Soutenance mémoire
La résection pulmonaire est une ablation chirurgicale, par chirurgie conventionnelle ou par voie endoscopique, d’un segment ou d’un lobe ou voire le poumon en entier. Les résections ont des indications très diverses : infection, traumatisme, surtout tumorale. Elle est dite carcinologique pour ce dernier. On peut pratiquer soit une lobectomie, ou une pneumonectomie.
On note une mortalité élevée chez certain patient opéré. Certains facteurs prédisposent à une mortalité post-opératoire [1]. Cependant tous les auteurs s’accordent sur leur gravité avec un taux de mortalité avoisinant les 20% [2-6]. La population concernée par la chirurgie pulmonaire d’exérèse est particulière. En effet, ces patients sont le plus souvent soumis à une intoxication tabagique chronique, porteurs de nombreuses comorbidités cardio-pulmonaires avec en tout premier lieu des maladies respiratoires chroniques. De plus, l’indication chirurgicale est le plus souvent portée dans le cadre d’une maladie néoplasique broncho pulmonaire qui constitue une immunodépression modérée [6-9].
A Madagascar, zone d’endémie tuberculeuse, la tuberculose constitue encore un constant problème de santé. L’indication chirurgicale reste à discuter non seulement dans les formes séquellaires tel que l’aspergillome pulmonaire, mais également dans sa forme active, avec des lésions caverneuses parenchymateuses.
ANATOMIE DESCRIPTIVE DES POUMONS
CONFIGURATION EXTERNE
Les poumons sont des demi-cônes à base diaphragmatique, situés dans la partie supérieure de la cage thoracique, séparés l’un de l’autre par le médiastin. Leurs dimensions varient selon les individus (brévilignes et longilignes), l’âge, le sexe et l’état respiratoire. Le poumon droit pèse 650 g, le poumon gauche 550 g.
Leur capacité moyenne est de 5 L. Ils sont entourés chacun par une membrane appelée la plèvre. Le poumon droit est formé de trois lobes accolés et le poumon gauche, de deux lobes. Ces lobes séparés par des scissures sont divisés en segments. Chaque segment répond à une bronche segmentaire et à l’artère qui l’accompagne ainsi qu’une veine. Le segment est centré par la bronche et l’artère, alors que la veine se trouve en périphérie [10].
POUMON DROIT
Le poumon droit est formé de trois lobes et de deux scissures. Normalement, les lobes peuvent se mobiliser librement les uns par rapport aux autres, parce qu’ils sont séparés jusqu’au hile par les invaginations de la plèvre viscérale. Il assure 55% des échanges gazeux. Il est divisé en trois lobes : le lobe supérieur, divisé en 3 segments , le lobe moyen, divisé en 2 segments , le lobe inférieur, divisé en 5 segments . C’est la grande scissure formant un plan à surface hélicoïdale oblique en bas et en avant qui sépare le lobe inférieur, du lobe moyen, et c’est la petite scissure, presque horizontale partant de la partie moyenne de la grande scissure vers le bord antérieur du poumon qui sépare le lobe supérieur, du lobe moyen. L’union des deux plans scissuraux constitue le carrefour inter lobaire. Le poumon droit présente trois faces (externe, médiatisnale, base) et trois bords (antérieur, postérieur, et inférieur) .
POUMON GAUCHE
Le poumon gauche (2) est divisé en deux lobes par une scissure oblique : le lobe supérieur de siège antérieur, qui est divisé en 5 segments , le lobe inférieur de siège postérieur, qui est divisé en 5 segments . Les segments 4 et 5 constituent la lingula. Le plan scissural est oblique de haut en bas et d’arrière en avant, se rapprochant de la verticale. Parfois, cette scissure est incomplète en bas et en avant. Contrairement au côté droit, elle est presque toujours libre dans la partie haute. Il existe parfois une ébauche de petite scissure à gauche tendant à isoler un lobe supérieur (culmen) et un lobe moyen (lingula); elle s’observe dans 10 % des cas ; elle est exceptionnellement complète. Le poumon gauche présente trois faces (externe, médiastinale, base) et trois bords (supérieur, inférieur, postérieur).
CONFIGURATION INTERNE
Le parenchyme pulmonaire est segmenté en éléments de plus en plus petits, accompagnés de divisions bronchiques vasculaires et nerveuses se réduisant également. L’ensemble forme un « arbre ». Chaque segment de chaque lobe est divisé en un grand nombre d’éléments constituant chacun une unité fonctionnelle respiratoire, en effet l’unité macroscopique (et physiologique) la plus petite du poumon est le lobule pulmonaire, identifiable à la surface du poumon par de fines lignes dessinant des polygones appelés : lobules pulmonaires .
Les lobules pulmonaires sont formés ,
● D’une bronchiole se divisant à l’intérieur du lobule en bronchioles terminales qui aboutissent chacune dans un petit sac à paroi mince, l’acinus.
Chaque acinus est formé d’alvéoles pulmonaires (environ 500 millions ; surface d’échange : 100 m2 / poumon). La paroi alvéolaire est formée d’une unique couche de cellules dont la face interne est en contact avec l’air alvéolaire et dont la face externe est tapissée de capillaires pulmonaires. La surface interne des alvéoles est entièrement recouverte d’une pellicule très mince de surfactant (phosphoglycérides sécrétés par certaines cellules alvéolaires) qui a pour fonction de réduire la tension superficielle et donc d’augmenter la compliance ou l’extensibilité pulmonaire.
● D’une artériole, dernière ramification de l’artère pulmonaire se terminant par un réseau capillaire amenant le sang vicié à l’alvéole.
● D’une veinule rejoignant la veine pulmonaire après avoir récupéré le sang oxygéné d’un réseau capillaire veineux.
● D’une enveloppe de tissu conjonctif riche en fibres élastiques.
Le revêtement des voies respiratoires varie d’épaisseur et de proportion de cellules allant des cavités nasales, jusqu’au tissu pulmonaire. L’épithélium : riche en cellules caliciformes dans les VAS, devient cylindrique unistratifié dépourvu de cellules caliciformes dans les petites bronches distales. La transition se fait progressivement.
Les Pneumocytes de type I sont des cellules à fin cytoplasme, peu visible, couvrant la majeure partie de la surface alvéolaire. Les Pneumocytes de type II, plus abondants, couvrent une surface alvéolaire plus réduite, avec noyau nucléolé et cytoplasme vacuolisé. Le tissu conjonctif de soutien fine est constitué de couche de minces fibres de réticuline, de collagène et élastique. Le riche réseau capillaire est reconnaissable par la présence au niveau de petits espaces de globules rouges. Les macrophages intra alvéolaires assurant la phagocytose de petites particules qui peuvent atteindre les alvéoles : macrophages alvéolaires ou cellules à poussières.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
Schéma de l’étude
Critères d’inclusions
Données recueillies
Analyse statistique
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Tableaux
Annexes
