Soutenance mémoire
L’hyponatrémie est définie par une concentration plasmatique de sodium inférieure à 135 mmol par litre de plasma (1). C’est un désordre hydroélectrolytique le plus fréquent en pratique médicale et observée chez 1 % environ de la population d’un hôpital général (2). L’hyponatrémie est l’anomalie hydroélectrolytique la plus rencontrée des patients hospitalisés. Au service de réanimation, 42,6% des patients présentaient une hyponatrémie soit à l’admission, soit lors de leur séjour en réanimation (3). C’est une pathologie fréquemment observée dans des populations à risque en pratique ambulatoire et dans la pratique médicale hospitalière (4, 5,6). L’hyponatrémie est une affection grave. Elle est associée à une morbidité et à une mortalité significative (6,7). Concernant les hyponatrémies sévères, 36 % des patients présentant cette hyponatrémie sont symptomatiques et seuls 20 % d’entre eux survivaient .
HYPONATREMIE
RAPPELS : HYPONATREMIE
On entend par hyponatrémie la baisse de la concentration du sodium sérique en dessous de 135 mmol · L-1. Il s’agit d’un désordre hydroélectrolytique extrêmement fréquent en pratique médicale et observé chez environ 1 % de la population d’un hôpital général et chez 4 à 5 % des patients en postopératoire. Dans ces conditions, cette fréquence élevée chez des patients hospitalisés doit faire évoquer le stress comme principal facteur étiologique. (1) Schématiquement, on distingue les hyponatrémies modérées (125-137 mmol · L1), les hyponatrémies moyennes (115-125 mmol · L-1) et les hyponatrémies sévères (inférieures à 115 mmol · L-1).
NATRÉMIE
La natrémie, c’est-à-dire la concentration de sodium dans le plasma, varie entre 131 et 151 mmol · L-1. La concentration réelle du sodium dans le plasma dépend, en réalité, de la teneur en eau de ce dernier, d’où la notion de : Natrémie corrigée = natrémie mesurée (mmol · L-1) x 100/quantité d’eau en mL dans 100 mL de sérum. (4, 11) La formule de Waugh permet de calculer la quantité d’eau présente dans 100 mL de sérum, soit 99,1 – (0,103 x lipidémies en g · L-1) – (0,073 x protides totaux en g · L-1). Le plasma normal contenant 93 % d’eau, la natrémie corrigée varie entre 147 et 162 mmol · L-1.
PHYSIOLOGIE DU SODIUM
Le sodium total (NaT) de l’adulte est estimé à 58 mmol · L-1, soit 3 500 à 4 300 mmol . Il existe un compartiment rapidement échangeable qui représente environ 70 % du NaT et un compartiment lentement échangeable, osseux pour l’essentiel. La grande majorité du sodium (97,6 %) du NaT est extracellulaire. Il se répartit dans les liquides extracellulaires. Dans le plasma il représente 9/10e des cations plasmatiques. Dans les liquides interstitiels et la lymphe, pauvres en protéines, la concentration en sodium est légèrement plus faible que dans le plasma. L’os contient 43,1 % du NaT, sodium subdivisé en deux fractions, une fraction échangeable au contact des liquides interstitiels et une fraction non ou lentement échangeable. Les liquides transcellulaires qui sont formés activement au niveau cellulaire ont une concentration en sodium qui varie selon les sécrétions. Le sodium est un cation intracellulaire accessoire dont la concentration n’est que de 10 à 15 mmol · L-1 d’eau cellulaire.
Le sodium est maintenu dans le secteur extracellulaire par un mécanisme actif, le gradient de concentration et le champ électrique négatif tendant à faire diffuser le sodium dans la cellule. Le sodium est en permanence expulsé de la cellule par un mécanisme siégeant au niveau membranaire, la « pompe à sodium », qui fait sortir une quantité de sodium égale à celle que le gradient électrochimique fait pénétrer par diffusion. Ce rejet actif du sodium est lié au maintien du potassium dans la cellule et dépend d’une activité métabolique, dont le fonctionnement est entravé par le froid, l’anoxie et les autres inhibiteurs spécifiques du métabolisme .
La balance sodée est contrôlée par les apports alimentaires et l’excrétion par les différentes voies d’élimination. La masse du sodium échangeable subit un renouvellement constant. Les entrées sont constituées exclusivement par les apports digestifs. L’absorption intestinale est rapide, environ trois minutes, et quasi-complète. Cette absorption, passive, est très importante sur le plan quantitatif puisqu’elle porte sur le sodium alimentaire et sur le sodium des sécrétions digestives, intestinales et surtout coliques. L’élimination digestive est négligeable (10 mmol · j -1) et les pertes sudorales sont très faibles (1 à 2 mmol). La principale voie d’élimination est urinaire. La natriurèse est normalement fonction de l’apport sodé et des besoins de l’organisme. Pour un apport minimal de sodium de 0,2mmol · kg -1 · j -1, l’équilibre de la balance sodée est obtenu physiologiquement au bout de trois ou quatre jours. La natriurèse est alors équivalente à l’apport minimal. À l’inverse, à condition d’augmenter progressivement les apports, l’organisme peut équilibrer la balance sodée pour une ration quotidienne de 8 à 10 mmol · kg -1 de poids. Normalement le bilan du sodium peut être établi en ne tenant compte que de l’apport sodé alimentaire et de la natriurèse des 24 heures.
Le contrôle du bilan du sodium est assuré essentiellement par le rein.
PHYSIOLOGIE DE L’EAU
L’eau totale représente 50 à 70 % du poids corporel. Ce pourcentage est fonction du poids, du sexe et de l’âge. L’eau totale se répartit en deux grands secteurs : les liquides extracellulaires (45 % de l’eau totale) et les liquides intracellulaires (55 % de l’eau totale). Les liquides extracellulaires comprennent le plasma, les liquides interstitiels et la lymphe, les tissus de soutien et le cartilage, l’os et les liquides transcellulaires.
Les divers espaces hydriques ont, fait essentiel, la même osmolalité. Toute modification de l’osmolalité d’un secteur hydrique provoque un mouvement d’eau pour rétablir l’iso-osmolalité allant du secteur le plus hypotonique vers le secteur le plus hypertonique. L’activité osmotique exprime la concentration ou la densité des particules dans un fluide. Cette activité est exprimée en milliosmoles (mOsm) équivalente aux ions milliéquivalents pour les ions monovalents. Pour un fluide comme le plasma, c’est la somme des activités osmotiques individuelles. Par exemple pour le sérum physiologique 0,9 % NaCl (154 mmol Na + 154 mmol Cl ou bien 154 mOsm Na + 154 mOsm Cl), l’activité osmotique est de 308 mOsm · L-1. L’osmolarité exprime l’activité osmotique par volume de solution (solutés plus solvant). Elle est assurée par les électrolytes, essentiellement le sodium. L’osmolarité peut-être approximativement déduite par la formule :
Osmolarité plasmatique = (natrémie x 2) + 10 .
Les substances non électrolytiques (urée, glucose…) n’interviennent que pour une faible part ; c’est surtout en cas d’hyperglycémie et/ou d’hyperazotémie qu’il est nécessaire de calculer l’osmolarité corrigée selon la relation : Osmolarité corrigée = osmolarité sérique mesurée – (glycémie en mmol · L-1/18) – (azote total non protéique en mmol · L-1/2,8) .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-RAPPELS : HYPONATREMIE
II- NATRÉMIE
III-PHYSIOLOGIE DU SODIUM
IV-PHYSIOLOGIE DE L’EAU
V-MOUVEMENTS DE L’EAU
VI-PHYSIOPATHOLOGIE
VI-1-Pseudohyponatrémies
VI-2-Hyponatrémies de déplétion
VI-3-Hyponatrémies de dilution
VI-4-Déplétion potassée
VII-SYMPTOMATOLOGIE
VI-1-Hyponatrémie aiguë
VI-2-Hyponatrémie chronique
VIII-CONSÉQUENCES CÉRÉBRALES DE L’HYPONATRÉMIE
VIII-1-Physiopathologie
VIII-2-Encéphalopathie hyponatrémique
VIII-3-Myélinolyse centropontine
IX-ÉTIOLOGIES
IX-1-Hyponatrémies hypotoniques
IX-2-Hyponatrémies hypovolémiques
IX-3-Hyponatrémies isovolémiques
IX-4-Hyponatrémies hypervolémiques
IX-5-Hyponatrémies aiguës
X-TRAITEMENT DE L’HYPONATRÉMIE
X-1-Correction rapide
X-2-Protocoles thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE
I. METHODE
I.1 Types de l’étude
I.2 Période d’étude
I.3 Critères d’inclusion
I.4 Critères d’exclusion
II. MATERIELS
II.1 Mode de collecte de données
II.2 Les paramètres étudiés
II.2.1 A l’interrogatoire
II.2.2 A l’examen clinique
II. 2.3 Aux examens complémentaires
II.2.5 La mortalité attribuée à l’hyponatrémie
II.3 Pour l’étude analytique
III. RESULTATS
III.1 Caractéristique de la population d’étude
III.2 Description de l’étude
III.2.1 Répartition selon l’âge
III.2.2 Selon le genre
III.2.3 Selon l’antécédent des patients
III.2.4 Selon les signes cliniques de l’hyponatrémie
III.2.5 L’hyponatrémie
III.2.6 Selon les étiologies de l’hyponatrémie
III.2.7 Selon la mortalité liée à l’hyponatrémie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS-SUGGESTIONS
I-DISCUSSION
1. l’incidence de l’hyponatrémie
2. L’âge
3. Le genre
4. Les antécédents
4.1 Les antécédents personnels
4.2 Les antécédents familiaux
5. Les signes cliniques
6. Les étiologies
6.1 Pour l’hyponatrémie par déplétion hydrosodée
6.2 Pour l’hyponatrémie par inflation hydrique
6.3 Pour l’hyponatrémie par SIADH
6.4 Pour l’hyponatrémie isotonique
6.5 Pour l’hyponatrémie hypertonique
7. La mortalité attribuée à l’hyponatrémie
II-SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
