PROBLEMATIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES OBSTETRICALES

PROBLEMATIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES OBSTETRICALES

Les urgences obstétricales sont de causes multiples et s’expriment par des tableaux cliniques divers qui ont en commun l’urgence thérapeutique [4]. Elles ont toujours posés des problèmes de santé dans le monde, en particulier dans les pays en voie de développement, tant par leur prévention que par leur prise en charge. La mortalité maternelle est un réel problème de santé publique dans le monde. Elle est définie comme étant le « décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans les 42 jours après sa terminaison quelque soit la durée ou la localisation par une cause quelconque; déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivée mais ni fortuite, ni accidentelle » [22]. La mortalité maternelle est très élevée. Environ 800 femmes meurent chaque jour dans le monde. En 2013 deux cent quatre vingt neuf milles (289000) femmes sont décédés pendant ou après la grossesse ou l’accouchement. La quasi-totalité des décès maternels (99%) se produisent dans les pays en développement, dont plus de la moitie en Afrique subaérienne et près d’un tiers en Asie du Sud [23]. Le ratio de la mortalité maternelle dans les pays en développement est de 230 pour 100000 naissances contre 16 pour 100000 dans les pays développés [23]. Au Mali le taux de mortalité maternelle est parmi les plus élevé dans le monde avec 196 pour 1000 et 368 pour 100000 naissances vivantes (EDS V). Huit femmes meurent chaque jour des complications de la grossesse au Mali [23]. Ces décès sont dus dans la plus part des cas à [25] :
– L’hémorragie
– L’infection
– Les complications de l’HTA
– L’avortement à risque – Travail prolongé

Généralités

Les complications obstétricales sont fréquentes dans les pays en voie de développement. Une analyse de cette situation a pu faire ressortir les difficultés qui existent autour de la prise en charge des urgences obstétricales. Les principales raisons évoquées sont [4] :
– L’absence ou l’insuffisance dans l’organisation du système de référence /évacuation;
– La mauvaise organisation des services ;
– L’insuffisance et la mauvaise répartition du personnel
– Le sous équipement (forceps, ventouses, réactifs de laboratoire, unité de transfusion sanguine, stock de sang, absence d’unité de réanimation ou de soins intensifs etc.…) au niveau de nos formations sanitaires;
– Les difficultés d’accessibilité géographique et financière.
L’évacuation d’une manière générale se caractérise par la nécessité de transfert d’une patiente d’un centre médical vers un autre mieux équipé. Les urgences obstétricales ont un pronostic tant maternel que fœtal. La plupart des accidents sont dus entre autre à une méconnaissance du mécanisme physiologique de l’accouchement, au retard d’évacuation, à la mauvaise surveillance de la grossesse et à la non utilisation du partogramme. Les urgences obstétricales sont représentées essentiellement par les dystocies, les souffrances fœtales aiguës, les hémorragies, les complications de l’HTA (pré éclampsie et éclampsie)

LA PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 28 semaines d’aménorrhée (SA) [19]. Un accouchement avant 37 S A est dit prématuré. L’accouchement naturel est celui qui se déroule sous l’effet de la seule physiologie L’accouchement dirigé : encore appelé l’accouchement médical; on intervient pour corriger une anomalie afin de le maintenir dans son cadre évolutif. On peut faire appel pour cela à deux types d’interventions : La rupture des membranes La thérapeutique médicamenteuse. Le but de l’accouchement dirigé est d’abréger la durée de l’accouchement naturel afin de prévenir certaines complications qui pourraient survenir et /ou de diminuer l’intensité des phénomènes douloureux L’accouchement artificiel : est celui qui se termine grâce à une intervention. L’accouchement provoqué est celui qui est induit par une thérapeutique, l’indication est une pathologie. De nos jours il est de plus en plus demandé par les femmes.

LES PATHOLOGIES OBTETRICALES

LES DYSTOCIES :
La dystocie désigne un accouchement difficile quelque soit l’obstacle. Les dystocies sont divisées en : Dystocie dynamique : on parle de dystocie dynamique lorsqu’il existe des anomalies de la contraction utérine et de la dilatation du col. Dystocie mécanique : On parle de dystocie mécanique lorsqu’il existe une mauvaise adaptation du fœtus au bassin maternel. Un rétrécissement de la filière pelvienne Une anomalie fœtale Un obstacle prævia ou anomalie des parties molles. Ainsi on distingue les dystocies d’origine fœtale et les dystocies d’origine maternelle.

La Procidence du cordon :
C’est un accident de la rupture de la poche des eaux. C’est la descente du cordon en avant de la présentation après la rupture des membranes. Elle constitue une grave complication par le danger qu’elle fait courir au fœtus. Si le cordon procident est battant, l’extraction du fœtus doit se faire le plus rapidement possible. Sachez que les cordons non battants ne signifient pas obligatoirement la mort du fœtus.

La souffrance fœtale :
Le diagnostic de la souffrance fœtale repose sur la modification des bruits du cœur fœtal. Il est suspecté aussi par la découverte d’un liquide amniotique méconial. C’est une urgence obstétricale qui nécessite l’extraction rapide du fœtus.

LES HEMORRAGIES :
Pour beaucoup d’auteurs dans le monde les hémorragies représentent la première cause de décès maternels [3]. Les étiologies des hémorragies sont variées.

Nous avons essentiellement : les ruptures utérines, l’hémorragie de la délivrance, le placenta prævia, l’hématome rétro placentaire.

L’HYPERTENSION ARTERIELLE ET SES COMPLICATIONS

LA TOXEMIE GRAVIDIQUE OU PRE ECLAMPSIE :
La société Internationale pour l’étude de l’hypertension artérielle de la grossesse définit en 1986, l’hypertension de la femme enceinte comme une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mm de mercure et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mm de mercure. Cette mesure des chiffres doit être réalisée dans un certain nombre de conditions :
• Au repos et aux deux bras;
• Brassard adapté à la corpulence de la femme;
• En position demi-assise et si la tension est élevée il faut la vérifier en décubitus latéral gauche.
La protéinurie se définit comme un taux d’albumine une fois supérieure ou égale à 300mg par 24 heures ou un taux d’albumine au moins égal à 1g/l à 2 croix au test à la bandelette sur deux échantillons d’urine testée à plus de 4 heures d’intervalle. L’augmentation du poids dans le dernier trimestre de la grossesse ne doit pas dépasser 500g /semaine. La pré éclampsie se caractérise par une augmentation brutale du poids. Cette triade de la toxémie n’est toujours pas complète. Les formes mono symptomatiques peuvent exister. L’évolution peut être aggravée de redoutables complications paroxystiques : éclampsie, hématome rétro placentaire, insuffisance rénale et le hellp syndrome ; associés à une coagulation intra vasculaire disséminée, une anémie hémolytique, une cytolyse et une insuffisance hépatique. L’accouchement prématuré, l’hypotrophie et la mort in utero peuvent survenir chez le fœtus.

L’ECLAMPSIE :
L’éclampsie, accident aigu paroxystique des syndromes vasculo-rénaux peut être définie au point de vue clinique comme un état convulsif survenant par accès à répétition, suivi d’un état comateux, pendant les derniers mois de la grossesse, le travail ou plus rarement les suites de couches. Elle représente la conjonction d’une hypertension artérielle gravidique et d’une protéinurie gravidique. Les œdèmes ne font plus partie de la définition de la pré-éclampsie. Seule l’élévation de l’uricémie au-dessus de 350 μmol témoigne de l’atteinte tubulaire rénale.

THERAPEUTIQUES OBSTETRICALES

La césarienne

C’est l’opération qui réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus par voie abdominale. Son indication a beaucoup évolué. La pensée constante de l’obstétricien est de faire naître un enfant indemne d’anoxie et de traumatisme. Ce fait ne doit pas conduire à l’abus. La césarienne segmentaire est la plus pratiquée : Les principales indications sont : Les bassins généralement rétrécis Le placenta prævia hémorragique Les présentations dystociques L’éclampsie et la toxémie gravidique L’hématome rétro placentaire Nous avons d’autres indications :
La procidence du cordon
La disproportion foeto-pelvienne
L’excès du volume fœtal
L’utérus cicatriciel sur un bassin limite
Les bassins asymétriques
La souffrance fœtale

Le Forceps

C’est un instrument de préhension, de direction, de traction destiné à tenir la tête du fœtus pendant le travail et à l’extraire des voies génitales maternelles. Son utilisation est une opération qui nécessite une bonne indication et une bonne manipulation. Il sera indiqué essentiellement dans la souffrance foetale et l’arrêt de progression de la tête foetale. D’autres indications sont : le diamètre bipariétal élevé supérieur à 9,5 cm, l’état de fatigue maternelle. Son utilisation est rare à cause du manque de formation du personnel, des traumatismes chez la mère et le fœtus.

La ventouse

La ventouse obstétricale encore appelée vacuum extrator est un instrument comme le forceps et les spatules qui permettent d’aider la femme à accoucher par les voies naturelles. C’est un instrument de flexion, de traction limitée et de rotation induite. Elle présente donc des caractéristiques communes aux instruments d’extraction permettant de saisir la tête du fœtus et de la faire progresser vers l’extérieur en lui faisant suivre les axes du pelvis avec flexion, rotation, déflexion. Il est impératif de connaître parfaitement l’ensemble des forces qui s’appliquent sur et à l’intérieur du trio fœtus- instrument- pélvis sous l’action de l’opérateur.

Conclusion

Les urgences obstétricales constituent à la fois un problème médical et un problème de santé publique. Notre étude a permis d’apprécier l’ampleur de ces problèmes, avec une fréquence de 23,61% les urgences obstétricales occupaient une grande place dans les activités de la maternité du CSRéf de Yanfolila. Dans l’étude, notre échantillon était surtout caractérisé par le jeune âge des patientes dont 22,2% avaient moins de 17 ans. La majorité des patientes soit 69% n’était pas scolarisée, et 82,7% était des ménagères. Les grandes multipares ont étées les plus nombreuses avec 28,4%. Les complications obstétricales fréquemment rencontrées étaient : le travail prolongé, les hémorragies ante ou post partum, l’HTA et ses complications (pré éclampsie) avec un taux de mortalité de 4,9%. Selon la morbidité 88,9% était des suppurations pariétales et 11,1% des fistules vesico-vaginales.

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