Procédure de la biopsie stéréotaxique 

Procédure de la biopsie stéréotaxique 

INTRODUCTION

La stéréotaxie du grec « stéréo » et « taxis » (arrangement dans l’espace) est une technique neurochirurgicale qui utilise un cadre pour diriger avec une grande précision une électrode, une aiguille de biopsie ou tout autre dispositif jusqu’à une cible intra-cérébrale en utilisant un repérage dans les trois plans de l’espace. Cette technique a été utilisée pour la première fois chez l’homme par Spiegel et Wycis en 1947. Talairach en 1949 a décrit un cadre stéréotaxique humain à applications multiples.L’avènement de la tomodensitométrie (TDM) dans les années 70 et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans les années 80, ainsi que l’artériographie numérisée cérébrale ont permis de faire un grand pas en avant faisant de cette technique une méthode simple et courante.Le rôle de la biopsie stéréotaxique (BST) dans un contexte tumoral, illustre parfaitement l’intérêt de la stéréotaxie. D’autant qu’à ce jour, cette approche technique est considérablement facilitée par l’évolution constante de l’imagerie et de la procédure.Elle trouve un champ d’application exemplaire dans l’approche des tumeurs cérébrales, et d’une manière générale, dans l’approche morphologique et fonctionnelle des structures de l’encéphale.Adaptée aux nouvelles sources d’imageries, TDM et IRM, elle permet la prise en charge de plusieurs pathologies tumorales cérébrales dans des sites traditionnellement difficilement accessibles sans risque fonctionnel ou vital.

DEFINITION DE LA CIBLE :

  Le choix de la cible doit tenir compte des caractéristiques tissulaires de la lésion définies par TDM ou IRM, et notamment de l’existence ou non d’une prise de contraste après injection de produit de contraste.Dans la mesure du possible, il est préférable que le site biopsique intéresse notamment la zone de prise de contraste afin de bien identifier la nature histologique et de ne pas sousestimer un éventuel grading . Ainsi, l’IRM, intégrée dans un plan de travail stéréotaxique,est devenue un outil indispensable, en sachant que pour une tumeur développée aux dépens de la ligne médiane, les quelques inconvénients corrélés à la qualité potentielle des images IRM(distorsions liées à l’inhomogénéité des champs) sont habituellement minimes. Cependant une telle éventualité ne doit pas être sous-estimée, notamment en périphérie, là où se situent les repères du cadre stéréotaxique ou les marqueurs correspondant aux points de fixation du cadre.

 ATTEINTE DE LA CIBLE :

  L’atteinte de la cible nécessite certaines étapes essentielles :
a- La fixation au crâne du cadre stéréotaxique qui guidera l’outil.
b- La définition radiologique de la situation de la cible dans les trois plans de l’espace par rapport au cadre utilisé, et orientation convenable de la trajectoire.
c- L e calcul des coordonnées de la cible
d- La descente de l’outil vers la cible à l’aide de l’appareillage guide grâce à un petit orifice fraisé dans la voûte, ou grâce à un trou de trépan conventionnel
e- La réalisation de la biopsie
La quasi-totalité des appareils actuellement utilisés est fixé au crâne, sans tenir compte
des repères osseux. La situation du guide-outil qu’ils supportent devra être minutieusement confrontée avec la cible cérébrale radiologiquement définie.

CONDITIONS STEREOTAXIQUES :

  Pour la réalisation d’une biopsie stéréotaxique, quatre éléments sont nécessaires :
– Un cadre stéréotaxique qui permet une fixation rigide au crâne et une orientation
mécanique précise de l’instrument vers un point cible intracrânien défini.
– Un système d’acquisition des données stéréotaxiques
– Un instrument qui peut être orienté par le cadre stéréotaxique
– Une sonde de prélèvement ou un biopsieur.
L’appareillage idéal de neurochirurgie stéréotaxique doit répondre à certains impératifs:
– Etre fixé solidement au crâne (contention rigide).
– Etre confortable pour le patient éveillé dans la mesure du possible.
– Permettre la mobilisation du biopsieur dans les trois plans de l’espace, avec une double inclinaison préméditée, ce qui correspond sur le plan mathématique à une transformation sphérique des coordonnées tridimensionnelle en coordonnées circulaires .
– Permettre l’atteinte du site de la biopsie avec une précision submillimétrique.
– Pouvant être reposé plusieurs fois, strictement en même place.

ACQUISITION DES IMAGES SCANNER OU IRM AVECACQUISITION DES IMAGES SCANNER OU IRM AVECCADRE EN CADRE ENPLACE PLACE :

  Une fois le cadre en place, le localiseur( généralement casque en plexiglas) permettant le calcul des coordonnées de la cible sera fixé sur ce dernier. L’ensemble sera emboîté sur l’adapteur au scanner TDM ou à l’IRM.

a.BST en conditions TDM
Habituellement, la technique repose sur le repérage de la lésion au scanner.La procédure stéréotaxique peut être réalisée sous anesthésie locale ou anesthésie générale classique. La fixation du cadre est simple, elle est réalisée par l’intermédiaire de pointes vissées dans la table externe de la voûte du crâne [27,18].
b.BST en conditions IRM
La nécessité d’une complémentarité avec les données de l’IRM justifie le recours parfois à des matériels non ferro-magnétiques, rendant ainsi le cadre compatible avec l’IRM. Cette possibilité d’intégrer l’IRM au sein d’une exploration stéréotaxique constitue un réel avantage.Car, le Neurochirurgien dispose d’une analyse tridimensionnelle de la lésion, avec la possibilité de reconstruction volumétrique. Celle-ci étant replacée dans un espace intracrânien bien identifié.Dès lors, il est possible de définir, pour une tumeur cérébrale, les différentes caractéristiques d’un trajet biopsique: point d’entrée et degré d’inclinaison, cible idéale en tenant compte de l’anatomie sulcale, ventriculaire, des exigences fonctionnelles mais également vasculaires. Par ailleurs, il convient de signaler la possibilité d’effectuer des repérages IRM stéréotaxiques et informatisés, sans cadre, à partir de repères ou de fiduciaires trans-osseux, correspondant aux points de fixation du cadre .

TRAJET STEREOTAXIQUE :

  Dans la plus part des cas, la trajectoire de la biopsie est assez simple à choisir. Ces trajectoires, dites en double obliquité, sont faciles à réaliser avec les cadres stéréotaxiques actuels. Ces systèmes utilisant pour la plus part le principe de l’arc isocentrique, permettent de choisir librement le point d’entrée cortical. Ainsi, sans calculs particuliers, il est facile d’éviter les zones fonctionnelles et les vaisseaux de la surface corticale. Il est parfois nécessaire de calculer l’angulation de la trajectoire de façon plus précise :
1- Lorsqu’il s’agit d’effectuer 2 prélèvements de siège bien déterminé au sein d’une même lésion. Il est alors nécessaire de calculer la trajectoire passant par ces 2 points consécutivement, ce qui permet d’éviter d’envisager 2 trajectoires différentes. Le calcul de la trajectoire peut s’effectuer de façon manuelle par un calcul d’angle, ou en utilisant des programmes informatiques spécifiquement conçus [9].

2- Lorsqu’il est impératif d’éviter en profondeur des structures vasculaires importantes. La technique la plus sure, selon plusieurs auteurs, est d’utiliser une artériographie stéréotaxique peropératoire. La trajectoire est alors calculée pour atteindre la cible choisie au scanner et éviter ces structures vasculaires. Les tumeurs temporales internes, insulaires ou pinéales peuvent être abordées par une voie orthogonale latérale selon la technique préconisée par Talairach et Szikla.

Table des matières

INTRODUCTION 
MATERIEL ET METHODES 
I. METHODOLOGIE DE RECHERCHE 
1. Type d’étude 
2. La taille de l’échantillon 
3. Durée de l’étude 
4. Lieu de l’étude 
5. Critères d’inclusion et d’exclusion 
6. Collecte des données
II. ANALYSE STATISTIQUE 
III. CONSIDERATIONS ETHIQUES 
RESULTATS 
I. Données cliniques 
1. Age 
2. Sexe 
3. Antécédents 
4. Tableau clinique 
II. Données paracliniques 
1. Tomodensitométrie cérébrale (TDM) 
2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
III. Siege, nombre et aspect des lésions 
IV. Diagnostic évoqués en préopératoire 
V. Bilan d’extension 
1. Radiographie de thorax 
2. TDM thoraco-abdomino-pelvienne(TAP) 
3. Marqueurs tumoraux 
VI. Déroulement de la procédure de la biopsie stéréotaxique (BST) 
1. Préparation du patient 
2. Matériel utilisée pour la BST 
3. Mise en place du carde 
4. Type d’anesthésie 
5. Repérage scannographique 
6. Repérage guidé par IRM 
7. Logiciel de stéréotaxie 
8. Fusion scanner-IRM 
9. Position cible, trajectoire à déterminer 
10. Biopsie 
11. Evacuation de kyste 
VII . Evaluation de la Pénibilité de l’acte vécue par les patients 
VIII. Incidents 
IX. TDM de contrôle 
X. Evolution clinique immédiate 
XI. Examen anatomopathologique 
XII. Décision thérapeutique 
XIII. Evolution 
1- Evolution à court terme 
2- Evolution à moyen terme 
DISCUSSION 
I. GENERALITE – HISTORIQUE 
II. PRINCIPE DE BASE DE LA STEREOTAXIE 
1-Définition de la cible
2-Atteinte de la cible 
3-Conditions stéréotaxiques 
4-Technique de biopsie stéréotaxique 
III. ENVIRONNEMENT RADIOLOGIQUE 
1. Repérage direct 
2. Repérage moderne : TDM, IRM 
3. Transfert des informations 
4. Angiographie et angioIRM 
5. Ventriculographie stéréotaxique 
6. PET-SCAN 
7. Sommation des différents examens morphologiques 
IV. MATERIEL DE LA BIOPSIE STEREOTAXIQUE 
1. Cadres stéréotaxiques 
2. Trocart de biopsie 
V. PARTICULARITES DES TUMEURS DU TRONC CEREBRAL ET DE LA REGION PINEALE 
VI. INDICATION D’UNE EXPLORATION STEREOTAXIQUE 
1. La BST dans un but diagnostic 
2. La BST dans un but thérapeutique 
VII. LIMITES ET RISQUES DE LA BST 
VIII. CHAMPS D’APPLICATION DE LA STEREOTAXIE
1. Biopsie stéréotaxique tumorale 
2. La stéréotaxie fonctionnelle 
3. La chirurgie de l’épilepsie 
4. Irradiation interstitielle 
5. La radiochirurgie stéréotaxique 
6. Photochimiothérapie 
7. Hyperthermie focale
IX. ETUDES DES PRINCIPALES SERIES DE LA LITTERATURE 
1-Données cliniques 
2-Données paracliniques 
3-Localisation tumorale 
4-Procédure de la biopsie stéréotaxique 
5-Incidents 
6-TDM de contrôle 
7-Examen anatomopathologique 
X. NOUVEAUX APPORTS TECHNOLOGIQUES 
CONCLUSION 
RESUMES 
ANNEXES 
BIBLIOGRAPHIE

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