Soutenance mémoire
Les infections urinaires (IU) sont d’une extrême fréquence aussi bien en milieu communautaire qu’en milieu hospitalier. Elles viennent, après les infections respiratoires, au second rang des motifs de consultation et de prescription d’antibiotiques et représentent environ 40% des infections nosocomiales [28] . Elles constituent à ce titre un problème de santé publique [66] . Les germes les plus souvent en cause sont les bacilles Gram négatif hôtes naturels de l’intestin et de l’environnement. Parmi ces derniers les entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) sont les plus souvent responsables d’IU [35, 87] . Le traitement d’une IU communautaire repose sur une antibiothérapie empirique ou guidée par les résultats de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU). De plus en plus, il existe une augmentation de la résistance des bactéries gram négatif aux antibiotiques usuels, prescrits de façon empirique dans le traitement des IU communautaires. Cette résistance est un facteur majeur compliquant le traitement des infections bactériennes et participe à la sélection des souches multi résistantes [112] . La surveillance de ces mécanismes de résistance est nécessaire pour vérifier la validité des protocoles de traitement de première intention et proposer d’éventuelles mesures susceptibles de contrôler cette évolution.
Définitions et classification
Définitions
Colonisation = bactériurie asymptomatique (BA)
L’arbre urinaire est normalement stérile à l’exception de la partie distale de l’urètre [86] . Une colonisation correspond à la présence d’un ou de plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestations cliniques [55] . Le concept de bactériurie asymptomatique est indissociable de celui de colonisation et correspond à la même entité sans le rattacher à une notion de seuil. Le terme de colonisation est préférable à celui de bactériurie asymptomatique.
Infection urinaire symptomatique
Une infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu par un ou plusieurs microorganismes, générant une réponse inflammatoire et des signes et symptômes de nature et d’intensité variable selon le terrain. Elle associe au moins un des signes suivants : impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non[86,55] , à une uro-culture positive.
Infection urinaire communautaire
Il s’agit d’une infection urinaire survenant en dehors d’une structure de soins.
Infection urinaire nosocomiale
Une infection urinaire est dite nosocomiale lorsqu’elle est acquise dans une structure de soins [34] ou d’une manière plus générale reliée à la prise en charge du patient. L’origine des bactéries nosocomiales est endogène (flore du patient) dans les deux tiers des cas.
Resistance bactérienne
D’un point de vue strictement bactériologique, une souche bactérienne devient résistante lorsqu’elle peut croître en présence d’une concentration d’antibiotique plus élevée que la concentration qui inhibe normalement les souches sensibles de l’espèce [83,112] . Elle est dite naturelle lorsqu’elle est liée aux caractères génétiques normaux de l’espèce bactérienne. Elle est dite acquise lorsqu’elle atteint des souches au sein d’une espèce bactérienne normalement sensible. Parfois, la résistance à un antibiotique confère de la résistance à un autre antibiotique, et c’est ce que l’on appelle la résistance croisée. Les bactéries sont dites multi résistantes lorsqu’à la suite d’une accumulation de résistances naturelles et acquises, elles ne sont sensibles qu’à un nombre restreint d’antibiotiques. Elles sont alors résistantes à plusieurs classes pharmacologiques d’antibiotiques [112] .
Classification
Les définitions actuellement proposées dans la littérature et par la dernière recommandation française [22] séparent deux entités :
– L’infection urinaire simple : survenant chez des patients ne présentant pas de facteurs de risque de complication. En pratique, elle ne concerne que la femme sans terrain particulier et sans comorbidité. Les IU simples comprennent les cystites aiguës simples et les pyélonéphrites aiguës simples.
– L’infection urinaire compliquée : qui est une IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe.
Ces facteurs de risque de complication sont :
➤ Les anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, …) ;
➤ Certaines situations pathologiques (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …)
➤ Certains terrains physiologiques (homme, sujet âgé avec comorbidité, grossesse).
Les IU compliquées regroupent les cystites compliquées, les pyélonéphrites compliquées et les prostatites. Dans les recommandations de juin 2008, les termes d’IU basses ou hautes sont désormais abandonnés ainsi que ceux d’IU primitive ou secondaire. Le typede bactérie isolée n’intervient pas dans la classification en IU simple ou compliquée [22].
Épidémiologie
L’IU est le deuxième site d’infection bactérienne communautaire et elle est le premier site de colonisation et d’infection nosocomiale dans environ 40% des cas [86] . Le sexe et l’âge sont des facteurs de risque importants pour contracter une infection urinaire. De façon générale et toutes catégories d’âges confondues, les femmes sont plus à risque de développer une infection urinaire. Jusqu’à 40 % à 50 % des femmes rapportent avoir souffert d’au moins une infection urinaire au cours de leur vie. La fréquence augmente avec l’âge et deux périodes sont plus propices : en début d’activité sexuelle et en période postménopausique. La grossesse est aussi un facteur favorisant, d’ailleurs la fréquence d’une bactériurie pendant la grossesse varie de 2% à 6% [55, 34, 63, 3] . Chez l’homme, cette infection, représentée principalement par l’atteinte prostatique, est rare sauf en cas d’anomalies anatomiques ou fonctionnelles du tractus urinaire. La fréquence augmente après 50 ans au moment où surviennent la pathologie prostatique et le nombre plus important d’explorations urinaires instrumentales [34, 35] . Dans la population pédiatrique, les garçons de moins de 3 mois ont un risque plus élevé mais, chez les enfants plus âgés, les filles ont un risque plus important. Pour les garçons, la circoncision semble réduire le risque d’infection urinaire. Dans 20 à 30% des cas l’infection urinaire est souvent témoin d’une malformation de l’appareil urinaire (en particulier chez le garçon) [ 34, 35].
Chez les personnes âgées, la cystite est également l’infection la plus fréquente mais elle peut être asymptomatique. Jusqu’à 5 % à 10% des hommes et 10 % à 20 % des femmes âgées de plus de 65 ans ont une bactériurie asymptomatique [34, 70,42] .
RAPPEL ANATOMIQUE
les reins
Le rein est un organe glandulaire pair dont la fonction principale est la sécrétion de l’urine. Il joue un rôle capital dans la régulation de l’homéostasie.
Orientation et situation
Les reins sont situés dans la partie haute et latérale de la région lombaire. Le rein droit s’étend du bord inferieur de la 11èmevertèbre thoracique à la 3ème. Le rein gauche s’étend lui dubord supérieur de la 11ème vertèbre thoracique à la 3ème vertèbre lombaire [60] .
Forme et mesures
Le rein a une forme de haricot avec : un bord latéral convexe, un bord médial concave, deux faces (une postérieure plane et une antérieure convexe), et deux extrémités (inférieure et supérieure). Il pèse environ 140 g chez l’homme et 125 g chez la femme. Sa longueur de 12 cm sur 6 cm de large et son épaisseur de 3cm.
Structure générale
Le rein est constitué du parenchyme rénal entouré d’une capsule fibreuse et creusé du sinus rénal. Le parenchyme comprend deux parties, l’une externe, le cortex et l’autre interne, la zone médullaire. Ce parenchyme comprend des parties plus foncées triangulaires à base externe qui constitue la zone médullaire ou pyramide de Malpighi. Le sommet de chaque pyramide forme en dedans au niveau du sinus rénal une série de saillies arrondies ou papilles. Entre les pyramides de Malpighi et la partie externe du rein s’organise le cortex qui forme entre les pyramides les colonnes de Bertin.
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Table des matières
INTRODUCTION
I.GENERALITES
I-1 : Définitions et classification
I-1-1:Définitions
I-1-2:Classification
I-2 : Épidémiologie
II.RAPPEL ANATOMIQUE
II-1 : les reins
II-1-1: Orientation et situation
II-1-2:Forme et mesures
II-1-3: Structure générale
II-1-4:Vascularisation et innervation
II-2 : les uretères
II-2-1: Dimensions
II-2-2 : structure
II-2-3 : vascularisation et innervation
II-3 : la vessie
II-3-1: Situation
II-3-2: Dimensions –capacité
II-3-3: Structure
II-3-4 : Vascularisation et innervation
II- 4:l’urètre
II-4-1:Anatomie descriptive
II-4-2: Vascularisation et innervation
III.PHYSIOPATHOLOGIE
III-1 : germes en cause
III-2 : voies de contamination
III-2-1:voie ascendante
III-2-2:voie hématogène
III-2-3: voie lymphatique
III-2-4: extension à partir d’un autre organe
III-3 : Facteurs favorisants et mécanismes de défense
III-3-1 : Facteurs favorisants
III-3-2 : Mécanismes de défense
III-4 : Facteurs de risque
III-4-1 : Facteurs endogènes
III-4-2 : Facteurs exogènes
III-5 : résistance bactérienne aux antibiotiques
III-5-1:Mécanisme de l’Antibioresistance acquise
III-5-2 : Facteurs contribuant à l’émergence et à la propagation de la résistance
IV. DIAGNOSTIC POSITIF
IV-1: Arguments cliniques
IV-1-1 : Formes Asymptomatiques
IV-1-2 : Formes Symptomatiques
IV-2 Arguments Paracliniques
IV-2-1 Recueil des urines
IV-2-2: Conditions de conservation et de transport
IV-2-3 Bandelettes urinaires
IV-2-4 Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
V-1: les Entérobactéries
V-1-1:Classification et définition
V-1-2 : Habitat et pouvoir pathogène
V-1-3:Caractères antigéniques
V-1-4: Structure de la paroi
V-1-5 : Entérobactéries et antibiotiques
VI. TRAITEMENT
VI-1 : Bactériurie asymptomatique
VI-2: Bactériurie symptomatique
VII. PROPHYLAXIE
VII-1:Mesures prophylactiques non médicamenteuses
VII-2: Traitement prophylactique antibiotique
CONCLUSION
