Soutenance mémoire
La perfusion intraveineuse consiste à administrer par voie parentérale une préparation injectable afin de maintenir une voie veineuse d’accès, réhydrater un patient ou administrer un médicament . En milieu hospitalier, environ 40% des médicaments sont administrés par voie parentérale. La perfusion est un geste « banalisé » et un « geste à incidents » . La perfusion doit rentrer dans une démarche de sécurité, sachant que 80% des erreurs et causes primaires d’accidents sont liées au comportement humain . Les erreurs au niveau des formes injectables surviendraient dans 18% des cas lors de la prescription, 17% lors de la préparation et 50% au moment de l’administration. Les indicateurs du nombre d’erreurs médicamenteuses évoluent peu, elles sont constantes car la majorité sont des erreurs humaines . Le pousse-seringue électrique (PSE) est un dispositif actif de perfusion pour injection et/ou perfusion, à usage médical, réutilisable . Le PSE est le dispositif qui assure le meilleur niveau de précision de débit (+/- 3%), il est utilisé pour les médicaments à index thérapeutique étroit et/ou nécessitant une durée d’administration maîtrisée . La préparation de la seringue auto-pousseuse (SAP), qui sera ensuite administrée par le PSE, est une préparation technique souvent en lien avec des protocoles de soins. L’administration par PSE demande également des connaissances au niveau du matériel ainsi que du montage. Pour toutes ces raisons, c’est une administration de médicament considérée particulièrement « à risque ».
DE LA PRESCRIPTION MEDICALE A LA SURVEILLANCE DE LA PERFUSION
GENERALITES SUR LA PERFUSION
La perfusion intraveineuse (IV) est une pratique médicale qui consiste à administrer par voie parentérale une préparation injectable. En milieu hospitalier, la voie parentérale est utilisée dans 40% des cas pour l’administration des médicaments . Cette voie est utilisée principalement dans les traitements d’urgence et permet généralement une meilleure biodisponibilité que la voie per os.
LES MODES D’ADMINISTRATION PAR VOIE INTRAVEINEUSE
➤ L’injection intraveineuse directe (IVD) ou bolus : elle permet d’administrer une dose unique d’un médicament injectable dans la veine du patient, provoquant ainsi un pic de concentration et un délai d’action raccourci
➤ La perfusion intermittente : on peut l’assimiler à une succession de bolus intraveineux (IV) de médicaments injectables pendant une durée déterminée et à intervalles variables, permettant d’osciller dans la zone thérapeutique
➤ La perfusion continue : elle consiste en l’administration à un débit fixe ou variable d’une quantité déterminée, d’un médicament ou d’un soluté. Ce mode d’administration met souvent très longtemps à atteindre la zone thérapeutique. La perfusion continue a un intérêt, notamment, pour la réhydratation, le remplissage vasculaire, la nutrition parentérale des patients .
LES PRINCIPAUX ABORDS PARENTERAUX
La voie intraveineuse est la voie parentérale la plus couramment utilisée dans les perfusions. On distingue deux voies d’abord possible :
✦ Abord veineux central : il s’agit de veines profondes de gros calibres non visibles et non palpables (veines jugulaires internes, sous-clavières). On peut les atteindre grâce à des repères anatomiques ou par échographie. Le recours à cette voie est réservé pour des traitements de durées moyennes à longues (chimiothérapie, nutrition parentérale) ou dans le cas de médicaments veinotoxiques.
✦ Abord veineux périphérique : on introduit un cathéter veineux périphérique dans les veines visibles et palpables, le réseau veineux superficiel des membres supérieurs (veines de l’avant bras ou du dos de la main). La voie veineuse périphérique est utilisée pour des traitements de courte durée, d’osmolarité proche de celle du sang et de faibles volumes.
La voie sous-cutanée peut être également utilisée de manière ponctuelle (mauvais capital veineux par exemple), c’est une voie parentérale extravasculaire. Elle consiste en l’injection continue ou discontinue de médicaments dans le tissu sous cutané. Cette voie est principalement utilisée chez les patients déshydratés et en soins palliatifs . Plus rarement, les voies intra-musculaire, intra-artérielle, intrathécale, intra-osseuse ou intraarticulaire peuvent également être utilisées.
LIGNES DE PERFUSION
La « ligne de perfusion » est constituée d’un ensemble de dispositifs médicaux : perfuseur, prolongateur, rampe, robinet… L’infirmière réalise son montage de perfusion avec une ligne dite « principale » qui est connectée au dispositif d’abord veineux du patient (cathéter veineux périphérique, chambre implantable).
PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE : APPLICATION A LA PERFUSION
Selon la HAS (Haute Autorité de Santé), le processus de prise en charge médicamenteuse PECM est un processus à risque en établissement de santé, notamment par :
– La diversité des pathologies, leur degré d’urgence, la diversité des thérapeutiques
– L’intervention d’une multitude d’acteurs : médecins, pharmaciens, IDE … qui interviennent à une étape précise du processus
– L’enchainement d’étapes variées qui parfois se passent dans des lieux différents
– L’information qui n’est pas toujours disponible au bon moment pour les acteurs .
Afin de l’adapter à la PECM par voie injectable, qui est beaucoup plus complexe, la règle des 5B peutêtre étendue aux 10B « le BON solvant de reconstitution, la BONNE concentration/dilution, le Bon calcul de dose, le BON débit/vitesse, de la BONNE manière (règles d’hygiène, asepsie) et avec la BONNE compatibilité » .
Généralement, on peut identifier 5 grandes phases dans le processus général de PECM du patient:
– La prescription médicale
– La dispensation ou distribution pharmaceutique
– La préparation par l’IDE
– L’administration par l’IDE
– La surveillance par l’IDE et/ou le médecin .
Cela permet d’établir en général une cartographie du processus de PECM.
PRESCRIPTION MEDICALE
La perfusion relève toujours d’une prescription médicale . La voie parentérale doit être prescrite à bon escient et uniquement quand la voie per os n’est pas possible ou si celle-ci entraîne une perte de chance pour le patient. L’administration par voie parentérale constitue un geste à risque iatrogène pour le patient mais également un geste à risque pour le soignant (risque d’accident d’exposition au sang) . L’administration par voie parentérale doit être réévaluée régulièrement, au minimum à 48h . De plus, le coût de la voie IV est plus onéreux que la voie orale .
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : PERFUSION PAR SERINGUE AUTO-POUSSEUSE ET INFORMATISATION DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE
1. DE LA PRESCRIPTION MEDICALE A LA SURVEILLANCE DE LA PERFUSION
1.1. GENERALITES SUR LA PERFUSION
1.1.1. Les modes d’administration par voie intraveineuse
1.1.2. Les principaux abords parentéraux
1.1.3. Lignes de perfusion
1.2. PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE : APPLICATION A LA PERFUSIOn
1.2.1. Prescription médicale
1.2.2. Choix du matériel et montage
1.2.3. Préparation de la perfusion
1.2.4. Etiquetage de la préparation
1.2.5. Vitesse de perfusion – Réglage du débit
1.2.6. Surveillance de la perfusion
1.2.7. Fin de perfusion et traçabilité
1.3. PARTICULARITES DE LA PERFUSION PAR SERINGUE AUTO-POUSSEUSE
1.3.1. Principe et Indications de la SAP
1.3.2. Mode d’administration en continu
1.3.3. Différents éléments d’un pousse-seringue
1.3.4. Purge avec le pousse-seringue
1.3.5. Préparation de la seringue pour PSE
1.3.6. Identification de la seringue
1.4. PERFUSION PAR SAP : UNE PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE PARTICULIEREMENT A RISQUE ?
1.4.1. Les risques liés à l’humain
1.4.2. Les risques liés au matériel
1.4.3. Risques liés à l’instabilité et incompatibilités médicamenteuses
1.4.4. Les Never Events
2. L’INFORMATISATION DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE AU CH DE DIEPPE
2.1. INFORMATISATION DE LA PRESCRIPTION : VERS UNE SECURISATION ?
2.1.1. Réglementation
2.1.2. Une sécurisation du circuit du médicament
2.1.3. Apparition de nouvelles erreurs médicamenteuses lors de la prescription
2.2. LE DEPLOIEMENT DE L’INFORMATISATION AU CH DIEPPE
2.3. PROCESSUS DE LA PECM SUR SILLAGE® : APPLICATION A LA SAP
2.3.1. Prescription
2.3.2. Préparation – Administration
2.3.3. Analyse – Paramétrage
PARTIE 2 : EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES AU C.H DE DIEPPE
1. CONTEXTE ET OBJECTIFS
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. EVALUATION DES PRATIQUES ET DES CONNAISSANCES
2.2. PRIORISATION DES RISQUES
3. RESULTATS
3.1. PARTIE 1 EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES : PRESCRIPTION, PREPARATION ET ADMINISTRATION DES SAP
3.1.1. Services audités
3.1.2. Caractéristiques de la population étudiée
3.1.3. Age des patients
3.1.4. Médicaments administrés
3.1.5. Traçabilité informatique de la pose de la SAP
3.1.6. Conformité de la prescription par rapport au protocole Sillage®
3.1.7. Reconstitution du médicament
3.1.8. Dilution du médicament
3.1.9. Quantité de médicament dans la SAP
3.1.10. Volume total de la SAP
3.1.11. Concentration de médicament dans la SAP
3.1.12. Débit de la SAP
3.1.13. Mode d’administration
3.1.14. Etiquetage de la SAP
3.1.15. Non-conformités majeures
3.2. PARTIE 2 QUESTIONNAIRE UTILISATEURS : EVALUATION DU LOGICIEL SILLAGE®
3.2.1. Services audités
3.2.2. Ancienneté dans le service des IDE
3.2.3. Consultation du plan de soins avant la préparation de la SAP
3.2.4. Traçabilité des modifications dans la préparation de la SAP
3.2.5. Traçabilité du changement de solvant
3.2.6. Modification des pratiques avec la mise en place de Sillage
3.2.7. Traçabilité sur le plan de soins après la relève d’un collègue
3.2.8. Heure de fin des SAP
3.2.9. Avantages de Sillage®
3.2.10. Inconvénients de Sillage®
3.3. IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES RISQUES
4. BIAIS DE L’ETUDE
5. DISCUSSION
5.1. PARTIE 1 EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES : PRESCRIPTION, PREPARATION ET ADMINISTRATION DES SAP
5.1.1. Traçabilité informatique de la pose de la SAP
5.1.2. Prescription
5.1.3. Reconstitution du médicament
5.1.4. Dilution du médicament
5.1.5. Quantité de médicament dans la SAP
5.1.6. Volume de la SAP
5.1.7. Concentration de la SAP
5.1.8. Débit de la SAP
5.1.9. Mode d’administration
5.1.10. Etiquetage de la SAP
5.2. PARTIE 2 : QUESTIONNAIRE UTILISATEURS SILLAGE®
5.2.1. Consultation du plan de soins avant la préparation de la SAP
5.2.2. Traçabilité des modifications de la préparation
5.2.3. Traçabilité du changement de solvant (dilution et reconstitution)
5.2.4. Modifications des pratiques avant la mise en place de Sillage®
5.2.5. Traçabilité sur le plan de soins après la relève d’un collègue
5.2.6. Heure de fin des SAP
5.2.7. Avantages de Sillage® selon les IDE
5.2.8. Inconvénients de Sillage® selon les IDE
6. PLAN D’ACTION
6.1. DIFFUSION DES RESULTATS DE L’AUDIT
6.2. LA PRESCRIPTION DE LA SAP
6.3. LA TRAÇABILITE DU MODE DE PREPARATION
6.4. MODE D’ADMINISTRATION ET AUTONOMISATION DES IDE
CONCLUSION
