PROFIL DE LA FISTULE OBSTÉTRICALE

Le petit bassin

     Le petit bassin est constitué par une paroi ostéomusculaire et aponévrotique contenant des viscères qui sont d’avant en arrière :
– la vessie qui se prolonge en bas par l’urètre ;
– l’utérus qui se prolonge en bas par le vagin ;
– le rectum en arrière.
Le petit bassin est limité :
– en avant par la symphyse pubienne ;
– en arrière par le promontoire ;
– latéralement par la ligne arquée de l’ilion ;
– en haut par le péritoine soulevé par les viscères contenus dans le petit bassin [49].

L’URETRE

 Dimensions et direction : L’urètre est un conduit exclusivement urinaire chez la femme. C’est un canal excréteur situé en arrière de la symphyse pubienne, en avant du vagin à sa paroi antérieure, sur toute sa hauteur. Il lui est pratiquement parallèle [49]. Il traverse le diaphragme uro-génital et présente trois segments fonctionnellement différents : supra diaphragmatique, diaphragmatique et infra diaphragmatique. Sa longueur anatomique est de 41 mm + /- 5 mm et son calibre est de 7mm. Sa longueur fonctionnelle correspond au segment impliqué dans la miction et est de 31 mm + /- 5 mm. Ce qui exclut l’urètre infra diaphragmatique. L’urètre est oblique en bas, en avant. Il est légèrement concave en avant ; dessine avec la base de la vessie un angle postérieur: l’angle urétro-vésical qui est de 100°.
 Rapports et moyens de fixité : L’urètre est soutenu par la paroi vaginale antérieure à laquelle il est intimement lié à travers le tissu conjonctif dense du septum urétro-vésical. L’urètre supra diaphragmatique est amarré au pubis par les ligaments pubovésicaux. L’urètre diaphragmatique situé dans le diaphragme uro-génital est entouré de son sphincter et répond en avant au ligament transverse du périnée. Ce sphincter entoure l’urètre sur 20 mm environ et comprend deux parties : le muscle urétrovaginal et le muscle compresseur de l’urètre. L’urètre infra diaphragmatique est solidement amarré au ligament pubo-urétral et est à des expansions du ligament suspenseur du clitoris.

Modifications topographiques du bas appareil urinaire au cours de l’accouchement

    Les connexions anatomiques de l’appareil génital et des segments inférieurs de l’appareil urinaire (uretères terminaux, vessie, urètre) expliquent la genèse des troubles mictionnels observés dans les suites immédiates ou tardives de l’accouchement. Lorsque la présentation n’est pas franchement engagée, la grossesse demeure sans influence sur la topographie normale du bas de l’appareil urinaire. Le col vésical se trouve toujours situé à 2 ou 3cm en arrière de la partie moyenne au dessus de la ligne qui relie le bord inférieur du pubis à la 5ième pièce sacrée. La base de la vessie demeure au-dessus de cette ligne repère. La direction de l’urètre forme avec la vessie un angle urétro-vésical postérieur de 90 à 130°, et avec la verticale un angle inférieur à 30°. Mais l’engagement actif (qui chez la primipare peut précéder un travail de plus d’un mois) transforme les normes. En effet, les études radiologiques démontrent qu’au fur et à mesure que la présentation s’engage, l’urètre s’allonge de 1 à 3cm, son méat se trouve attiré en haut et sa portion supérieure s’applique derrière le pubis. Simultanément, le col vésical se déplace plus ou moins en haut et en avant. Parfois, aplati contre la symphyse pubienne, il peut s’élever au bord supérieur de celle-ci. La vessie est ainsi refoulée en haut et en avant. En cas de dystocie, la vessie remonte entièrement au-dessus du pubis. Mais habituellement, elle se trouve surtout étalée et bilobée en sablier inégal avec une poche inférieure pelvienne et une poche supérieure plus volumineuse, abdominale. L’angle urétro-vésical postérieur est effacé du fait du redressement de la région trigonale. Tous ces mouvements sont facilités par l’imbibition gravidique. Mais on conçoit aisément que l’étirement excessif des ligaments et des fascias, à l’occasion de dystocies ou de manœuvres obstétricales de force, provoque des désordres aux conséquences définitives.

La théorie de la surdistension vésicale

      Selon CAMEY [11], pendant l’accouchement, la vessie ne souffre pas parce qu’elle échappe à la pression de la tête fœtale en fuyant vers le haut derrière la symphyse pubienne. Lors d’un accouchement dystocique, la tête reste engagée plusieurs jours. Il s’en suit un état d’œdème qui empêche toute miction et la vessie se distend jusqu’ à 2 à 3 litres. La vessie surdistendue comprime les vaisseaux (dans leur trajet intra tissulaire) et la fistulisation se fait aux points les plus mal irrigués. Le passage de la tête fœtale ne ferait que déchirer des tissus déjà morts, exsangues.

Fistules vésico-vaginales simples

     Elles réalisent une communication directe entre la vessie et le vagin. Elles s’ouvrent loin des orifices vésicaux et l’urètre est indemne. Elles sont le plus souvent hautes, rétro trigonale siégeant au niveau de la cloison vésico-vaginale secondaire à une hystérectomie. Elles sont habituellement de bon pronostic et facile à réparer [32]. Elles peuvent être :
 hautes, près du col utérin ;
 basses, près du col vésical ;
 moyennes ; en pleine cloison ;
 punctiformes ou au contraire réaliser une véritable destruction de la cloison.

Voie vaginale basse

     La voie basse est la voie de routine des fistules simples. Elle évite une laparotomie et une cystotomie et simplifie les suites postopératoires [82]. L’intervention est réalisée sur une malade en position de la taille exagérée avec un léger Trendelenburg (« position dorsosacrée : décubitus dorsal, tête en bas [15] ») de manière à ce que la paroi antérieure du vagin soit bien en face de l’opérateur. La patiente peut être également placée en décubitus ventral, cuisses et genoux fléchis en abduction, sur des appuis prévus à cet effet mais elle a deux inconvénients : le sondage urétrale est fait avant de placer la patiente et le recours à un procédé plastique d’interposition inter vésico-vaginale est plus compliqué. L’exposition de la fistule peut être facilitée par l’utilisation d’une valve vaginale qui soulève la paroi postérieure du vagin et donne une excellente exposition de la paroi antérieure de ce dernier et de la fistule. On peut utiliser aussi des écarteurs auto-statiques ou les quatre pinces d’Allis pour rendre la fistule plus visible. De même que la cathétérisation de la fistule par une petite sonde urinaire peut faciliter l’exposition de la fistule [15].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. HISTORIQUE
II. RAPPELS
2.1. Anatomiques
2.1.1. Le petit bassin
2.1.2. La vessie
2.1.3. L’urètre
2.2. Modifications topographiques du bas appareil urinaire au cours de l’accouchement
III. ETIOPATHOGÉNIE
1. La dystocie dynamique
2. La dystocie mécanique
3. Les mécanismes de survenue des fistules vésico-vaginales
IV. ANATOMIE PATHOLOGIE
1. Les dimensions
2. L’aspect
3. Le siège
4. Les lésions secondaires ou associées
V. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
VI. LES CLASSIFICATIONS
VII. TRAITEMENT
7.1. Principes fondamentaux
7.2. Buts
7.3. Moyens et méthodes
7.4. Indications
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. PRÉSENTATION DE LA SITUATION GÉOGRAPHIQUE ET SANITAIRE DU SÉNÉGAL
1. La géographie du Sénégal
1.1. Les données physiques
1.2. Situation politico administrative
1.3. Situation économique
1.4. Situation démographique
1.5. Situation socio culturelle
II. Le système sanitaire
2.1. Le plan de découpage
2.2. Les ressources humaines
2.3. Les infrastructures de santé
2.4. L’accès aux services de santé de la reproduction
III. MATERIELS ET METHODES
1. Le type d’étude
2. Le cadre d’étude
3. Méthodologie
IV. RESULTATS
1. Caractéristiques socio démographiques
2. Les antécédents
3. Les données cliniques
4. Le traitement
V. DISCUSSIONS
1. Caractéristiques socio démographiques
2. Circonstances de l’accouchement responsable de la fistule
3. L’étude clinique
4. Le traitement
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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