Soutenance mémoire
Le paludisme est une maladie provoquée par des hématozoaires du genre plasmodium. P. falciparum est le plus redoutable et mortel [1].L’Afrique subsaharienne supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. Selon les dernières estimations de l’OMS, il y a eu 216 millions de cas de paludisme dans 91 pays et 445. 000 décès, en Afrique 90% de cas de paludisme et 91% deces en 2016 [2].Dans le monde, surtout en Afrique, les enfants de moins de 5 ans sont exposés aux risques de développer des formes graves et compliquées [3], de la maladie. En Côte-d’Ivoire, le paludisme est hyperendémique et est transmis toute l’année avec une recrudescence pendant les saisons pluvieuses. Sa morbidité y est de 42,28 % pour une mortalité de 15,29 % chez les enfants de moins de 5 ans[5]. Comme pour ces derniers, les femmes enceintes et les voyageurs en provenance des zones non endémiques en raison desfacteurs immunologiques(prémunition) ou environnementaux, sont exposés au paludisme grave particulièrement le neuropaludisme. Les formes cliniques sont diverses, allant des porteurs asymptomatiques, des formes simples (paludisme simple) [7] aux formes neurologiques [8,9].
L’acquisition lente et progressive de la prémunition est couplée à l’acquisition d’anticorps protecteurs de classe IgG [10, 11,12] au cours des réinfestations. La justification vient du simple constat sur le terrain, la prémunition en zone endémique explique la susceptibilité ou la resistance, celle–ci estmise en place aux prix de multiples infestations durant plusieurs années de vie en zone endémie palustre. Par ailleurs, les travaux de Dassé et collaborateurs ont rapporté que la susceptibilité au jeune rat de developper le paludisme grave serait associée aux cellules dentritiques OX62CD4- responsables de l’immunité humorale, par contre les cellules dentritiques OX62CD4+ seraient associées à la résistance chez le rat adulte responsable de l’immunité cellulaire [8]. En outre, certaines etudes récentes ont montré que les lymphocytes TCD4 + CD25+ et l’interleukine 10 sont associés à la susceptibilité àdévelopper la forme grave chez le jeune rat pendant que chez le rat adulte l’immunité cellulaire à travers les cellules TCD8+et NKseraitassociée à la résistance [9]. Ainsi il est plus aisé de corréler le profil immunitaire à la susceptibilité ou à laresistance chezl’animal, par contre chez l’homme, beaucoup de facteurs peuventinfluencer notamment lasusceptibilité individuelle HLA ou le rôle del’immunité cellulaire.Cette etude permet de savoir, si la survenue du paludismegrave chez les adultes en zone endémique serait associée à l’immunité cellulaire.
DEFINITION ET HISTORIQUE DU PALUDISME
Le paludisme ou malaria est une maladie parasitaire due à des hématozoaires du genre Plasmodium et transmise par la piqûre de moustique, l’anophèle femelle infectée [19]. Selon le degré de gravité, l’OMS distingue le paludisme simple et le paludisme grave [20], cette dernière évolue rapidement vers la mort, et mérite qu’on lui accorde une attentionparticulière. C’est l’une des maladies les plus anciennement connue et les premières traces écrites remontent à l’Antiquité.Dans la littérature médicale chinoise, il a été mentionné une représentation de l’empereur Huang Ti (an2700 avant J.C.) symbolisant le paludisme par un dragon à trois têtes: la première étant un marteau en rapport avec les maux de têtes ; la deuxième, un sceau d’eau glacée pour les frissons et la troisième, un diadème de fer forgé représentant la fièvre observée au cours de la maladie [21]. En 1600 avant J.C., une description de la maladie était mentionnée dans les écrits égyptiens. Ces observations ont été confirmées par l’analyse de dates de momies qui étaient hypertrophiées et la découverte de Plasmodium dans ces momies [21].
Nous avons résumé quelques dates marquant l’histoire de l’infection palustre.
– 1633 – Utilisation de la décoction d’écorces de quinquina au Pérou pour traiter le paludisme.
– 1820 – Extraction du principe actif du quinquina par Pelletier et Caventou.
– 1880 – Découverte de l’hématozoaire responsable par A. Laveran.
– 1897 – Découverte par Ronald Ross des kystes parasitaires dans les parois de l’estomac. d’anophèles femelles ayant piqué un patient atteint de paludisme.
– 1898 – Description par Grassi des mutations subies par le parasite chez l’anophèle.
– 1934 – Mise au point de la chloroquine comme première amino-4 quinoléine.
– 1939 – Découverte de la DDT considérée comme le premier insecticide.
– 1950 – Lancement des programmes d’éradication du paludisme à l’échelle mondiale, associant des stratégies anti-vectorielles à des méthodes chimio prophylactiques. Cesprogrammes ont permis d’une part l’éradication de la maladie en Europe, aux ÉtatsUnis, en Egypte et au Moyen-Orient et d’autre part la réductionde la morbidité et de lamortalité dans certaines régions endémiques.
– 1960 – Description des premières souches de P. falciparum résistantes à la chloroquine [22], recrudescence du paludisme dans de nombreux pays et apparition d’une résistance des vecteurs à la DDT.
– 1969 – Changements de stratégies pour le contrôle de la maladie surtout dans les pays en voie de développement avec d’importants investissements octroyés d’une part à la recherche et au développement de vaccins anti palustres et d’autre part à l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides et aux traitements à base d’Artémisinine.
– 1976 – Mise en culture de P. falciparum par Trager et Jensen ;
– 1987 – Mise au point du premier candidat vaccin: le Spf66 par M E Patarroyo. Plusieurs candidats vaccins ont été par la suite élaborés c’est le cas du RTS-S [23, 24]. Ce candidat vaccin est en cours d’essai de phase 3 [24, 25].
– 2002 – Séquençage du génome de P. falciparum .
EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE
Paludisme dans le monde
Le paludisme est la première maladie parasitaire mondiale. Selon l’OMS, environ 3,4 milliards de personnes sont exposées à travers le monde et surtout en Afrique et en Asie du Sud-Est où surviennent plus de 80% des cas (Figure 1) [27]. Dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, l’infection palustre est la première cause de mortalité. Elle représente 20 à 50% des admissions dans les services sanitaires bien que seulement 8 à 25% des personnes atteintes soient diagnostiquées dans ces services. Sur le plan économique, la maladie entraîne une baisse du taux decroissance économique allant jusqu’à 1,3% dans les pays fortement touchés. La prise en charge des cas et les moyens de lutte mis en œuvre mobilisent jusqu’à 40% des dépenses de santé publique. Selon l’OMS, sur 58 pays ayant soumis des données suffisamment exhaustives et cohérentes sur les cas de paludisme entre 2000 et 2011, seuls 50 sont en bonne voie pour atteindre les objectifs fixés étant de réduire de 75 % le nombre de cas de paludisme d’ici 2015. Toutefois, ces 58 pays ne représentent que 15 % des cas estimés dans le monde [27]. Selon les dernières estimations de l’OMS, il y a eu 216 millions de cas de paludisme dans 91 pays et 445. 000 décès, en Afrique 90% de cas de paludisme et 91% deces en 2016 [2] Le paludisme est toujours la 1ère cause de décès particulièrement en Afrique subsaharienne (Figure 1). Ces décès concernent surtout les enfants de moins de 5 ans (86% des décès) et les femmes enceintes [27]. Sur la base des données épidémiologiques, la maladie est qualifiée d’endémique, d’épidémique ou même de sporadique. Il existe des disparités entre les pays et au sein d’un même pays selon les régions, villes et campagnes.
En outre, du point de vue de la lutte, moins de 25% de personnes utilisent un moyen de protection individuelle dans les zones rurales et c’est dans les grands centres urbains que l’on retrouve les taux les plus élevés d’automédication avec plus de 60% [28].
Situation du paludisme en Côte – d’Ivoire
Etat des lieux
En 2013, en Côte d’Ivoire, le paludisme représente:
– 43% des motifs de consultations, 62% des hospitalisations des moins de 5 ans
– Près de 12% de cas avérés, et 11,8% de mortalité infantile due en grande partie au paludisme
– 40% des causes d’absentéisme scolaire
– 50% des pertes de revenus agricoles
– 25% des revenus des ménages engagés pour la prévention et letraitement et ce malgré la gratuité instaurée depuis 2009[29], sans doute du fait de l’insuffisance et de la mauvaise répartition desacteurs de santé et des infrastructures.
En Côte d’Ivoire, la tendance mondiale semble se confirmer : la liaison entre mortalité palustre et pauvreté n’est pas négligeable .
Il est important de noter que le taux d’accroissement naturel étant sur lapente ascendante avec une mortalité quasi-stationnaire malgré la guerre et un taux de natalité qui a grimpé d’1 million en 5 ans. Une réorganisation du système de santé semble nécessaire afin d’atteindre les objectifs fixés et de mieux répondre aux attentes des populations. Progrès réalisés :
– Vulgarisation des Tests de Diagnostic Rapide (TDR) et des antipaludiques.
– Distribution gratuite de plus de 8 millions de Moustiquaires Imprégnées à Longue Durée d’Action (MILDA).
– Politique de gratuité concernant toutes les prestations de soins etde prévention liées au paludisme dans les établissementssanitaires publics.
– Education grandissante des populations isolées [30] au niveau médical.
Faciès épidémiologique du paludisme en Côte d’Ivoire
Pour sa position géographique, la côte d’Ivoire bénéficie d’un climat caractérisé par des températures peu excessives et peu variables, dont la moyenne est de 26°5C.
– L’humidité atmosphérique est supérieure à 70%. La pluviométrie dimunie du Sud vers le Nord et de l’Ouest vers L’Est.
Tous les faciès épidémiologiques du paludisme existent dans le pays, et le paludisme sévit de façon endémique avec une recrudescence pendant la saison des pluies. En 1982, Amat – Rose et Rémy définissent trois grandes zones épidémiologiques en Côte d’Ivoire.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. DEFINITION ET HISTORIQUE DU PALUDISME
II. EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE
II.1. Paludisme dans le monde
II.2. Situation du paludisme en Côte – d’Ivoire
II.2.1. Etat des lieux
II.2.2. Faciès épidémiologique du paludisme en Côte d’Ivoire
III. BIOLOGIE DES VECTEURS DU PALUDISME
III.1. Parasite
III.1.1. Morphologie
III.1.2. Organisation génomique
III.I.3 Plasmodiums
III.2. Vecteurs
III.3. Cycle biologique des plasmodies
III.4.1. Phase sexuée ou sporogonie chez l’anophèle
III.4.2. Phase asexuée ou schizogonie chez l’homme
IV. PATHOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE
IV.1. Accès palustre simple
IV.2. Formes palustres graves
IV.2.1. Définition et critères de gravité
IV.2.2. Aspects physiopathologiques des formes palustres sévères
IV.2.3. Manifestations cliniques et biologiques
IV.2.3.1. Atteinte neurologique ou neuropaludisme
IV.2.3.2. Acidose métabolique
IV.2.3.3. Atteinte rénale
IV.2.3.4. Atteintes hématologiques
IV.2.3.5. Hyperparasitémie
IV.2.3.6. Atteinte hépatique
IV.2.3.7. Hypoglycémie
V. IMMUNITE CONTRE LE PALUDISME CHEZ L’HOMME
V.1. Notion de prémunition
V.2. Réponse immunitaire innée antipalustre
V.3. Réponse immunitaire acquise antipalustre
V.3.1. Immunité humorale
V.3.2. Immunité cellulaire
V.4. Rôles des cytokines au cours du paludisme
V.4.1. Cytokines pro-inflammatoires et paludisme
V.4.1.1. TNF-ɚ
V.4.1.2. Interféron-gamma (IFN-γ)
V.4.1.3. Interleukine-12 (IL-12)
V.4.2. Cytokines anti-inflammatoires
V.4.2.1. Interleukine-4
V.4.2.2. Interleukine-10 (IL-10)
CONCLUSION
