PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE, DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES PYONEPHROSES

Rapports antérieurs du rein droit

 Le péritoine pré-rénal : A droite, le rein est presque entièrement sus mésocolique. La racine du mésocolon croise la face antérieure du rein prés de son bord inférieur. Le péritoine pré-rénal se continue en haut avec le péritoine tapissant la face viscérale du foie, déterminant le ligament hépato-rénal.
 Les viscères : En avant de l’extrémité inférieure du rein droit on retrouve l’angle colique droit. La partie descendante du duodénum barre en avant le bord médial du rein, le bassinet et le pédicule rénal. Ces rapports justifient la nécessité de décoller le bloc duodeno-pancréatique et l’angle colique droit lors de l’abord antérieur du rein droit. Le reste de la face antérieure du rein droit est recouvert par la face viscérale du lobe droit du foie.

Le Glomérule

Il est constitué par un peloton capillaire ou floculus entouré par la capsule de Bowman. Il comprend un pôle vasculaire provenant de l’invagination du système artério-capillaire et un pôle urinaire ouvert sur l’origine du tube proximal par où s’écoule l’urine primitive collectée dans l’espace interfloculo-capsulaire. Le floculus est constitué par l’épanouissement de l’artériole afférente qui se divise à son entrée dans le glomérule par le pole vasculaire en 8 branches dont l’épanouissement capillaire de chacune constitue un lobule. Chaque lobule donne naissance à une courte branche efférente. Les branches efférentes se réunissent pour former l’artériole efférente qui sort par le pôle vasculaire puis va former un réseau autour du tube. Le système vasculaire du lobule est donc un réseau artérioloartériolaire constitué d’une ou deux anses capillaires enroulées à la manière d’une vrille autour d’une tige tissulaire centrale ou mésangium ou tissu inter capillaire. Le mésangium est formé de cellules inter capillaires au cytoplasme ramifié et d’une substance mésangiale de nature glyco-proteique. Le capillaire floculaire est tapissé sur sa face interne par des cellules endothéliales à noyaux saillants et à cytoplasme étalé constituant une mince lame percée de nombreux pores. Les cellules endothéliales reposent sur une membrane basale riche en mucopolysaccharides. Cette membrane basale n’entoure pas totalement le capillaire. Le versant externe de la membrane basale est tapissé de cellules épithéliales ou podocytes, grandes s’insérant sur la membrane basale par de fins prolongements (pédicelles) interdigités avec ceux de la cellule épithéliale voisine. La capsule de Bowman est tapissée sur sa face interne par des cellules épithéliales aplatis en continuité avec les cellules épithéliales floculaires d’une part et d’autre part avec les cellules cubiques de l’épithélium tubulaire au niveau du pôle urinaire. Ces cellules reposent sur une lame conjonctive qui se continue avec la vitrée tubulaire au pôle urinaire et rejoint au pôle vasculaire la membrane basale dont elle diffère par la présence des fibres réticuliniques. L’appareil juxta glomérulaire est un dispositif complexe de forme triangulaire situé au pôle vasculaire du glomérule. Il comprend :
– des cellules musculaires du média de l’artériole efférente contenant des granulations secrétant la rénine ;
– des cellules du lacis situés dans l’ouverture de l’angle formé par l’artériole afférente et l’artériole efférente et en continuité avec le tissu inter capillaire du glomérule ;
– la maculo-densa, segment du tube contourné distal accolé à l’amas cellulaire du lacis et formé de cellules cylindriques, à noyau hyperchromatique, disposées en palissade.

RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Une infection urinaire survenant chez des patients avec des facteurs de gravité préalables ou des facteurs favorisants constitue un réel danger. C’est ainsi que l’atteinte rénale peut entraîner parfois sa destruction. Dans la pyonéphrose la destruction du rein se fait de façon aigue aboutissant à la fonte purulente du rein. C’est la rétention de pus associée à la destruction du parenchyme rénal. L’aspect anatomique des lésions est caractérisé par un gros rein, entouré d’une péri néphrite très importante qui est scléreuse, voire scléro-lipomateuse, partiellement suppurative. Cette péri néphrite soude la poche suppurante au péritoine, au diaphragme, et danger plus important encore, à la veine cave inférieure, ce qui explique les difficultés d’exérèse du rein pyonéphrotique. Le pédicule rénal au milieu de cette gangue est de calibre réduit. Sous cette péri néphrite, la minceur du parenchyme authentifiée par les poches purulentes affleurant la capsule, la présence de pus à l’état pur dans le bassinet et les calices impose le diagnostic de pyonéphrose. A la coupe, le parenchyme est réduit par la dilatation des cavités et infiltré par la sclérose. On découvre des cavités remplies de liquide purulent, ces cavités sont constituées par le bassinet et les calices dilatés mais aussi par des excavations développées au sein du parenchyme rénal qui est détruit, épais, lardacé ou réduit à une fine membrane. De même que le tissu adipeux périrénal (périnéphrite). Les parois pyéliques sont épaissies. Au microscope, on découvre que le parenchyme est détruit par des lésions de néphrites interstitielles qui s’accompagnent de microabcès parenchymateux dont le point de départ est la papille. La voie excrétrice présente des lésions inflammatoires avec destruction de la couche musculaire qui est remplacée par de la sclérose

La bilharziose urinaire

Ce sont des affections parasitaires causées principalement par le Schistosoma haematobium. C’est une affection fréquente dans nos régions africaines et grave de par ses complications et séquelles. La contamination s’effectue au cours d’une baignade dans une eau douce infestée de larves (les furcocercaires) qui pénètrent la peau et deviennent des schistosomes qui à leur tour pénètrent dans la circulation générale et atteignent les plexi vésicoprostatiques. Les femelles fécondées pondent des œufs dont certains vont se développer dans les plexi pré vésicaux cela va entraîner :
– Des lésions à type de granulome et de fibrose plus ou moins importante responsables d’un granulome bilharzien pseudo tumorale dans la muqueuse vésicale.
– De lésions de sclérose plus ou moins importantes de la vessie et de l’uretère entraînant une réduction de la capacité vésicale, des sténoses urétérales plus ou moins importantes, une dilatation obstructive ou non du haut appareil urinaire avec possibilités de survenue au niveau de la vessie de lésions de métaplasie malpighien pouvant être le lit d’un carcinome épidermoide de la vessie

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Configuration externe
1.1. Morphologie
1.2. Mensurations moyennes chez l’adulte
1.3. Structure
2. Fixité
3. Rapports
3.1. Rapports postérieurs
3.1.1. Etage thoracique
3.1.2. Etage lombaire
3.2. Rapports antérieurs
3.2.1. Rapports antérieurs du rein droit
3.2.2. Rapports antérieurs du rein gauche
3.3. Rapports latéraux
3.4. Rapports médiaux
4. Vascularisation et innervation
4.1. Les artères rénales
4.1.1. Origine
4.1.2. Trajet
4.1.3. Terminaison
4.1.4. Branches collatérales
4.1.5. Variations
4.1.6. Segmentation artérielle des reins
4.2. Les veines rénales
4.2.1. Origine
4.2.2. Trajet
4.2.3. Terminaison
4.2.4. Branches collatérales
4.3. Les vaisseaux lymphatiques
4.4. Innervation
5. Rappel anatomique des cavités rénales
5.1. Les calices
5.1.1. Les petits calices
5.1.2. Les grands calices
5.2. Le bassinet
5.3. L’uretère
II. RAPPEL HISTOLOGIQUE RES REINS
1. Le Glomérule
2. Les tubes, les vaisseaux et l’interstitium
2.1. Les tubes
2.2. Les vaisseaux
2.3. L’interstitium conjonctif
III. RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
IV. ETIOPATOGENIE
1. La lithiase urinaire
2. Les uropathies malformatives
3. La tuberculose urinaire
4. La bilharziose urinaire
5. Les tumeurs
V. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
4. Traitement
4.1. Buts
4.2. Moyens
4.2.1. Moyens médicammenteux
4.2.2. Les moyens chirurgicaux
4.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE
I. CADRE DE L’ETUDE
II. PATIENT ET METHODE
RESULTATS
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. Prévalence
2. Age
3. Le sexe
II. SIGNES CLINIQUES
III. LE COTE ATTEINT
IV. BIOLOGIE
V. IMAGERIE MEDICALE
VI. LES FACTEURS ETIOLOGIQUES
VII. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. Traitements effectués
2. Incidents et accidents peropératoires
3. Les résultats du traitement
DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. Incidence
2. L’âge
3. Le sexe
II. CLINIQUE
1. Les motifs de consultation
2. L’examen physique
III. BIOLOGIE
IV. IMAGERIE MEDICALE
V. ETIOPATHOGENIE
1. La lithiase urinaire
2. Les uropathies malformatives
3. Les sténoses urétérales
4. Tuberculose des voies urinaires
5. Les tumeurs
VI. TRAITEMENT
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
2.1. Les difficultés du traitement chirurgical
2.2. Complications per-opératoires
3. Résultats du traitement
VII. EXTENSION AUX ORGANES DE VOISINAGE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES