Soutenance mémoire
La région poplitée
Plans superficiels
a . La peau : Fine et mobile, elle recouvre un pannicule adipeux sous-dermique d’épaisseur variable limitée en profondeur par le fascia superficialis.
b . Les vaisseaux et nerfs sus-aponévrotiques : Entre le fascia superficialis et l’aponévrose se trouve un tissu cellulaire sous-cutané lamelleux et lâche contenant des artérioles, des veines, des vaisseaux lymphatiques qui se rendent aux ganglions inguinaux superficiels et des rameaux nerveux de la branche cutanée du petit sciatique.
Plans profonds
a . Aponévrose : Mince sur les côtés, fibreuses dans la région moyenne, elle se continue en haut avec l’aponévrose de la cuisse, en bas avec celle de la jambe, sur les côtés avec l’aponévrose rotulienne. Par sa face profonde, elle émet des cloisons antéro-postérieures internes et externes qui se fixent à la branche correspondante de la bifurcation de la ligne âpre. Plus bas, les gaines des jumeaux s’unissent au plan fibreux postérieur de l’articulation.
b . Le creux poplité : Sous forme d’une excavation losangique à grand axe vertical, il peut être divisé en 2 triangles inférieur et supérieur, par une diagonale horizontale passant par le bord supérieur des condyles fémoraux. Il présente à étudier les parois et le contenu. Les parois du creux poplité sont au nombre de 6 : 4 latérales, une postérieure et une antérieure.
– Les parois latérales limitent latéralement les deux triangles supérieur et inférieur. La paroi supéro-externe est constituée par le biceps dont la courte et la longue portion oblique en bas et en dehors se réunissent sur un tendon aplati qui embrasse le LLE pour ensuite s’insérer sur la tête du péroné et la cloison aponévrotique qui relie la gaine du biceps à la ligne de bifurcation de la ligne âpre. La paroi supéro-interne est formée par 4 muscles :
– le demi-tendineux représenté par son tendon oblique en bas et en dedans pour s’insérer sur le tibia,
– le demi-membraneux relié par la cloison aponévrotique à la ligne de bifurcation interne du fémur et dont le tendon recouvert partiellement par le demi-tendineux glisse derrière le condyle interne et le jumeau interne puis se divise en 3 faisceaux : un tendon direct qui s’insère sur la tubérosité interne du tibia, un tendon réfléchi qui se porte en avant au-dessous du ligament latéral interne pour s’insérer sur la face interne de cette même tubérosité, un tendon récurrent qui contribue à former le plan postérieur du genou.
– le couturier et le droit interne placés en dedans des muscles précédents et n’ont que des rapports éloignés avec le creux poplité. la paroi inféro-externe est constituée par le jumeau externe et le plantaire grêle.
La paroi inféro-interne est formée par le jumeau interne.
– La paroi postérieure est représentée par l’aponévrose de la région.
– La paroi antérieure est constituée en haut par le triangle que limitent sur le fémur les 2 lignes de bifurcation de la ligne âpre, en bas par le plan fibreux postérieur du genou et par le muscle poplité qui s’étend du condyle externe du fémur au-dessus de la ligne oblique postérieure du tibia. Le contenu du creux poplité est divisé en 2 loges par l’aponévrose profonde : une loge postérieure ou superficielle et une loge antérieure ou profonde.
– L’aponévrose profonde en haut, se prolonge dans la région fémorale postérieure puis s’étend entre la gaine du demi-membraneux et celle du long biceps pour se continuer en bas avec le revêtement aponévrotique des jumeaux et le feuillet profond de la gaine qui entoure la veine saphène externe.
– La loge superficielle correspond à l’espace compris entre les aponévroses superficielle et profonde du creux poplité qui renferme une nappe de tissu cellulograisseux dans laquelle cheminent la branche cutanée du petit nerf sciatique, et la veine saphène externe. Celle-ci traverse l’aponévrose profonde à la hauteur de l’interligne articulaire et s’enfonce dans la loge profonde.
– La loge profonde est une cavité profonde, plus excavée dans le triangle supérieur, comprise entre l’aponévrose profonde et la paroi antérieure ostéo-fibreuse du creux poplité. Elle contient des vaisseaux, des nerfs et des ganglions lymphatiques baignant dans une masse de tissu graisseux en continuité en haut avec la traînée cellulo-adipeuse fémorale et en bas avec le tissu cellulo-adipeux accompagnant le paquet vasculonerveux vers la jambe.
– Les vaisseaux enveloppés de graisse répondent en avant à l’espace poplité du fémur, au plan fibreux de l’articulation du genou et au muscle poplité, en arrière au demimembraneux en haut, puis à l’aponévrose profonde et à l’ interstice des jumeaux, dont ils sont séparés par le nerf sciatique poplité interne. Ces vaisseaux sont constitués par :
– l’artère poplitée qui débouche dans la région à l’anneau du 3ème adducteur, oblique en bas et en dehors jusqu’au milieu de l’interligne, descend verticalement jusqu’à l’anneau soléaire où elle se divise en tronc tibio-péronier et artère tibiale antérieure. En descendant, elle donne 5 branches articulaires et des branches musculaires dont les artères jumelles.
– la veine poplitée unie à l’artère poplitée par un tissu conjonctif très dense. Elle est à l’anneau du grand adducteur sur le côté externe de l’artère puis descend en arrière et en dedans de celle-ci,
– la veine saphène externe qui se jette dans la veine poplitée, traverse l’aponévrose profonde au niveau de l’interligne articulaire et croise le sciatique poplité interne en dedans du ganglion juxta-saphène.
– Les nerfs : Le sciatique se divise à l’angle supérieur du creux poplité en : sciatique poplité interne et sciatique poplité externe.
– Le sciatique poplité interne situé en arrière et en dehors de l’artère et de la veine poplitée il est croisé du côté interne par la veine saphène externe et descend verticalement suivant le grand axe du creux poplité ou il donne :
∗ des branches musculaires pour les jumeaux, le soléaire, le plantaire grêle et le poplité ;
∗ et une branche sensitive : le nerf saphène externe.
– Le sciatique poplité externe oblique en bas et en dehors. Il longe le bord interne du biceps jusqu’au péroné dont il contourne le col et pénètre dans le long péronier latéral. Situé immédiatement en avant de l’aponévrose profonde, il croise de haut en bas le jumeau externe et le soléaire. Dans le creux poplité il donne naissance à 2 nerfs cutanés : le saphène péronier et le nerf cutané péronier.
Les mouvements autour de l’axe transversal
Ce sont des mouvements de flexion-extension qui s’effectuent dans le plan sagittal autour d’un axe transversal passant par les condyles, dans une amplitude totale de 150° environ.
La flexion Elle rapproche la face postérieure de la jambe à la face postérieure de la cuisse, combinant un mouvement de roulement intéressant les condyles dans l’articulation fémoro-méniscale et un mouvement de glissement intéressant les ménisques qui, d’arrière en avant entraînent avec eux les condyles, dans l’articulation ménisco-tibiale. En même temps, le tibia présente un mouvement de rotation en dedans à cause de la plus grande longueur du condyle interne. L’amplitude de flexion varie selon qu’il s’agisse d’un mouvement actif ou passif. La flexion passive est estimée à 160°et la flexion active entre 120° et 140°, selon la position de la hanche.
L’extension Elle éloigne la face postérieure de la jambe de la face postérieure de la cuisse, combinant les mouvements inverses retrouvés lors de la flexion, avec une course inverse du tibia. L’extension détermine la position O°, mais il est possible d’obtenir une hyper-extension passive de 5° à 10°.
Les plans de déplacement de la rotule par rapport au fémur
a. Le plan sagittal : Lors de la flexion du genou, la rotule recule par rapport au tibia sur un arc de cercle dont le rayon est représente par le tendon rotulien. Elle passe de 15° en avant de la verticale par rapport à la tubérosité tibiale antérieure en tension complète jusqu’à une position de 20° en arrière à 120° de flexion. Elle s’abaisse par rapport à la trochlée fémorale du fait de l’inextensibilité du tendon rotulien entraînant des variations des surfaces de contact fémoro-patellaires.
b. Le plan frontal : En extension la rotule est sub-luxée en dehors, elle se recentre lors de la flexion.
c. Le plan horizontal : La rotule est sub-luxée et basculée en dehors dès les 30 premiers degré de flexion. Elle se médialise et bascule en dedans lors de l’engagement dans la gorge trochléenne.
Le bilan morphostatique du genou gauche : montre
a. de face : la présence d’une cicatrice médiane, verticale, mesurant environ 20 cm de long sans signe de nécrose, une inflammation ( épanchement, douleur, rougeur, chaleur), que malgré l’œdème, on voit un genou aplati, que le relief musculaire surplombant le genou est plus ou moins effacé et celui de la jambe est noyé par l’œdème ;
b. de dos: que la région poplitée est masquée par l’œdème en extension et elle n’est pratiquement pas explorable en flexion du fait de la raideur ;
c . de profil : la perte des reliefs musculaires et osseux par rapport au genou donnant une image uniforme de tout le membre inférieur gauche, l’absence de flessum.
Lutte contre les algodystrophies réflexes (27)
Les douleurs ont été tenaces et fréquentes pendant cette première période. Durant ces épisodes douloureuses pour pouvoir poursuivre la rééducation le thérapeute a été obligé de :
– prescrire des antalgiques pour chaque début séance surtout durant les premiers jours,
– rechercher l’indolence en mobilisant seulement l’articulation dans le secteur libre,
-faire des massages cutanés, d’appel circulatoire de la périphérie à la racine, qui ont favorisé le drainage veineux et lymphatique
Verrouillage actif en charge, renforcement de l’équilibre en charge
Les exercices de verrouillage et de renforcement de l’équilibre ont permis à la patiente de :
– se maintenir en appui unipodal sur le membre lésé, pied à plat et puis sur la pointe des pieds d’abord genou en extension maximale puis en flexion de 20° à 40°,
– exécuter des sauts sans que ses pointes de pied ne quittent le sol en appui bipodal,
– faire des mouvements de flexion-extension du genou en station bipodale puis unipodale, puis même exercice le talon soulevé du sol,
– faire des amortis par des mouvements de flexion-extension des genoux et des tibio-tarsiennes, sans que les pointes de pied ne décollent du sol,
– opérer un glissement du tronc vers le bas puis vers le haut pieds au sol et le dos du sujet en appui contre un plan vertical,
– résister aux déséquilibres dans le plan sagittal ou horizontal que le kinésithérapeute provoque en appui sur son membre lésé semi-fléchi, le membre inférieur controlatéral en flexion à 90°,
– en appui unipodal, amener son genou à l’intérieur, puis à l’extérieur, puis simplement dans l’alignement du membre inférieur, maintenant son tronc en parfaite rectitude
– passer de la position assise à la position debout de façon autonome.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1. RAPPELS
1.1. Anatomie
1.1.1. La région rotulienne
1.1.2. La région poplitée
1.1.3. L’articulation du genou
1.2. Physiologie
1.2.1. Physiologie des mouvements du genou
1.2.2. Rôles des différents composants du genou
1.2.3. Physiologie du genou pendant la station assise
1.2.4. Physiologie du genou en posture
1.2.5. Physiologie du genou pendant la marche
1.3. Biomécanique
1.3.1. L’appareil capsulo-ligamentaire
1.3.2. Le couple cartilage-liquide synovial
1.3.3. L’os sous-chondral et le cartilage
1.4. Les fractures de la rotule
1.4.1. Physiopathogénie des fractures
1.4.2. Les fractures comminutives
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode de travail
2.1.1. Recrutement des patients
2.1.2. Sélection des patients
2.2. Matériels d’étude
3. OBSERVATION
3.1. Antécédents
3.2. Histoire de la maladie
3.3. Examen clinique à l’admission en rééducation fonctionnelle
3.1.1. Bilans généraux
3.1.2. Bilans régionaux
3.4. Conclusion
4. REEDUCATION ET SES RESULTATS
4.1. Principes
4.2. Protocole de rééducation
4.3. 1ère période : de la première semaine à la 6ème semaine
4.3.1. Récupération de l’amplitude du mouvement
4.3.2. Récupération de la force musculaire
4.3.3. Récupération fonctionnelle
4.4. 2ème période : de la 7ème semaine à la 14ème semaine
4.4.1. Récupération de l’amplitude du mouvement
4.4.2. Récupération de la force musculaire
4.4.3. Récupération fonctionnelle
4.5. 3ème période : après la 14ème semaine
4.5.1. Récupération de l’amplitude du mouvement
4.5.2. Récupération de la force musculaire
4.5.3. Récupération fonctionnelle
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Concernant les problèmes auxquels le rééducateur a dû faire face
1.1.1. Sur les conséquences de l’intervention
1.1.2. Sur les conséquences de l’immobilisation
1.1.3. Sur les conséquences de la chute et de ses suites
1.2. Concernant la rééducation
1.2.1. Sur le protocole de rééducation
1.2.2. Sur les techniques de rééducation
1.3. Concernant les résultats
1.3.1. Les qualités du rééducateur qui ont permis d’aboutir aux résultats
1.3.2. Le profil psychologique particulier de la patiente qui a permis d’aboutir aux résultats
1.3.3. Les effets de la rééducation
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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