Soutenance mémoire
L’Insuffisance Rénale Chronique (IRC) se définit comme une altération progressive et définitive des diverses fonctions du rein, conséquence des lésions anatomiques irréversibles. Elle évolue plus ou moins rapidement vers le stade terminal. Le tableau est souvent trompeur et le diagnostic est confirmé par le dosage de la créatininémie. L’Insuffisance Rénale Chronique, par sa fréquence et ses difficultés de prise en charge constitue un véritable problème de santé publique. Grâce aux techniques de dialyse (et à la transplantation rénale) mises au point dans les années 1959 – 1960 par MERRIL et coll. à Boston (50), HAMBURGER et coll. à Paris (29), l’IRC cessait d’être une affection irrémédiablement mortelle. La transplantation rénale viendra plus tard améliorer la prise en charge. Plus de 40 ans plus tard, dans les pays comme la France, des survies de plus de 30 ans sont observées chez les malades insuffisants rénaux chroniques bénéficiant de ces traitements. Dans cet ordre d’idées, un long combat s’est amorcé dans notre pays, pour la prise en charge des insuffisants rénaux chroniques avec des résultats appréciables. Cela n’exclut pas la persistance de nombreux problèmes dont certains relèveront du dispositif de santé publique dans notre pays.
GENERALITES SUR LE REIN
Anatomie du rein
Anatomie descriptive
Les reins sont des organes vitaux. Ils sont pairs et leur forme rappelle celle d’un haricot. Ils sont situés de part et d’autre de la colonne vertébrale à hauteur des vertèbres et sont rétro péritonéaux. Ils sont protégés par la onzième et la douzième côte dans leur partie postérieure. Chacun des deux reins mesure 12 centimètres de haut sur 6 de large et pèse 150 grammes. Le rein droit est légèrement abaissé par rapport au rein gauche, à cause du grand espace qu’occupe le foie.
Anatomie fonctionnelle
Chaque rein est formé d’un grand nombre d’unités anatomiques et fonctionnelles : les néphrons. Il en existe chez l’homme environ un million par rein.
Chacun de ces néphrons comporte deux parties :
– Le glomérule ;
– Le tubule.
Les glomérules sont situés dans la zone externe du rein ou cortex. Ils sont richement vascularisés. Ils sont constitués par une touffe de capillaires glomérulaires : le floculus, situé à l’intérieur d’une cavité sphérique délimitée par la capsule de Bowman. A l’opposé du pôle vasculaire du glomérule, s’ouvre par le pôle urinaire, le tubule, sorte de long canal à section arrondie ou ovalaire. La première partie du tubule est constituée par le tube contourné proximal. Localisé dans le cortex, le tube contourné proximal fait immédiatement suite au glomérule par l’intermédiaire de la capsule de Bowman dont il est l’unique sortie. La portion suivante, l’anse de Henlé a une forme caractéristique. Elle est étroite et décrit une boucle en épingle à cheveux qui plonge plus ou moins profondément dans la médullaire avant de remonter dans le cortex. De par son segment ou sa branche descendante épaisse, elle s’enfonce profondément dans la médullaire avant de remonter par sa branche ascendante mince dans le cortex où elle rejoint le tube contourné distal. Le tube contourné distal va se jeter dans le tube collecteur qui recueille également les tubes contournés distaux des néphrons voisins. Les différents néphrons ne sont pas strictement accolés les uns aux autres mais entourés d’un tissu de soutien : c’est le tissu interstitiel, dont le rôle physiologique est essentiel.
Physiologie du rein
Les fonctions du Rein
Toutes les cellules d’un organisme évolué baignent dans un liquide, le liquide extracellulaire, en équilibre avec le plasma sanguin. Ce liquide extracellulaire est appelé le milieu intérieur par Claude Bernard. Pour que les cellules puissent fonctionner au mieux, il faut que ce liquide extracellulaire reste constant dans sa composition physique et chimique et même dans son volume. Or, cet équilibre de composition est perpétuellement menacé. Les ingesta et les produits du métabolisme endogène apportent au milieu intérieur des quantités très variables de substances. A l’inverse, la sudation, la respiration, les féces et les urines en éliminent des quantités également variables. Pour maintenir le fragile équilibre du milieu intérieur, il faut donc des organes régulateurs : l’un de ceux-ci est le rein. Le moyen dont dispose ce dernier, est la formation de l’urine, dont il peut faire varier, en fonction des besoins, le volume et la composition. Pour ce faire, le rein possède une caractéristique fonctionnelle fondamentale ; il doit éliminer, au fur et à mesure de leur production, les déchets de l’organisme et les apports en excès. Parmi les déchets azotés, l’urée et la créatinine sont les mieux connus. Tout en réduisant le volume des urines (ou en l’augmentant si, au contraire, les boissons deviennent très abondantes), le rein doit pourvoir à l’élimination d’une quantité de créatinine relativement fixe. Il n’y parviendra qu’en faisant varier la concentration globale des urines émises. C’est ainsi que la concentration des urines peut varier, dans de très larges proportions, de 1 à 20 chez l’homme, davantage chez les animaux des régions désertiques.
Cette capacité qu’a le rein de faire varier de manière indépendante le volume et la concentration de son produit d’excrétion, est obtenue grâce à une structure anatomique complexe, sous-tendant des mécanismes physiologiques extrêmement précis : le néphron.
Il y a trois étapes dans la formation d’urines :
– la filtration glomérulaire ;
– la réabsorption tubulaire ;
– la sécrétion tubulaire.
Filtration glomérulaire
C’est la première étape dans la formation des urines. Le volume total de plasma de l’organisme est filtré 60 fois dans une journée ; ce qui fait 180 l/jour pour un débit de filtration glomérulaire de 120 ml/min. Un cinquième environ du débit plasmatique rénal traverse la membrane capillaire du glomérule pour former le filtrat glomérulaire à chaque passage. La filtration est un processus qui a pour résultat de faire passer l’eau et les solutés à travers la membrane basale glomérulaire sous l’action de la pression hydrostatique du sang (pression artérielle). Il est donc nécessaire qu’il y ait l’existence d’un gradient de pression ; lequel déplace le liquide contenant les solutés (filtrat) d’une région de pression plus élevée vers une région de pression plus faible. Le gradient de pression existant de part et d’autre de la membrane de filtration des glomérules, permet au plasma sanguin d’être filtré. Il est constitué par la pression hydrostatique opposée à la pression oncotique des protéines et à la pression intratubulaire.
La filtration glomérulaire dépend :
– du débit plasmatique rénale ;
– de la qualité de la membrane basale du glomérule et sa perméabilité hydraulique.
La composition du fluide glomérulaire est un ultra filtrat du plasma. L’urine dite « primitive » se forme dans le glomérule par un mécanisme d’ultra filtration : l’eau, les électrolytes, les substances dissoutes de faible taille et de poids moléculaire peu élevé passent à travers la paroi du glomérule et s’écoulent dans le tube. Les substances de poids moléculaires plus élevés, comme les protéines, ou les composants du sang de taille élevée comme les globules rouges, ne passent pas à travers la paroi du glomérule. Cette urine primitive sera ensuite transformée tout au long de son cheminement à travers les différents segments du tube.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
I – GENERALITES SUR LE REIN
I.1. Anatomie du Rein
I.1.1. Anatomie descriptive
I.1.2. Anatomie fonctionnelle
I.2. La Physiologie du rein
I.2.1. Les fonctions du rein
I.2.1.1. La filtration glomérulaire
I.2.1.2. La réabsorption tubulaire
I.2.1.3. La sécrétion tubulaire
I.2.2. L’exploration des fonctions rénales
I.2.2.1. Les examens sanguins
● L’urée sanguine
● La créatinine plasmatique et sa clairance
● L’acide urique
● Les électrolytes
I.2.2.2. Les examens urinaires
I.2.2.3. L’exploration morphologique
I.2.2.4. L’exploration histologique
II – L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC)
II.1. Définition
II.2. Physiopathologie
II.2.1. La théorie du néphron intacte
II.2.2. Adaptation fonctionnelle des Néphrons sains à la réduction Néphronique
II.2.1.1. Elimination des déchets azotés
II.2.1.2. Elimination de l’eau
II.2.1.3. Elimination des Electrolytes
II.2.1.4. Maintien de l’équilibre acido-basique
II.3. Sémiologie de l’insuffisance rénale
II.3.1. Les manifestations cliniques
II.3.1.1. Les signes généraux
II.3.1.2. Les signes cliniques
La diurèse
Les troubles cardiovasculaires
Les troubles digestifs
Les troubles hématologiques
Les troubles neuromusculaires
Les manifestations osseuses
Les manifestations endocriniennes et métaboliques
II.3.2. Les signes biologiques
II.3.2.1. Les désordres hydroélectriques
– Les troubles de la natrémie
– Les dyskaliémies
– Les troubles de l’équilibre acido-basique
– Les désordres phosphocalciques
II.3.2.2. La rétention azotée
– La créatinine
– L’urée
– L’acide urique
II.4. Etiologie de l’insuffisance rénale
II.4.1. Les maladies rénales acquises
II.4.1.1. Les néphropathies glomérulaires
II.4.1.2. Les néphropathies tubulo interstitielles
● Les néphrites tubulo interstitielles infectieuses ou pyélonéphrites
● Les néphrites tubulo interstitielles toxiques
● Les néphrites tubulo interstitielles métaboliques
● Les néphrites associées à un trouble urodynamique
● Les néphrites tubulo interstitielles immunologiques
● Les nécroses papillaires et médullaires
● Les néphrites interstitielles infiltratives
II.4.1.3. Les néphropathies vasculaires
II.4.2. Les Maladies rénales congénitales
II.4.2.1. Les Maladies congénitales et héréditaires
a) Les maladies kystiques
● La maladie kystique autosomique dominante
● La maladie kystique autosomique récessive
● La néphronophtise ou maladie de la médullaire
b) Les anomalies métaboliques
c) Les atteintes glomérulaires
d) Les tubulopathies congénitales
II.5. Le traitement
II.5.1. La diététique
II.5.2. Le traitement médicamenteux
II.5.2.1. Le traitement des troubles cardiovasculaires
II.5.2.2. Le traitement de l’anémie
II.5.2.3. Le traitement des désordres phosphocalciques
II.5.3. Les traitements de suppléance
II.5.3.1. L’épuration extra rénale ou technique de dialyse
● l’hémodialyse
● la dialyse péritonéale
II.5.3.2. La transplantation rénale
I – MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre de l’Etude
I.2. Patients et Méthodes
I.2.1. Les malades
● Critères d’inclusion
● Critères d’exclusion
I.2.2. Méthodes
II – PRESENTATION DES RESULTATS
II.1. Données épidémiologiques
II.1.1. Répartition selon l’origine géographique
II.1.2. Répartition selon le sexe
II.1.3. Répartition selon le taux d’alphabétisation
II.2. Données cliniques
II.2.1. Répartition selon la durée d’évolution
II.2.2. Fréquence des étiologies
II.2.3. Fréquence des signes biologiques
II.2.4. Fréquence des anomalies biologiques
II.2.5. Fréquence des anomalies morphologiques
II.2.6. Fréquence des pathologies associées
II.3. Données thérapeutiques
II.3.1. Répartition selon le type de traitement
II.3.2. Répartition selon les médicaments utilisés
II.3.3. Répartition selon les antécédents d’hospitalisation
II.3.4. Répartition selon la compliance thérapeutique
II.3.5. Les raisons de l’arrêt du traitement
II.3.6. Répartition selon l’évolution du traitement
II.4. Données socio-économiques
II.4.1. Répartition selon l’existence ou non d’une activité rémunérée
II.4.2. Répartition selon la classe socio-professionnelle
II.4.3. Répartition selon le revenu mensuel
II.4.4. Répartition selon la couverture sociale
II.4.5. Répartition selon la taille de la famille à charge
II.4.6. Répartition selon le coût moyen de la prise en charge
III. DISCUSSIONS
III.1. Données socio-épidémiologiques
III.1.1. La fréquence
III.1.2. Origine géographique
III.1.3. Le sexe
III.1.4. L’âge
III.1.5. Données socio-culturelles
III.2. Les données cliniques et thérapeutiques
III.2.1. Les circonstances de découverte
III.2.1.1. Les étiologies
III.2.1.2. Les signes clinico-biologiques
III.2.1.3. Les signes échographiques
III.2.2. Les Hospitalisations
III.2.3. Le traitement instauré
III.2.4. Evolution du traitement
III.2.5. La compliance thérapeutique
III.3. Les données économiques
III.3.1. La couverture médicale
III.3.2. Le revenu mensuel des malades
III.3.3. Le coût de la prise en charge
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
