Soutenance mémoire
Impossibilité de préparation canalaire
Ce problème peut être facilement résolu par le traitement chirurgical. On rencontre trois types de conditions pouvant déterminer une contre indication au traitement endodontique :
– les fragments d’instruments brisés dans le canal, sont rarement récupérables ou contrôlables,
– un canal inopérable correspondant au cas où une masse de dentine sclérotique obstrue une portion canalaire de telle sorte que l’instrument le plus fin ne peut pas passer,
– un canal inopérable correspondant au cas où la morphologie canalaire présente une grave dilacération ou une série de dilacérations qui rendent son élargissement impossible.
Il est intéressant de noter que les deux dernières contreindications mentionnées, la calcification et la dilacération canalaires, conduisent fréquemment à la fracture instrumentale. Dans quelques uns de ces cas, la dent pourra être sauvée par une intervention chirurgicale ; mais, si celle-ci est impossible ou impraticable, l’extraction devient inévitable.
La cavité d’accès endodontique
La cavité d’accès endodontique est un élément clef pour la réussite du traitement endodontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation qui doit être conduite selon les trois objectifs suivants (53) :
• tous les tissus dentinaires, et éventuellement les matériaux d’obturation composant le plafond pulpaire, doivent être supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée à minima et ne pas être trop mutulante,
• la cavité doit être à 4 parois afin d’assurer un réservoir constant de solution d’irrigation et une bonne assise du pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc systématiquement être reconstituée avant tout traitement,
• les entrées canalaires doivent être visibles directement, et l’accès des instruments dans les canaux doit pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire.
La mise en évidence des entrées canalaires suppose la réalisation préalable d’une cavité d’accès répondant à des critères précis (78, 105). Celle-ci implique la dépose préalable des obturations coronaires et des supra structures prothétiques quand elle est nécessaire, et le démontage systématique des infrastructures prothétiques en cas de retraitement. Le démontage a posteriori de matériaux résineux ou métalliques fait en effet courir un risque d’obstruction des orifices par des débris de fraisage. D’autre part ce démontage permet de vérifier l’absence de fêlures radiculaire et autorise une meilleure appréciation de la morphologie de la couronne résiduelle (10).
L’obturation canalaire
L’obturation canalaire intervient comme l’étape ultime du traitement endodontique. Elle a pour rôle essentiel de maintenir les acquis de la mise en forme et de la désinfection : asepsie relative. Elle doit être réalisée au plus vite, idéalement dans la même séance que la mise en forme, car les bactéries recolonisent rapidement un canal laissé vide. L’obturation canalaire constitue avant tout une barrière mécanique à la colonisation bactérienne ; elle a, par ailleurs, des propriétés bactériostatiques et antiseptiques à l’encontre d’éventuelles bactéries persistantes après les manœuvres de mise en forme et de nettoyage. En effet l’obturation a un effet bactériostatique parce qu’elle isole d’éventuelles bactéries de tout nutriment potentiel et un effet antiseptique par ses composants, oxyde de zinc et eugénol. Pour que l’obturation soit efficace il faut que tout l’espace endodontique soit obturé y compris les zones inaccessibles à la mise en forme, les plus susceptibles de contenir des bactéries résiduelles. Les techniques d’obturation par compactage de gutta chaude répondent à cet impératif car elles aboutissent à une obturation tridimensionnelle du système endodontique. Le succès de l’obturation canalaire repose sur trois éléments principaux :
– le premier est la qualité des étapes précédentes et en particulier la mise en forme,
– le deuxième est la pertinence du choix de la technique d’obturation,
– le troisième est la qualité technique de réalisation de l’obturation, qui après, un court entraînement sur dents extraites, ne présente pas de difficulté particulière.
Enfin pour assurer la pérennité du traitement radiculaire, une obturation coronaire étanche doit être rapidement mise en place.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS sont les antalgiques qui ont montré la plus grande efficacité dans la prise en charge de la douleur en endodontie et cela même vis-à-vis des opioïdes. Il s’agit de médicaments de première intention. Parmi l’ensemble des AINS d’intérêt en Odontologie, l’ibuprofène est le mieux évalué, le mieux toléré et celui qui présente une balance bénéfice/risque la plus favorable. Il devrait donc être prescrit en première intention. La dose efficace est de 400 mg par prise toutes les six heures sans dépasser 1200 mg par 24 heures (18). L’emploi des anti-inflammatoires est justifié dans le traitement de l’inflammation et des douleurs qui, en endodontie, sont très souvent d’origine inflammatoire (22). La plupart des études disponibles comparent l’efficacité des AINS à celle des analgésiques et montrent que les anti-inflammatoires sont plus efficaces que le paracétamol dans la suppression des douleurs dentaires soulignant ainsi la nature inflammatoire de ces douleurs (98). La prescription de tout médicament, anti-inflammatoires compris, doit tenir compte du rapport entre son efficacité (bénéfice : B) et sa toxicité (risque : R). Cette dernière peut être liée : à ses propriétés pharmacodynamiques et/ou pharmacocinétiques ; à des facteurs de risque présents chez un patient soit de façon quasi permanente (allergie) soit à un moment précis de son existence (âge, grossesse, pathologies diverses, traitements associés…). Le choix d’un antiinflammatoire doit tenir compte de l’efficacité du produit et des facteurs de risque (rapport B/R) afin qu’une prescription à visée thérapeutique ne se complique pas d’une réaction pouvant être grave, voire menacer la vie du patient (55). Parmi les AINS, sept molécules sont commercialisées avec une indication dans le traitement symptomatique de la douleur. Il s’agit de l’Ibuprofène, du kétoprofène, du naproxène, de l’acide méfanamique, de l’acide tiaprofénique, du fénoprofène, et du diclofènac (103). Ce sont des AINS à demi-vie courte (inférieur à 6 heures) et qui figurent parmi les AINS les mieux tolérés (94). L’ibuprofène est l’AINS qui présenterait la meilleure balance efficacité toxicité (31, 33, 35, 56, 63).
Tramadol
II diffère des autres opioïdes faibles du fait d’une double action antalgique. C’est un agoniste non sélectif des récepteurs µ et il inhibe la recapture des mono-amines (noradrénaline, sérotonine) au niveau spinal renforçant ainsi l’efficacité des voies descendantes inhibitrices de la douleur (33, 56). Le tramadol seul ou en association est indiqué dans le traitement des douleurs modérées à sévères (17). Le tramadol n’a jamais véritablement été évalué dans la douleur endodontique. Il peut cependant avoir un double intérêt. D’abord, contrairement la codéine, il peut être prescrit seul, à des doses de 50 ou 100 mg par prise toutes les 6 heures sans dépasser 400 mg par 24 heures. Ce qui permet de l’associer à une prescription d’AINS dans les douleurs intenses (18). Il est également commercialisé sous une association de 325 mg de paracétamol et 37,5 mg de tramadol. La posologie est alors de deux comprimés par jour. Cette association sera intéressante chez les patients intolérants aux AINS et insensibles à l’action de la codéine, mais un plus grand nombre d’effets indésirables sont rapportés à partir de 100 mg par prise (nausées, vomissements, somnolence, sueurs et vertiges notamment) (62, 82).
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : ELEMENTS FONDAMENTAUX
I. LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
1.1. Définition
1.2. Objectif
1.3.Indications et contre-indications
1.3.1. Indications
1.3.2. Contre indications
1.3.2.1. Insuffisance du support parodontal
1.3.2.2. Impossibilité de préparation canalaire
1.3.2.3. Dent délabrée non restaurable
1.3.2.4. Résorption massive
1.3.2.5. Dent n’ayant pas une valeur stratégique
1.3.2.6. Fractures verticales
1.4.Les phases du traitement endodontique
1.4.1. La cavité d’accès endodontique
1.4.2. Le nettoyage et la mise en forme canalaires
1.4.3. L’obturation canalaire
II. LA PRESCRIPTION EN ENDODONTIE
2.1. La prescription antalgique
2.1.1. Choix et modalités de prescription
2.1.2. Les différents traitements antalgiques
2.1.2.1. Non opioïdes
2.1.2.2-Antalgiques opioïdes faibles
2.2. La prescription antibiotique
2.2.1. Critères de choix d’une antibiothérapie
2.2.1.1. Critères bactériologiques
2.2.1.2. Critères pharmacologiques
2.2.1.3. Critères pharmacodynamiques
2.2.2. Principales familles d’antibiotique
2.2.2.1. Les bêtalactamines
2.2.2.2. Les macrolides
2.2.2.3. Les 5 nitromidazolés
2.2.2.4. Les lincosamides
2.3.2.5. Association d’antibiotiques
2.4. Les effets indésirables
2.5. Contre-indications
III. STRATEGIE DE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX EN ENDODONTIE
3.1. Stratégie de traitement de la douleur en endodontie
3.2. Stratégie de traitement de l’infection en endodontie
PARTIE II : NOTRE ETUDE
I. Justification de l’étude
1.1. Présentation du problème
1.2. Objectif de l’étude
II. Matériel et Méthode
2.1. Matériel
2.2. Méthode
III.RESULTATS
3.1.CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
3.1.1. La localité
3.1.2. Le genre
3.1.3. L’âge
3.1.4. Le niveau socio-économique
3.1.5. Le niveau d’étude
3.2.RESULTATS SPECIFIQUES
3.2.1. Motifs de consultation
3.2.1.1. Résultats globaux
3.2.1.2. Analyse des motifs de consultation
3.2.1.2. 1. La douleur
3.2.1.2.2. Les troubles fonctionnels
3.2.1.2. 3. Les problèmes esthétiques
3.2.1.2.4. Les motifs prothétiques
3.2.2. Prise en charge du motif de consultation
3.2.2.1. Automédication primaire
3.2.2.1.1. Distribution de l’automédication en fonction du sexe
3.2.2.1.2. Distribution de l’automédication en fonction de l’âge
3.2.2.1.3. Distribution de l’automédication en fonction du niveau socio-économique
3.2.2.2. Thérapeutique locale initiale
3.2.2.3. Prescription après thérapeutique initiale
3.2.3. Prescription après mise en forme
3.2.4. Prescription après obturation
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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