Soutenance mémoire
Le rétrécissement de l’urètre est la diminution permanente du calibre urétral constituant un obstacle incomplet ou complet à l’écoulement des urines. C’est une affection qui n’est pas rare, en rapport avec l’expansion des manœuvres exploratrices et thérapeutiques endo-urétrales dans les pays développés, et avec l’extension des infections sexuellement transmises dans nos régions. L’interrogatoire, principal temps de l’examen clinique, permet de retrouver le maitre symptôme qui est la dysurie et de recueillir les antécédents. L’imagerie médicale est indispensable pour confirmer le diagnostic et donner une évaluation complète des lésions. Les complications, dues au retard de consultation, font toute la gravité de cette pathologie, compliquant d’avantage la prise en charge thérapeutique. L’évolution sous traitement est marquée par la récidive défiant l’ingéniosité de l’urologue, ce qui explique le grand nombre de méthodes et de techniques thérapeutiques.
RAPPELS SUR L’URETRE
Embryologie de l’urètre
Les appareils urinaire et génital restent étroitement associés durant toutes les étapes du développement embryonnaire [1,2,3]. Ils se développent tous deux à partir d’une crête mésodermique commune, le long de la paroi abdominale postérieure, et les conduits excréteurs des deux appareils se terminent dans la même cavité, le cloaque.
De la quatrième à la septième semaine du développement , le cloaque se divise en une partie postérieure, le canal ano-rectal, et une partie antérieure, le sinus uro-génital primitif. Cette division est due à la descente de l’éperon périnéal, qui prend naissance dans l’angle situé entre l’allantoïde et l’intestin postérieur et progresse en direction caudale jusqu’au moment ou il vient se fusionner avec la membrane cloacale. Cette dernière est alors divisée par l’éperon périnéal en membrane urogénitale en avant et membrane anale en arrière .
On peut distinguer au sinus urogénital primitif trois portions :
❖ En haut, sa plus grande partie constitue la vessie. Au début, la vessie se continue avec l’allantoïde mais, lorsque celle-ci disparait, il se forme, par oblitération de sa lumière un mince cordon fibreux, l’ouraque qui relie le sommet de la vessie au cordon ombilical.
Chez l’adulte, le reliquat de l’ouraque constitue le ligament ombilical médian.
❖ Au dessous, un canal plutôt étroit : la portion pelvienne du sinus qui, dans le sexe masculin, donnera naissance à l’urètre prostatique et à l’urètre membraneux.
❖ Le sinus uro-génital définitif, ou partie pénienne du sinus uro-génital, aplatit dans le sens transversal, et séparé de l’extérieur par la membrane uro-génitale. le développement du sinus uro-génital définitif est trop différent dans les deux sexes. Chez l’homme, il forme une longue portion pénienne, l’urètre pénien. Chez la femme, il constitue une petite portion de l’urètre et le vestibule.
Le tubercule génital, initialement visible dés la quatrième semaine, s’allonge à partir de la septième semaine et forme un phallus, qui, à son tour, formera le futur pénis. Le phallus attire avec lui les replies génitaux ou urétraux qui entourent le segment phallique du sinus urogénital. Les replis s’allongent sur le bord ventral du pénis et forment les berges latérales de la gouttière urétrale. La portion postérieure des bourrelets génitaux s’épaissit pour former des bourrelets scrotaux. Les plis génitaux, qui circonscrivent la gouttière urétrale médiane fusionnent le long du bord ventral du pénis d’arrière en avant vers le 3ème mois et transforment la gouttière en canal de l’urètre pénien définitif. L’urètre pénien se termine en cul-de-sac un peu en avant de l’extrémité du pénis. La partie la plus distale, près du gland n’est, au départ, pas perméable. Cette portion de l’urètre se constitue par une invagination ectodermique pour former l’ostium externe .
Chez la femme, le tubercule de Müller divise le sinus urogénital en deux parties:
– La partie supérieure s’allonge plus rapidement et donne naissance à la vessie et presque tout l’urètre féminin.
– La partie inférieure, ou sinus uro-génital définitif, donnera naissance à la portion inférieure de l’urètre et le tiers inférieur du vagin.
Anatomie de l’urètre
L’urètre est le canal excréteur de la vessie. Chez l’homme il a une double fonction urinaire et génitale. C’est le canal excréteur du sperme.
Anatomie descriptive
Trajet
L’urètre fait suite au col de la vessie et se termine par l’ostium externe de l’urètre, situé au sommet du gland chez l’homme et au niveau de la vulve chez la femme.
Il est très long chez l’homme chez qui il traverse successivement la prostate, le diaphragme uro-génital et les corps spongieux déterminant trois parties (fig 3) :
❖ L’urètre prostatique : compris entre le col vésical et l’apex de la prostate qu’il traverse verticalement.
❖ L’urètre membraneux : traverse le plan musculo-aponévrotique du périnée selon une direction très oblique en bas et en avant.
❖ L’urètre spongieux : comporte deux segments :
– un segment périnéal oblique en haut et en avant, forme avec la partie membranacée l’angle sous pubien concave en haut et en avant.
– un segment pénien qui fait suite au précédant avec lequel il forme, à l’état de flaccidité, l’angle pré-pubien, ouvert en bas. Il chemine dans la partie libre du pénis avec lequel il partage la direction.
Chez la femme, l’urètre est légèrement oblique en bas et en avant presque parallèle au vagin placé derrière lui.
Dimensions moyennes
Longueur
Chez l’homme adulte, l’urètre est long de 16 à 20 cm dont 2,5 à 3cm pour l’urètre prostatique, 1 à 1,5cm pour l’urètre membraneux et 11 à 12cm pour l’urètre antérieur. Chez la femme l’urètre mesure de 2,5 à 3 cm de longueur.
Calibre
Le calibre de l’urètre n’est pas régulier. Il présente 3 dilatations physiologiques :
-Le sinus prostatique.
-Le cul-de-sac bulbaire, au niveau postérieur des corps spongieux.
-La fosse naviculaire, au niveau du gland.
Et 4 zones rétrécies :
-L’ostium interne de l’urètre.
-L’urètre membraneux.
-L’urètre spongieux, entre le cul-de-sac bulbaire et la fosse naviculaire.
-L’ostium externe de l’urètre qui représente la zone la plus rétrécie avec 7 mm de diamètre.
Forme
Dans l’intervalle des mictions, les parois de l’urètre sont appliquées sur elles mêmes. La section transversale du canal est verticale, du méat jusqu’à la base du gland, puis prend la forme d’un T renversé au niveau de l’urètre spongieux, elle devient ensuite transversale puis concave en arrière au niveau de l’urètre prostatique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
A. RAPPELS SUR L’URETRE
I. Embryologie de l’urètre
II. Anatomie de l’urètre
II.1. Anatomie descriptive
II.1.1. Trajet
II.1.2. Dimensions moyennes
II.1.3. Forme
II.1.4. Configuration interne
II.1.5. Structure
II.1.6. Fixité
II.2. Rapports
II.3. Vascularisation et innervation
II.3.1. Artères
II.3.2. Veines
II.3.3. Lymphatiques
II.3.4. Nerfs
B. GENERALITES SUR LES RETRECISSEMENTS DE L’URETRE.
I. Epidémiologie
II. Etiopathogénie
II.1. Les causes infectieuses
II.2. Les urétrites iatrogènes
II.3 les causes traumatiques
II.3.1. urètre postérieur
II.3.2. Urètre antérieur
II.4. Autres causes
II.4.1. les rétrécissements congénitaux
II.4.2. Les causes tumorales
III. Pathogenèse des rétrécissements de l’urètre
IV. Diagnostic des rétrécissements de l’urètre
IV.1. Circonstances de découverte
IV.2. Examen clinique
IV.2.1. Interrogatoire
IV.2.2. Examen physique
IV.3. Examens paracliniques
IV.3.1. Examens biologiques
IV.3.2. Débimètrie
IV.3.3. Imagerie médicale
IV.3.4. La fibroscopie
IV.4. Evolution
V. Traitement
V.1 Buts
V.2. Méthodes
V.2.1. Méthodes non chirurgicales
V.2.2. Les urétroplasties
V.3 Indications
V.4 Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Patients
I.3. Méthode
I.4. Analyse et traitement de données
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Age
II.1.2 Sexe
II.1.3. Prévalence
II.2. Étiologies
II.3. Aspects cliniques
II.3.1. Délai de consultation
II.3.2. Circonstances de découverte
II.3.3. Antécédents
II.3.3.1. Antécédents cliniques
II.3.3.2. Antécédents thérapeutiques
II.3.4. Pathologies associées
II.4. Aspects paracliniques
II.4.1. Examens biologiques
II.4.2 Examens radiologiques
II.4.2.1 Siège du rétrécissement
II.4.2.2. Longueur du rétrécissement
II.4.2.3. Nombre des rétrécissements
II.4.3 Examen ultrasonographique
III. DISCUSSION
III.1. Aspects épidémiologiques
III.1.1. Age
III.1.2. Sexe
III.1.3. Prévalence
III.2. Etiologie
III.3. Aspects cliniques
III.3.1 Circonstances de découverte
III.3.2. Pathologies associées
III.4. Biologie
III.5. Imagerie médicale
III.5.1. Siège du rétrécissement
III.5.2. Longueur du rétrécissement
III.5.3. Nombre des rétrécissements
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
