Soutenance mémoire
L’infection à VIH est une maladie infectieuse due au virus de l’immunodéficience humaine, rétrovirus transmis à l’homme par voie sexuelle, sanguine ou verticale. Elle reste un problème de santé publique d’une portée sans précédent du fait de son ampleur et de sa gravité. Trois décennies après la découverte des premiers cas de sida aux Etats-Unis d’Amérique (USA) en 1981, le VIH a déjà provoqué plus de 25 millions de décès dans le monde et entraîné de profonds bouleversements démographiques et économiques dans les pays les plus fortement touchés.
L’Organisation des Nations Unies pour la Lutte contre le Sida (ONUSIDA) a estimé à 36,9 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida (Pv VIH) dans le monde en fin 2014. L’Afrique subsaharienne qui représente 12% de la population mondiale, est la zone du globe la plus touchée par la maladie, avec plus de 70% des Pv VIH dans le monde. Elle est également le siège d’un peu plus de 66% des nouvelles infections par VIH en fin 2014 [49]. L’infection à VIH touche particulièrement les sujets âgés de 15 à 49 ans, mais atteint aussi les âges extrêmes (les nouveaux nés et les personnes âgées). Un nombre croissant de personnes infectées par le VIH survivent plus longtemps, principalement en raison des progrès réalisés dans le domaine médical, comme le traitement antirétroviral hautement actif. Par ricochet, le nombre de personnes qui survivent jusqu’à un âge plus avancé influe sur le taux de prévalence de l’infection à VIH/du sida [60]. S’y ajoute ceux qui sont Le sujet âgé représente une part croissante dans les populations des PVVIH et présente des particularités dont un diagnostic initial tardif, l’association de comorbidité, une réponse immunitaire moins marquée au traitement antirétroviral. [29] Si depuis plusieurs années de nombreuses études ont été menées sur le VIH, celles qui sont consacrées aux personnes âgées sont peu nombreuses.
GENERALITES SUR L’INFECTION à VIH
DEFINITION
L’infection à VIH est une maladie infectieuse virale chronique causée par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH). Elle se caractérise par une diminution progressive des moyens de défenses de l’organisme et a été diagnostiquée en premier chez les homosexuels, d’où sa première appellation « gay-related immunodeficiency disease » (GRID). L’acronyme SIDA signifiait Syndrome de l’Immunodéficience Acquise. Actuellement le terme de « SIDA » renvoie au dernier stade de l’infection à VIH en l’absence de traitement antirétroviral. C’est l’ensemble des manifestations cliniques, immunovirologiques et psychosociales, conséquence d’une destruction progressive du système immunitaire par le VIH. [20] Les personnes âgées vivant avec le VIH sont non seulement celles qui ont été infectées après l’âge de 50 ans, mais aussi celles qui ont été infectées à un âge plus jeune et qui ont survécu jusqu’à un âge avancé.
EPIDEMIOLOGIE DU VIH CHEZ LE SUJET AGE
Dans le monde
L’âge des personnes vivant avec le VIH a augmenté de façon constante, en grande partie en raison du succès des HAART. On estime que 3,6 millions des 35,6 millions de personnes dans le monde vivant avec le VIH sont âgées de plus de 50 ans. Cette tendance est en augmentation constante. Dans les pays où l’épidémie a été reconnue plus tôt et un traitement efficace était disponible dans le milieu des années 1990, l’âge des personnes vivant avec le VIH a augmenté de façon spectaculaire. Par exemple, aux Etats Unis environ 40% des personnes vivant avec le VIH en 2012 étaient âgés de plus de 50 ans et 11% étaient âgés de plus de 60 ans.
Un exemple géographiquement spécifique de cette hausse est démontré par les données de San Francisco, un des épicentres de l’épidémie dans les années 1980 et 1990. En 1990, le pourcentage de personnes vivant avec le VIH à San Francisco qui étaient âgées de plus de 50 ans était de 10%. En 2010, il avait atteint 50%. Des données similaires ont été signalées à New York City (New York City VIH / Statistiques de surveillance annuelle SIDA 2013) et en France.
En 2010, dans la cohorte VIH suisse, 31% des patients étaient âgés de plus de 50 ans. Ces personnes sont surreprésentées en ce qui concerne les cas de sida déclarés. Cette proportion de patients âgés augmente chaque année en raison, comme déjà mentionné, de l’effet combiné d’une baisse de mortalité et d’une augmentation de nouveaux cas âgés. Cette évolution devrait encore s’accélérer dans les prochaines années.
En Afrique
À mesure que le traitement antirétroviral (TAR) se pérennise dans le continent africain, un nombre croissant d’africains vieillissent avec le VIH. On estime à 100 000 le nombre de personnes de 50 ans ou plus vivant dans les pays à revenu faible ou intermédiaire qui contractent chaque année le VIH. Les trois quarts d’entre elles (74 %) vivent en Afrique subsaharienne. Il est possible que le taux de nouvelles infections à VIH chez les personnes de 50 ans et plus soit plus élevé qu’on ne le pense, mais peu de recherches quantitatives existent sur les comportements sexuels et l’incidence du VIH au sein de ce groupe d’âge en Afrique subsaharienne. Parmi les rares exceptions figure une enquête sur le VIH auprès des ménages menée en 2005 en Afrique du Sud, dans laquelle plus de la moitié des personnes interrogées de 50 ans et plus déclaraient avoir eu de 1 à 4 rapports sexuels, et plus d’un cinquième, 5 à 9 rapports au cours des 30 derniers jours.
Dans une étude menée en 2010 dans la province sud-africaine du Mpumalanga, la prévalence du VIH était de 35 % chez les hommes de 55 à 59 ans, et de 27 % chez les femmes du même groupe d’âge. La prévalence du VIH était de 20 % chez les hommes de 60 à 64 ans, et de 17 % chez les hommes de 65 à 69 ans. Chez les femmes, elle s’élevait respectivement à 13 % et 10 % pour les mêmes groupes d’âges. Le fait que la mise en place du traitement antirétroviral dans la zone couverte par l’étude n’ait débuté qu’en 2007 donne à penser qu’un nombre significatif de personnes de 50 ans et plus vivant avec le VIH a pu contracter l’infection au cours de ces dernières années.
Physiopathologie de l’infection a VIH/SIDA
Agent pathogène
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartient à la famille des Retroviridae (ayant la capacité de rétrotranscrire son ARN en ADN). Ces virus sont très fréquents dans diverses espèces animales. Les deux groupes de rétrovirus associés à des pathologies chez l’homme sont le Human Tcell Leukemia Virus (HTLV) et le VIH [8].
Les rétrovirus sont essentiellement définis par leur mode de réplication. Le génome des rétrovirus, constitué de deux copies d’ARN simple brin de polarité positive, est en effet transcrit en un ADN bicaténaire grâce à une enzyme caractéristique de cette famille et contenue dans le virion. Il s’agit de la transcriptase inverse (ou RT, du terme anglo-saxon Reverse Transcriptase). Selon la pathogénie des rétrovirus, deux sous-familles sont distinguées :
➤ Les Orthoretrovirinae qui regroupent la plus grande partie des rétrovirus connus, y compris le VIH ;
➤ Les Spumaretrovirinae avec des virus identifiés chez de nombreux mammifères. Cependant, ils ne sont associés à aucune pathologie connue aussi bien chez l’homme que chez l’animal.
Deux types de VIH ont été identifiés :
➤ Le VIH1 découvert en 1983 par les Docteurs Françoise Barré-Sinoussi et Jean-Claude Chermann de l’équipe du Professeur Luc Montagnier de l’Institut Pasteur de Paris ;
➤ Le VIH2 caractérisé par des différences sensibles dans la structure du virus, a été découvert en 1985 en Afrique de l’Ouest par l’équipe de Virologie de l’Hôpital Claude Bernard, sous la direction du Professeur Françoise Brun-Vézinet, et par le Docteur François Clavel de l’Institut Pasteur de Paris.
Structure du virus
Les VIH sont des virus enveloppés de 90 à 120 nanomètres de diamètre. Dans leur forme typique, ils apparaissent comme des particules sphériques cernées par une enveloppe faite d’une couche lipidique à la surface de laquelle émergent des boutons. Le VIH1 comporte [2 ; 28] :
➨ Une enveloppe constituée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire (membrane plasmique), hérissée de spicules glycoprotéiques d’origine virale ;
➨ Deux glycoprotéines virales : la glycoprotéine transmembranaire (gp 41) et la glycoprotéine de surface (gp 120). Les trimères de ces deux glycoprotéines font saillie à l’extérieur de la particule virale sous forme de spicules ;
➨ Une matrice constituée de protéines (p17 MA) tapissant l’intérieur de la particule virale et qui contient la protéase virale ;
➨ Une capside constituée de protéines (p24) et qui se présente sous forme de trapèze au centre de la particule virale. Elle contient des protéines de la nucléocapside (P7NC), deux des trois enzymes virales (transcriptase et intégrase) et le matériel génétique du virus constitué de deux molécules d’ARN identiques.
Le VIH2 se distingue du VIH1 par ses protéines structurelles. Il comporte ainsi la:
✦ gp 36 comme glycoprotéine transmembranaire ;
✦ gp 140 comme glycoprotéine externe ;
✦ P 26 comme protéine interne majeure ;
✦ P 16 comme protéine externe.
Génome du virus
Le génome rétroviral est constitué de deux molécules identiques d’ARN monocaténaires de 9181 nucléotides et possède neuf cadres de lecture ouverts (Open Reading Frames, ORFs). Trois de ces cadres de lecture codent pour les polyprotéines Gag, Gag-Pol et Env, qui sont par la suite clivées en protéines individuelles. D’abord, le précurseur Env (ou gp160) génère les deux protéines qui forment l’enveloppe virale : la protéine de surface SU (ou la gp120) et la protéine transmembranaire TM (ou la gp41). Ensuite, outre la protéine p6, le précurseur de 55 Kda, le Gag (Pr55Gag), donne les protéines structurales de la matrice (MA ou p17), de la capside (CA ou p24) et de la nucléocapside (NC ou p7). Enfin, l’autocatalyse de la polyprotéine Gag-Pol (Pr160 Gag-pol) génère la protéase (PR), l’intégrase (IN) et la transcriptase inverse (Reverse transcriptase, RT), protéines qui assurent les fonctions enzymatiques du virus. D’autre part, les six autres cadres de lecture produisent les protéines suivantes : Tat (Transactivator of transcription) et Rev (Regulator of viral expression) qui assurent des fonctions de régulation génique, Vpu (Viral protein U), responsable de l’assemblage viral,Vif (Viral infectivity factor), Vpr (Viral protein R) et Nef (Negative factor) qui possèdent diverses fonctions. Les gènes tat et rev codent pour des protéines virales régulatrices qui sont essentielles à la réplication virale. Par contre, les gènes Nef, Vif, Vpr et Vpu codent pour des protéines accessoires puisque leur expression n’est généralement pas essentielle à la réplication du VIH1 in vitro. Mais ces protéines auxiliaires demeurent requises pour la réplication virale et la pathogenèse in vivo. Notons que le VIH2 ne possède pas le gène Vpu mais le gène Vpx. (HASELTINE, 19091 ; WANG et al. 2000).
La protéase s’autoclive du précurseur gag-pol puis participe à la maturation des protéines de structure et des protéines enzymatiques en clivant les précurseurs protéiques gags et gag-pol. LTR: long terminal repeat. Nef: negative effector. Rev: régulator of expression of virion proteins. Tat: transactivator of transcription. vif: virion infectivity factor. Vpu: viral protein u. vpr: viral protein r.
Diversité génétique du VIH
Le VIH se caractérise par une très grande diversité génétique (Figure 4). Cette variabilité génétique résulte des erreurs de copies effectuées par la reverse transcriptase (RT) lors de la réplication et elle est située essentiellement au niveau de la région hypervariable de l’enveloppe.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1.GENERALITES SUR L’INFECTION à VIH
1.1.DEFINITION
1.2.EPIDEMIOLOGIE DU VIH CHEZ LE SUJET AGE
1.2.1. Dans le monde
1.2.2. En Afrique
1.3. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
1.3.1. Agent pathogène
1.3.2. Structure du virus
1.3.3. Génome du virus
1.3.4. Diversité génétique du VIH
1.3.5. PROPRIETES PHYSICO CHIMIQUES DU VIH
1.3.6. Les réponses immunes
1.4.MODES DE TRANSMISSION DU VIH
1.4.1. Transmission par voie sexuelle
1.4.2. Transmission par voie sanguine
1.4.3. Transmission de la mère à l’enfant (TME) ou transmission verticale
1.4.4. Situations sans risque de transmission du VIH
1.5.HISTOIRE NATURELLE DU VIH
1.5.1. Primo-infection
1.5.2. Phase de séro-positivité asymptomatique
1.5.3. Phase d’immunodépression mineure
1.5.4. Phase d’immunodépression sévère ou SIDA
1.6.CLASSIFICATION DE LA MALADIE A VIH
1.7.Diagnostic biologique de l’infection à VIH
1.7.1. Diagnostic indirect « sérologique » de l’infection à VIH
1.7.2. Diagnostic direct de l’infection à VIH
2.PARTICULARITES DE L’INFECTION A VIH CHEZ LE SUJET AGE
2.1.Retard diagnostique
2.2.Evolution
2.3.Difficultés de traitement
2.4.Les comorbidités
3. PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L’INFECTION A VIH
3.1. Prise en charge psychosociale
3.2. Prise en charge nutritionnelle
3.3. Prise en charge vaccinale
3.4. Prise en charge médicale
3.5. Prise en charge clinique
3.6. Prise en charge paraclinique
3.7. Prise en charge thérapeutique
3.7.1. Prise en charge des infections opportunistes
3.7.2. Prise en charge par les médicaments antirétroviraux (ARV)
3.7.2.1. Buts
3.7.2.2. Moyens
3.7.2 3. Indications
6.2.4. Modalités thérapeutiques
6.2.4. Suivi du traitement
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1.CADRE D’ÉTUDE : HÔPITAL DE MBOUR
1.1.Caractéristiques géophysiques
1.2.Caractéristiques sociodémographiques et religieuses
1.3 Caractéristiques économiques
1.4Configuration interne
1.5 Organisation de la prise en charge des PVVIH
2.MATERIEL ET METHODE
2.1.Type et période d’étude
2.2.Population d’étude
2.2.1 Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.2.3Définition des variables
2.3Recueil des données
2.3.1 Les données épidémio-cliniques
2.3.2.Les données paracliniques
2.4Saisie et analyse des données
2.5Ethique
2.5.1 . Bénéfices escomptés et risques potentiels
1.RESULTATS
1.1Aspects épidémiologiques
1.1.1Prévalence des sujets âgés
1.1.1.1Répartition des sujets âgés selon le sexe
1.1.1.2Répartition selon la tranche d’âge (quintiles) des sujets âgés
1.1.1.3Répartition des sujets âgés selon l’âge et le sexe
1.1.1.4Répartition des sujets âgés selon la situation socioprofessionnelle
1.1.1.5 . Répartition des sujets âgés selon la durée d’évolution de l’infection à VIH
1.1.1.6 . Répartition des sujets âgés selon le partage du statut sérologique
1.1.1.7 . Répartition des sujets âgés selon la sérologie du conjoint
1.2Aspects cliniques
1.2.1Répartition des sujets âgés selon les facteurs de risque préexistant
1.2.2Répartition des sujets âgés selon l’IMC
1.2.3.Répartition des patients selon le stade clinique de l’OMS
1.2.4. Répartition des sujets âgés selon l’existence d’une IST
1.3Aspects paracliniques
1.3.1. Répartition des sujets âgés selon le profil sérologique
1.3.2. Répartition des sujets âgés selon le taux de CD4
1.3.3Répartition des sujets âgés selon la charge virale
1.3.4Répartition des sujets âgés selon les données biologiques à l’inclusion
1.4Aspects thérapeutiques
1.4.1Répartition des sujets âgés en fonction du schéma du traitement antirétroviral
1.4.2 Répartition des sujets âgés selon le régime du traitement antirétroviral
1.4.3 . Répartition des sujets âgés selon la durée du traitement ARV
1.5Aspects évolutifs
1.5.1 . Répartition des sujets âgés selon la survenue d’un échec
1.5.2 . Répartition des sujets âgés selon la survenue et le type de résistance
DISCUSSION
1. Au plan épidémiologique
2.Au plan paraclinique
3. Au plan thérapeutique et évolutif
CONCLUSION
