Soutenance mémoire
Histoire de la lutte antituberculeuse en France
– 1855 : apparition du terme tuberculose.
– 1882 : Robert Koch (médecin et biologiste allemand) découvre le bacille responsable de la tuberculose.
– 1890 : description de l’Intradermo Réaction (IDR) par R. Koch.
– 1901 : Albert Calmette ouvre à Lille le premier dispensaire antituberculeux en France avec pour but d’informer le public sur la maladie, de faciliter l’accès à la prévention et au soin et d’isoler les malades contagieux.
– 1921 : mise au point du vaccin contre la tuberculose : le BCG, par A. Calmette et Camille Guérin.
– 1950 : le BCG est rendu obligatoire.
– 1964 : déclaration obligatoire (DO) de la tuberculose en France, description du terme ITL par Clemens Von Pirquet.
– 1983 : la politique de décentralisation confie la lutte antituberculeuse aux Conseils Généraux.
– Début des années 1990 : devant l’augmentation de l’incidence et l’apparition de résistances, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) instaure la délivrance gratuite des traitements par les dispensaires.
– 1995 : abandon du dépistage systématique au profit du dépistage ciblé vers les groupes à risque (Direction Générale de la Santé).
– 2003 : DO des ITL chez les enfants de moins de 15 ans.
– 2004 : suppression des IDR de contrôle systématiques et de la revaccination.
– 2004/2006 : « recentralisation » de la mission de lutte contre la tuberculose (les Centres de Lutte Antituberculeuse ou CLAT dépendent de l’État et non plus des Conseils Généraux) pour une organisation plus cohérente et pour diminuer les disparités de prise en charge. Les Conseils Généraux qui le souhaitent [40] ont pu conserver leur rôle au travers de conventions avec les DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales).
– 2007 : Programme de Lutte contre la Tuberculose en France 2007-2009 [3]. Il se découpe en six axes [12] :
• Axe 1 : assurer un diagnostic précoce et un traitement adapté pour tous les cas de tuberculose maladie (TM) ;
• Axe 2 : améliorer le dépistage de la tuberculose (TM et ITL relevant d’un traitement) ;
• Axe 3 : optimiser la stratégie vaccinale par le BCG (prévenir les formes graves) ;
• Axe 4 : maintenir la résistance aux antibiotiques à un faible niveau ;
• Axe 5 : améliorer la surveillance épidémiologique et les connaissances sur les déterminants de la tuberculose ; • Axe 6 : améliorer le pilotage de la lutte antituberculeuse.
L’année 2007 a vu un changement majeur dans la stratégie de lutte contre la tuberculose avec la suspension de l’obligation vaccinale au profit d’une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés. Cette décision a été prise devant la constatation d’une diminution progressive de l’incidence de la maladie depuis 40 ans [40]. Enfin depuis 2007 les issues de traitement font l’objet d’une déclaration de la part du médecin auprès de l’Agence Régionale de Santé (ARS) [40].
Rôles du Centre de Lutte Antituberculeuse
Le dispositif français de lutte contre la tuberculose s’articule autour des CLAT dont les rôles sont rappelés dans le Programme de Lutte contre la Tuberculose en France 2007-2009 [3]. En raison des disparités en terme d’incidence de la maladie qui existent en France, les compositions et effectifs ainsi que les locaux, équipements… etc, sont adaptés en fonction des besoins de chaque département. Les missions des CLAT sont les suivantes :
• les actions de dépistage :
– soit lors des enquêtes d’entourage, déclenchées par la réception d’une DO
– soit par des actions ciblées auprès des personnes à risque (migrants, personnes en situation de précarité, foyers d’hébergements, prisons…) ;
• la prévention primaire, ciblée vers les groupes à risque (information, vaccination par le BCG) ;
• la coordination départementale de la lutte antituberculeuse (formation des professionnels, développement de partenariats et d’un réseau départemental de lutte contre la tuberculose)
• la participation à l’évaluation et à la surveillance épidémiologique par la rédaction d’un rapport annuel d’activité qui est remis à l’ARS ;
• enfin, les CLAT se doivent d’assurer un accès à la prévention et aux soins à tous. Les différentes prestations sont donc gratuites : vaccination, dépistage, consultations de suivi, délivrance gratuite du traitement en cas de défaut de couverture sociale [24].
Dans tous les cas, et surtout pour les formes contagieuses (toute forme respiratoire) il faudra s’assurer que la DO soit faite dès que possible afin que le processus de prévention et de dépistage de l’entourage puisse être engagé rapidement. La prise en charge précoce des ITL participe à l’interruption de la chaîne de transmission de la maladie. La figure ci-dessous schématise le circuit déclaratif de la TM et des ITL [7].
Infection tuberculeuse latente (ITL)
Une ITL correspond à l’infection par des bacilles tuberculeux viables, mais dont le métabolisme est ralenti, sans aucun signe clinique ni radiologique de tuberculose-maladie. La difficulté de la définition de l’ITL réside dans la date de la contamination, « récente ou ancienne », qui conditionne l’attitude thérapeutique [27]. L’« incubation » varie de 1 à 3 mois, et l’infection est par définition asymptomatique et passe inaperçue. La primo-infection tuberculeuse (PIT) peut-être asymptomatique ou se révéler par une symptomatologie avec fièvre peu élevée, amaigrissement, asthénie, érythème noueux, ou une kérato-conjonctivite phlycténulaire [18]. Sur le plan radiologique on peut retrouver un complexe primaire avec une opacité nodulaire de 3 à 10 mm de diamètre, en rapport avec un chancre d’inoculation. Une adénopathie satellite peut également se voire [1]. La difficulté actuelle est la confusion entre ITL et PIT. De nos jours, on aura tendance à traiter une PIT symptomatique (Cliniquement ou radiologiquement) comme une tuberculose-maladie, alors que le traitement de l’ITL est, par définition encore, un traitement préventif [19].
Adaptation glomérulaire puis sclérose glomérulaire
La réduction néphrotique liée à la maladie causale entraine adaptation des néphrons restants pour maintenir l’homéostasie du milieu intérieur avec hypertrophie glomérulaire (hypertrophie et hyperplasie cellulaire) [56]. L’hypertrophie glomérulaire est un prérequis à la survenue d’une sclérose glomérulaire et est secondaire à :
Hyperperfusion glomérulaire liée à l’augmentation de la pression intra glomérulaire entrainant hyperfiltration compensatrice et sclérose glomérulaire.
Facteurs de croissance (PDGF, TGF-β et TGF-α, IGF-1, GH, epidermalgrowth factor, IL1, IL6, TNF- α, AgII, hepatocytegrowth factor, endothéline) entrainant l’augmentation de la matrice extracellulaire puis sclérose glomérulaire.
La réduction néphrotique entraine également des lésions endothéliales non spécifiques responsables de sclérose glomérulaire :
. Inflammation locale : cytokines, chémokines, adhésion
. Prolifération réactionnelle des cellules glomérulaires
. Fibrose par production de matrice extracellulaire
Ces lésions aggravées par l’apport protidique élevé, la protéinurie et l’hypertension artérielle.
Quantiféron indéterminé
Le test était indéterminé dans 13,76 % (n=15) au QTF1 et 7,34 % (n=8) au QTF2. La différence des résultats entre QTF1et QTF2 est due aux cas de réversion. Ce taux est plus élevé que celui de l’étude de Gironde et d’une étude menée auprès de 637 professionnels de santé du CHU de Nantes entre 2007 et 2011 qui était respectivement de 3,2% et 0,5% [12]. Un taux de 20,5% (123/601) plus élevé que celui de notre étude était retrouvé dans l’étude parisienne [32]. La différence relativement importante des QTF indéterminés dans notre étude peut être liée au fait que nos patients en majorité étaient en dialyse (déficit immunitaire majoré) mais aussi selon la largeur de la « zone grise » [34]. La « zone grise » du CLAT Gironde était plus large sur l’année 2011. Elle incluait des valeurs comprises entre 0,35 et 1 UI/ ml et a ensuite été ramenée à 0,35-0,5 UI/ml en 2012. Cette « zone grise » de 2012 correspond à celle de l’étude parisienne pendant tout le long de leur enquête [16]. Aucun standard pour définir cette « zone grise » n’est encore établi que ce soit au niveau national ou international [12]. De plus, ces 2 études ont été réalisées avec des prélèvements acheminés vers le laboratoire habituel avec lequel travaille chaque CLAT, ce qui limite le risque d’erreurs liées au protocole. Les QTF indéterminés étaient pour 20% (3/15) d’entre eux en « zone grise » (cas équivoque), et pour 33,3% (5/15) d’entre eux réalisés de manière « trop précoce » dans notre étude. L’étude du service de Néphrologie de Dakar (Sénégal) sur la contribution du QTF chez les patients IRC et en dialyse rapportait un taux plus élevé de 14,52(9/62) de QTF indéterminés [2]. Ce taux était plus élevé que celui rapporté par notre étude, ceci pourrait s’expliquer par les conditions de prélèvement et d’acheminement des prélèvements mais aussi probablement par la différence du statut immunitaire de nos différents échantillons. Dans notre étude, parmi les QTF indéterminés soit 66,7%(n=10) avait la tranche d’âge de plus de 80 ans avec un lien statistiquement significatif (p= 0,007) et 60% (n= 9) des QTF indéterminés étaient des hémodialysés avec un lien significatif (p =0,016). Ceci contraste avec les données de la littérature et pourrait s’expliquer par le déficit immunitaire en général de ces patients. Ces derniers doivent être suivis au long court avec leur IMC, taux d’albumine et taux de CD4.
Recommandations
Au vu de ces résultats nous recommandons les mesures suivantes :
A l’autorité administrative :
– Rendre accessible le test au quantiferon à tous les praticiens ;
– Equiper les laboratoires des hôpitaux, de matériels adéquats pour la réalisation aisée du QTF ;
Aux médecins ou biologistes déclarants :
– Tout cas de tuberculose tel que défini par les critères de la notification obligatoire (tuberculose maladie et infection tuberculeuse latente des moins de 15 ans) doit être signalé dans les 48 heures suivant le diagnostic au médecin responsable du CLAT ;
– L’enquête doit être systématiquement réalisée autour de tout cas de tuberculose contagieuse, c’est-à-dire pour toutes les formes respiratoires ;
– Le médecin déclarant doit collaborer avec le CLAT pour transmettre les informations médicales concernant le patient ou les sujets contact et faciliter la visite d’un personnel du CLAT auprès du patient hospitalisé ou à son domicile.
Aux néphrologues
– Promouvoir le test au quantiféron dans les pays de forte contagiosité par des études de grande ampleur ;
– Evaluer la spécificité selon le taux de CD4 des patients en hémodialyse ; transplantés rénaux et sous traitement immunosuppresseur ;
– Traitement des cas d’ITL par le test au quantiféron positif chez les patients insuffisants rénaux, en dialyse et transplantés rénaux pour éviter le risque d’évolution vers la tuberculose maladie ;
– Suivi à long terme des tests au quantiféron positif pour évaluer le risque de progression vers la tuberculose maladie chez nos patients insuffisants rénaux et immunodéprimés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Rappels sur la tuberculose
1.1. EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
1.1.1. Dans le monde
1.1.2. En France
1.1.3. En Afrique
1.1.4. Chez les patients hémodialysés chroniques
1.2. Aspects organisationnels et administratifs
1.2.1. Histoire de la lutte antituberculeuse en France
1.2.2. Rôles du Centre de Lutte Antituberculeuse
1.3. Bactériologie et physiopathologie
1.3.1. Bactériologie
1.3.2. Physiopathologie
1.4. Populations à risque
1.5. Infection tuberculeuse latente (ITL)
1.6. Symptomatologie de la tuberculose maladie
1.7. Traitement
1.7.1. Indication et contre-indication
1.7.2. Schémas thérapeutiques
2. Rappels sur le Quantiféron
2.1. Tests « Interferon Gamma Release Assays » (IGRAs)
2.1.1. Présentation des tests
2.1.2. Immunologie
2.1.3 Technique
2.2. Résultats du QuantiFERON®TB Gold In Tube
2.3. Interprétation du QuantiFERON®TB Gold In Tube
2.3.1. « Zone grise »
2.3.2. « Conversion et réversion » des tests IGRAs
2.3.3. Performances des tests IGRAs
3. Rappels sur la maladie rénale chronique (MRC)
3.1. Généralités
3.1.1. Définition
3.1.2. Epidémiologie
3.1.3. Physiopathologie
3.2. Signes
3.2.1. Signes cliniques
3.2.1. Signes paracliniques
3.3. Etiologies
3.4. Prise en charge
3.4.1. Hémodialyse
3.4.2. La dialyse péritonéale (DP)
3.4.3. Transplantation rénale
DEUXIEME PARTIE
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Type d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Population étudiée
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. Recueil de l’information
1.5. Analyse statistique des données
2. RESULTATS
2.1. Résultats descriptifs
2.1.1. Caractéristiques sociodémographiques des patients
2.1.1.1. Age
2.1.1.2. Genre
2.1.1.3. Antécédents et comorbidités
2.1.2. Caractéristiques cliniques des patients
2.1.2.1. Statut rénal
2.1.2.2. Durée d’hospitalisation
2.1.2.3. Contage tuberculeux
2.1.3. Résultats des tests quantiféron (QTF)
2.1.4. Réversion (négativation du test au deuxième dépistage)
2.1.5. Valeurs seuil des cas positifs
2.2. Résultats analytiques
2.2.1. QTF positif
2.2.2. QTF indéterminé
3. DISCUSSION
3.1 Age
3.2. Genre
3.3. Antécédents et comorbidités
3.4. Statut rénal
3.5. Contage tuberculeux
3.6. Résultats du Quantiféron
3.6.1. Quantiféron négatif
3.6.2. Quantiféron positif et Infection tuberculeuse latente (ITL)
3.6.3. Quantiféron indéterminé
3.6.4. « Réversion » du QTF
3.7. Les limites de l’étude
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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