des paramètres fonctionnels et sur les paramètres thérapeutiques. La sévérité peut se définir par le niveau de pression thérapeutique nécessaire pour obtenir un contrôle durable de la maladie [56].
Le contrôle de la maladie
Il renvoie à l’appréciation des événements (cliniques, fonctionnels et thérapeutiques) sur une période plus courte (7 à 30 jours). Le terme contrôle est synonyme de «maîtrise » de la maladie et reflète d’un certain point de vue « l’activité » de la maladie sur quelques semaines. Selon les recommandations, le contrôle est évalué à l’aide de différents critères cliniques faisant référence aux symptômes et à leur fréquence, au retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, au recours aux traitements de la crise, à des critères fonctionnels (DEP ou VEMS) et pour certains à la tolérance du traitement [12, 56, 74].
EPIDEMIOLOGIE
Morbidité
Dans le monde
L’asthme est l’une des maladies les plus fréquentes. On estime actuellement que 235 millions de personnes sont atteintes d’asthme dans le monde. Et leur nombre est en constante augmentation [92]. Aux Etats Unis d’Amérique, la prévalence de l’asthme est passée de 7,3% à 8,4% (soit 25,7 millions) en 10 ans [73,72]. En France, la prévalence globale de l’asthme est estimée à 6,7 %, soit 4,15 millions de personnes asthmatiques [5]. En Asie, au Japon, on compte environ 3 millions d’asthmatiques, dont 7 % souffrent d’asthme grave et 30 % d’asthme modéré [93].
En Afrique
La prévalence globale différait selon le pays et variait entre 3,1% et 8,1% [71]. En Afrique du Sud, elle était de 8,1% [71]. Au Kenya, ce chiffre avoisine les 20% [93]. Au Maghreb, elle est de 3,8% au Maroc, 3,9% en Algérie et 4,3% en Tunisie [71]. En Côte-D’ivoire, sa prévalence en milieu scolaire est passée de 8% en 1988 à 15% en 2000. En milieu hospitalier, l’asthme représente 5% des malades hospitalisés et 25% des malades vus en consultation de pneumologie [68].
Au Sénégal
La prévalence globale n’est pas connue. Quelques études ont été menées. La prévalence des malades asthmatiques vus en consultation au service de pneumologie de Fann était estimée à 7,9% en 2013 [41].
Mortalité
Dans le monde
D’après les dernières estimations de l’OMS, il y a eu 383000 décès dus à l’asthme en 2015 [92]. Aux Etats Unis d’Amérique, le taux de décès dû à l’asthme est en diminution progressive depuis 2000. Il était estimé à 3,447 décès (3,262 chez l’adulte), soit 0,15/1000 asthmatiques [84]. En France, la mortalité était estimée à 851 décès, soit 1,3/100000 habitants [85]. En Asie, elle était de 8,7% au Japon [71].
En Afrique
Les chiffres sont variables selon les pays. En Afrique du Sud, elle était estimée à 18,5% [71]. En Côte d’ivoire, entre 1998 et 2007, elle était de 0,005% [69].
Au Sénégal
Il n’existe pas de données concernant la population générale. Cependant une série hospitalière avait retrouvé une mortalité estimée à 7,3% [16].
Impact socio-économique
Une affection chronique comme l’asthme entraine une charge pour les individus et la société qui peut être mesurée en termes de handicap ou de réduction de la qualité de la vie, d’incapacité, de réduction de la productivité, et d’augmentation des coûts de la santé [24].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITIONS
1.1. L’asthme
1.2. La crise d’asthme
1.3. Les exacerbations d’asthme
1.4. L’asthme aigu grave
1.5. La sévérité
1.6. Le contrôle de la maladie
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Morbidité
2.2. Mortalité
2.3. Impact socio-économique
2.3.1. Coûts sociaux
2.3.2. Coûts financiers
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Eléments de génétique
3.2. Mécanismes inflammatoires
3.3. L’hyperréactivité bronchique
3.4. Implication du système nerveux autonome
3.5. L’obstruction bronchique
3.6. Le remodelage bronchique
4. DIAGNOSTIC POSITIF
4.1. Circonstances de découverte
4.1.1. La crise d’asthme
4.1.2. L’exacerbation
4.1.3. Des formes cliniques particulières
4.2. Eléments de diagnostic
4.2.1. Interrogatoire
4.2.2. Examen physique
4.2.3. La mesure du débit expiratoire de pointe
4.2.4. Les explorations fonctionnelles respiratoires
4.2.5. Test d’hyperréactivité bronchique non spécifique
4.5.6. Examens complémentaires
4.2.6.1. Bilan allergologique
4.2.6.2. Imagerie médicale
5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
6. RECHERCHER DES FACTEURS FAVORISANTS OU AGGRAVANTS
6.1. Allergènes
6.2. La pollution
6.3. Médicaments
6.4. La rhinite allergique
6.5. Infections respiratoires
6.6. Facteurs hormonaux
6.7. Reflux gastro-œsophagien
6.8. Facteurs psychologiques
6.9. Obésité
6.10. L’asthme d’effort
7. FORMES CLINIQUES
7.1. Asthme professionnel
7.2. Maladie de Fernand Widal
7.3. Aspergillose bronchopulmonaire allergique
7.4. Granulomatose éosinophilique avec poly-angéite
7.5. Pneumopathie chronique à éosinophiles ou maladie de Carrington
8. ASPECTS EVOLUTIFS ET MODALITES DU SUIVI
8.1. Evaluer la gravité de la crise et exacerbations d’asthme
8.2. Modalités de suivi
9. ASPECTS THERAPEUTIQUES
9.1. Buts du traitement
9.2. Moyens
9.2.1. Les médicaments de l’asthme
9.2.1.1. Les bronchodilatateurs
9.2.1.2. Les corticostéroïdes
9.2.1.3. Les anti-leucotriènes
9.2.1.4. L’immunothérapie spécifique
9.2.1.5. Autres traitements
9.2.2. Prise en charge des facteurs favorisants ou aggravants
9.2.3. L’éducation thérapeutique
9.3. Indications
9.3.1. Traitement en urgence
9.3.1.1. La crise d’asthme
9.3.1.2. L’exacerbation d’asthme
9.3.1.3. L’asthme aigu grave
9.3.2. Le traitement de fond
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. MALADES ET METHODES
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Lieu d’étude
2.1.2. Moyens techniques
2.1.3. Moyens Humains
2.2. Type d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non -inclusion
2.3.3. Recrutement des malades
2.4. Recueil de données
2.5. Données étudiées
2.6. Saisies de données et analyses statistiques
2.7. Difficultés et contraintes
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Prévalence
3.1.2. L’âge
3.1.3. Le sexe
3.1.4. Niveau d’instruction
3.1.5. Profession
3.1.6. Tabagisme
3.1.7. Exposition professionnelle
3.1.8. Atopie
3.1.9. Autres Facteurs aggravants
3.1.10. Comorbidité
3.2. Niveau de contrôle des patients avant traitement
3.3. Traitement administré
3.3.1. Le pourcentage des patients traités
3.3.2. Les différents types de traitement
3.3.3. Traitement de la crise
3.3.4. Traitements de fond
3.3.5. Traitement administré
3.4. Niveau de contrôle après traitement
4. DISCUSSION
4.1. Donnes épidémiologiques
4.1.1. La Prévalence
4.1.2. L’âge
4.1.3. Le sexe
4.1.4. Niveau d’instruction
4.1.5. La profession
4.1.6. Tabagisme
4.1.7. Exposition professionnelle
4.1.9 Autres facteurs aggravants
4.1.10. Comorbidité
4.2. Niveau de contrôle des patients avant traitement
4.3. Les différents types de traitement
4.4. Niveau de contrôle des patients après traitement
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
