Soutenance mémoire
L’épidémie mondiale du Sida est l’un des plus graves problèmes auxquels notre génération soit confrontée (1). Une des plus tragiques conséquences de la pandémie du Sida est la transmission mère enfant du virus qui peut se faire pendant la grossesse, l’accouchement ou par l’intermédiaire de l’alimentation (2). A Madagascar, le dépistage est encore à un taux assez bas, et la politique nationale de la lutte contre la transmission mère-enfant du VIH est restée au rang de projet. Pourtant, à notre stade de l’épidémie qui commence à flamber, la prévention reste encore le moyen de lutte le plus approprié. En effet, selon l’OMS, 90% des personnes contaminées ignorent leur séropositivité dans les pays en développement (3) contrairement aux 20 à 30% dans les pays avancés comme les Etats-Unis (4).
La situation de Madagascar
Madagascar est un des pays d’Afrique ayant une faible prévalence en matière d’infection VIH mais l’épidémie entame la phase généralisée. En 2003, la prévalence était estimée à 1,7% c’est-à-dire 140 000 personnes de 0-49 ans. La majorité des personnes infectées (58,46%) sont des femmes et la proportion des enfants de 0 à 15 ans vivant avec le VIH est de 6%, ce qui correspond à un chiffre de 8 600 enfants (11).
Le nombre d’adultes et d’enfants décédés pour l’année 2003 est estimé à 7500 personnes et le nombre d’orphelins dus au SIDA âgés de moins de 17 ans est de 30000 enfants. Le principal problème de Madagascar est la prévalence assez haute des infections sexuellement transmissibles (14%)(12) ce qui signe la présence d’une sexualité non responsable et d’une infection à VIH potentiellement explosive du fait de la dualité déjà existante entre le VIH et les IST .
Les informations récentes sur Madagascar montrent déjà une augmentation de la prévalence de l’infection à VIH chez les femmes enceintes à 1,1% en 2003. En effet, de 1990 à 1996 les cellules de surveillance d’ Antananarivo n’ont pas trouvé une seule femme enceinte porteuse de VIH. En 2003, 0,3% des femmes venues en consultation prénatale étaient infectées. Mais depuis 1994 et 1995, des infections à VIH ont été découvertes à Morondava et à Toamasina. En 2003, la prévalence des personnes infectées à Toamasina, Tuléar, Fianarantsoa était de 1%, à Antsiranana et à Mahajanga, la prévalence était supérieure à 1%, Tsaratanana a la plus haute prévalence à 16,00%, suivi par Andrakata à 8%.
Selon l’enquête de séroprévalence du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes de 2003, les femmes séropositives sont relativement jeunes, âgées en moyennes de 24,5 ans, dont 90,5% âgées de 15 à 34 ans, souvent rurales parfois même de régions très reculées(15). La prévalence en matière d’infection à VIH chez les travailleurs de sexe est assez basse à Antananarivo et à Toamasina, inférieure à 1% des personnes testées, contrairement à Antsiranana qui a une prévalence de 1 à 2% en 2001. Le calcul des nouveaux cas de transmission mère enfant du VIH à Madagascar en 2003, à partir de cette même enquête donne les résultats suivants : La population malgache est de 17 331 258 personnes en 2003, 4% de grossesse attendues, ce qui veut dire 693 250 grossesses.
La probabilité de la transmission verticale du VIH sans intervention médicale est de 35 à 40%. La prévalence de l’infection à VIH chez les femmes enceintes est de 1,1% c’est à dire 7625 femmes séropositives. Finalement il y aura potentiellement 2669 bébés qui porteront le virus dès leur naissance en 2003. Si toutes les femmes enceintes se font dépister, sachant que la probabilité de transmission mère enfant de VIH sous traitement est de 5 à 10%, il n’y aura plus que 762 bébés séropositifs par an ce qui veut dire que le système peut sauver 5 bébés par jour, 1825 par an.
LA TRANSMISSION MÈRE ENFANT DU VIH
L’une des plus tragiques conséquences de l’infection à VIH est la transmission mère-enfant du virus appelée encore « transmission périnatale » ou « transmission verticale » (16) La transmission peut se faire en cours de gestation, à la naissance ou encore pendant l’allaitement (17,18). On avance pour l’année 2004 un chiffre de 630 000 enfants séropositifs dû a cette transmission mère enfant du VIH. La probabilité de la transmission du virus d’une mère à son enfant pendant la grossesse et l’accouchement est de 15 à 30%. Sous traitement ce chiffre peut être réduit à 5 à 10%. Pendant l’allaitement, la probabilité du passage du virus de la mère au nouveau-né est de 10 à 20%(19).
La majorité des femmes séropositives viennent des pays à ressources limitées ainsi que la plupart des enfants séropositifs. La différence du niveau de vie des pays développés et de ceux en voie de développement a créé une inégalité énorme dans la prévention de la transmission périnatale du VIH tant dans l’accessibilité aux services de soins que dans les possibilités thérapeutiques (20). Les avancées actuelles du traitement et l’apparition de nouvelles molécules ouvrent des opportunités pour venir en aide à ces femmes séropositives et réduire le taux de transmission verticale du VIH. Pour arriver à cet objectif, il est impératif d’offrir à toute femme enceinte un service de consultation prénatale pour le dépistage et une prise en charge des séropositives. Le traitement par les antirétroviraux de la mère dès le premier trimestre de grossesse et pendant l’accouchement ou l’utilisation de «Névirapine » avec la prise en charge de l’enfant dès sa naissance réduit la transmission du virus à l’enfant de 25% à 4 à 10% (21). Une étude faite en Ouganda a montré qu’une seule dose de Névirapine pendant l’accouchement pour la mère, et une dose pour le nouveau-né dans les premières 72 heures, peut réduire le risque de transmission du VIH à 13%(22). Actuellement une bithérapie de « Zidovudine » associée à une dose de « Névirapine » assure une meilleure efficacité et prévient l’apparition d’une résistance. Cette transmission peut même être réduite à moins de 2% si la femme, sous antirétroviraux, suit toutes les recommandations de la prévention de la transmission mère enfant du VIH et n’allaite pas (23).
Selon l’OMS, l’allaitement est le meilleur choix pour la santé de la mère et de l’enfant (24). Mais on sait que le VIH peut se transmettre pendant l’allaitement et ce risque augmente avec la longueur du temps d’allaitement. 10 à 20% des enfants séronégatifs seront infectés pendant cette période (25, 26), ce qui explique la promotion de l’alimentation par d’autres méthodes que l’allaitement maternel pour les femmes séropositives dans les pays développés. Les problèmes dans les pays en voie de développement sont :
• la non disponibilité d’une eau potable saine,
• le coût élevé de l’alimentation artificielle .
En Thaïlande, le Ministère de la santé fait la promotion du dépistage de routine après une séance de counselling. Cette stratégie a été intégrée dans les services de santé maternelle et infantile préexistants. Les femmes séropositives sont traitées avec de l’AZT et l’alimentation de l’enfant est remplacée par des formules pour enfant pendant 12 mois. Ces interventions sont acceptables pour la majorité des femmes et ont réduit la transmission périnatale du VIH de 30% à 10% .
LA STRATÉGIE OPT OUT
La prévention est le fondement de la riposte contre le SIDA. L’une des meilleures stratégies contre l’épidémie est l’élargissement du dépistage. En matière de dépistage chez les femmes enceintes, deux approches existent : l’opt out et l’opt in.
L’opt-in
Les principes généraux de la stratégie opt-in La femme reçoit des conseils sur le VIH/SIDA, elle donne son consentement pour être testée. Les caractéristiques principales de la stratégie opt-in sont :
• Le test VIH ne fait pas partie intégrante de la consultation prénatale de routine ;
• La femme a le choix de participer ou non au conseil et au test de VIH et c’est à elle de formuler une demande claire de dépistage ;
• L’offre et la requête de conseil et de test sont basées sur la perception du risque ;
• L’opt-in requiert le consentement éclairé et une demande claire de faire le test. La femme doit signer son consentement avant d’être testée ;
• L’opt-in est basé sur la volonté de faire le test chez les personnes qui veulent connaître leur statut.
Avantages de L’opt-in :
• L’assurance que le dépistage a été effectué chez une personne qui a donné son plein consentement Inconvénients de l’opt-in
• Un taux d’acceptation du test bas, ce qui entraîne une limitation d’accès dans les autres intervention sur le VIH ;
• Des données statistiques parcellaires sur une population trop limitée donc non représentative et insuffisant pour une étude épidémiologique.
L’opt-out
Les principes généraux de la stratégie Opt-out
• Dans ce modèle, les femmes sont averties que le test de dépistage du VIH fait partie intégrante de la consultation prénatale et que la procédure est qu’elles peuvent refuser le test si elles ne veulent pas le faire ;
• Les femmes sont averties qu’elles peuvent refuser le test mais il n’est pas nécessaire de demander leur consentement pour un test VIH ;
• Toutes les femmes sont testées sauf celles qui ont spécifiquement refusé.
• Les conseils sur le VIH sont faits après le test aussi bien pour celles qui sont positives en vue de la prise en charge que chez les séronégatives en vue du maintien de ce statut de séronégativité dans le cadre de la prévention ;
• L’opt-out est une option politique de santé publique ;
• Le test VIH chez les femmes enceintes donne des bénéfices à la fois pour la femme et pour la politique de santé publique, il doit être appliqué et être ancré dans les habitudes.
Les avantages de l’opt-out :
• Le test est considéré comme un test de routine comme pour la syphilis et ne crée pas d’appréhension ;
• Le taux de dépistage et de counselling est plus élevé, ce qui faciliterait l’accès à d’autres interventions en matière de lutte contre le VIH ;
• Les données épidémiologiques sont fiables car colligées sur une population d’étude plus représentative.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE
1. GENERALITES SUR LA PANDEMIE VIH/SIDA
1-1. L’infection à VIH dans le monde
1-2. La situation de Madagascar
2. LA TRANSMISSION MERE ENFANT
3. LA STRATEGIE OPT OUT
3-1. L’opt-in
3-2. L’opt-out
3-3. Les expériences internationales en opt-out
3-3-1. Etude faite au Zimbabwe
3-3-2. Etude faite au Botswana
3-3-3. Etude faite à Hong-Kong
3-3-4. Etude faite par le CDC (Center for Disease Control and Prevention) Atlanta, USA
4. POURQUOI DEPISTER ?
4-1. Savoir son statut sérologique
4-2. Coût efficience du dépistage
4-3. L’élargissement du dépistage, tout compte fait, réduit les dépenses et prolonge la vie
5. STIGMATISATION ET DISCRIMINATION
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
1. RECRUTEMENT
1-1. Cadre de l’étude
1-2. Critères de sélection
1-3. Critères d’inclusion
1-4. Critères d’exclusion
2. ETUDE PROPREMENT DITE
2-1. Type d’étude
2-2. Situation actuelle justificative
2-3. Objectif de l’étude
2-4. Approche descriptive
2-5. Approche analytique
2-6. Méthode statistique utilisée
TROISIEME PARTIE : RESULTATS DE L’ETUDE
DESCRIPTION DE LA POPULATION D’ETUDE
1. Caractéristiques démographiques de la population d’étude
1-1. La situation matrimoniale et l’âge
1-2. Le niveau d’instruction et âge
1-3. La situation professionnelle et âge
1-4. Proportion de femmes à RPR positif
2. Mesure d’association pour l’acceptation du test VIH
2-1. Age et acceptation du test VIH
2-2. Situation matrimoniale et acceptation du test VIH
2-3. Niveau d’instruction et acceptation du test VIH
2-4. Situation professionnelle et acceptation du test VIH
2-5. Nombre de CPN et acceptation du test VIH
2-6. Présence d’écoulement vaginal et acceptation du test VIH
2-7. Acceptation du test syphilitique (RPR) et acceptation du test VIH
QUATRIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. Au point de vue instruction
2. Au point de vue situation professionnelle
3. Le rôle de pathologie associée (syphilis) et de l’âge
4. Situation matrimoniale et taux d’acceptation du test
5. Niveau d’instruction et acceptation du test VIH
6. En ce qui concerne le nombre de consultations et
l’acceptation du test
7. Concernant la présence d’écoulement vaginal et l’acceptation du test VIH
8. L’acceptation du test syphilitique (RPR) et l’acceptation du test VIH
CINQUIEME PARTIE : SUGGESTIONS
1. Intégrer le test de VIH dans la pratique de routine de dépistage dans les prénatales en adoptant la stratégie opt-out pour approche
2. Renforcer les activités de Prévention de la Transmission Mère-enfant du VIH (PTME) au sein des centres de santé
3. Intégrer la PTME dans les centres de santé existants que ceux-ci soient privés ou publics
4. Créer des centres de santé à vocation mère-enfant
5. Dans le cadre de la surveillance épidémiologique
6. En ce qui concerne les séances d’IEC
7. Pour le dépistage proprement dite
8. Pour le cas particuliers de Madagascar
9. Pour la communauté que proposons-nous ?
10. En ce qui concerne la stigmatisation et la discrimination
11. Sur le plan lois et règlements
12. Rôles des personnes vivant avec le VIH
13. Que suggérons-nous pour vulgariser la stratégie opt-out ?
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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