PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU DIABETE ET DES COMPLICATIONS

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Critères de diagnostic du diabète

Le diagnostic du diabète se fait par le dosage de la glycémie.
D’après les nouvelles recommandations de l’Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus de juillet 1997, trois critères simples établissent le diagnostic de diabète [69] :
– une glycémie de 2 g/l (11,1 mmol/l) sur un échantillon de sang veineux prélevé au hasard, ceci en présence de symptômes cliniques de diabète ;
– une glycémie plasmatique veineuse à jeûn de 1,26 g/l (7,0 mmol/l) ;
– une glycémie plasmatique veineuse de 2 g/l deux heures après une charge orale de 75 g de glucose.
Un seul de ces 3 critères suffit, mais il faut obtenir ces résultats à deux reprises pour confirmer le diagnostic.
Selon l’American Diabetes Association (ADA), l’hyperglycémie seule ne permet pas de définir le diabète. Il existe deux formes d’hyperglycémie, appelées prédiabète [8]:
– L’hyperglycémie modérée à jeûn ou Impaired Fasting Glucose (IFG) définit par une glycémie comprise entre 1,10 – 1,26g/l, et à l’épreuve de l’Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est caractérisée par une glycémie plasmatique veineuse inférieur à 1,40g/l ;
– L’intolérance au glucose ou Impaired Glucose Tolerance (IGT) est
définie par une glycémie comprise entre 1,40- 2g/l, et deux heures après une charge orale de 75 g de glucose par une glycémie inférieur à 1,10g/l.
Ces deux formes, sont des facteurs de risque de survenue du diabète et de maladies cardiovasculaires et appellent une prise en charge préventive, énergique au moins centrée sur une modification conséquente du style de vie [8].

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) 

L’hémoglobine glyquée (fraction HbA1c) appelée parfois hémoglobine glycosylée est une valeur biologique permettant de déterminer la concentration de glucose dans le sang sur trois mois. Elle est particulièrement utile et constitue le paramètre de référence dans la surveillance de l’équilibre glycémique des patients diabétiques.
Son dosage régulier, par un prélèvement sanguin veineux, permet de surveiller l’équilibre glycémique des patients diabétiques et, ainsi d’évaluer et d’adapter leurs traitements antidiabétiques. Sa valeur augmente lorsque les périodes d’hyperglycémie ont été fréquentes dans les 120 jours précédant le dosage et diminue lorsque la glycémie a été correctement équilibrée. Ainsi meilleur est le contrôle glycémique, plus basse est l’HbA1c et moindre est le risque de développer une des complications du diabète (microangiopathie, macroangiopathie etc.).
D’après la recommandation de l’Agence Française pour la Sécurité Sanitaire de 2006, l’objectif du traitement d’un patient diabétique de type 1 est d’obtenir un taux de HbA1c inférieur à 7,5 %, cependant celui d’un patient diabétique de type 2 est définie par une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 6,5 %.
La valeur normale de l’HbA1c se situe entre 4 à 6 % de l’hémoglobine totale. Il existe une corrélation entre les glycémies moyennes et la valeur de HbA1c. Ainsi toute variation de 1 % de l’HbA1c correspond à une variation de 0,35 g/l ou 2 mmol/L de la glycémie moyenne.

LES COMPLICATIONS METABOLIQUES DU DIABETE

COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES

Les principales complications métaboliques aiguës du diabète pouvant mettre enjeu le pronostic vital du patient sont au nombre de quatre :

Le coma acidocétosique 

L’acidocétose est la conséquence habituelle d’une carence profonde en insuline, elle peut survenir rarement dans le diabète de type 2 à l’occasion d’une prise de poids majeure avec une grande insulinorésistance. Ces signes sont généralement une hyperglycémie, une glycosurie, une cétonurie, une acidose métabolique avec une diminution des bicarbonates et du sodium, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale fonctionnelle. Le traitement nécessite des doses parfois massives d’insuline.

Le coma hyperosmolaire

Le coma hyperosmolaire peut survenir lorsqu’un diabète est brutalement décompensé par une infection, un stress chirurgical ou une corticothérapie. Il est plus fréquent chez le sujet diabétique âgé qui ne se réhydrate pas en présence d’une polyurie osmotique. Il se caractérise par une déshydratation massive globale, avec une hyperglycémie majeure, une hyponatrémie, une glycosurie et une hyperosmolarité plasmatique. Son traitement repose sur la réhydratation et l’insulinothérapie intraveineuse.

Le coma avec acidose lactique

Il est plus fréquent chez le diabétique âgé ou traité par des biguanides. Il se caractérise par une hyperglycémie, une acidose avec un taux anionique élevé et une hyperkaliémie. Le traitement repose sur une oxygénothérapie et une correction de l’acidose (bicarbonates…).

L’hypoglycémie

L’hypoglycémie est caractérisée par une glycémie inférieure à 0,4g /l (2,2 mmol/l) associée à des signes de neuroglucopénie. Elle est secondaire au traitement par les sulfamides hypoglycémiants ou les glinides. Les étiologies sont les médicaments hypoglycémiants (insuline, sulfamides, béta-bloquants…), l’alcool, le stress, une infection, un traumatisme, etc. Les signes sont des sueurs, des tremblements, une pâleur, une asthénie, des céphalées, des troubles visuels. Le traitement consiste en l’administration de sucres (15 grammes per os) ou de sérum glucosé.

COMPLICATIONS METABOLIQUES CHRONIQUES

Les complications de la micro-angiopathie 

Elles sont uniquement dues à une hyperglycémie chronique. Elles concernent donc aussi bien les diabétiques de type 1 que de type 2. Les principales complications de la microangiopathie sont :

Rétinopathie diabétique 

La rétinopathie diabétique est la localisation rétinienne de la microangiopathie. Elle est la conséquence d’une hyperglycémie chronique, et est retrouvée dans 50 % des cas de diabète après 15 ans d’évolution et dans plus de 75 % des cas après 20 ans. L’hypertension artérielle est un facteur aggravant majeur de la rétinopathie diabétique et le facteur de risque essentiel est la durée d’évolution du diabète. La rétinopathie diabétique se caractérise par des micro-anévrysmes, hémorragies, exsudats, modifications veineuses, néo-vascularisation et un épaississement de la rétine. Ces éléments peuvent endommager tant la rétine périphérique que la macula, voire les deux, lorsque la macula est touchée, on parle de maculopathie. Suivant la gravité, on distingue la rétinopathie non proliférative (légère, modérée, à grave) et la rétinopathie proliférative.

Neuropathie diabétique 

La neuropathie diabétique est présente chez environ la moitié des diabétiques après 25 ans d’évolution, et elle est le résultat d’une hyperglycémie chronique. Elle peut être isolée ou associée à la rétinopathie et à la glomérulopathie (triopathie « œil – pied – rein »). Les principales neuropathies diabétiques sont :
 Les polyneuropathies diabétiques
Elles représentent 80 à 85 % des neuropathies diabétiques. Il s’agit le plus souvent de polyneuropathies sensitives. Leur topographie est habituellement distale, le plus souvent en chaussettes, plus rarement en gants, exceptionnellement thoraco-abdominale.
Une des complications fréquentes des polyneuropathies sensitives est « le pied diabétique », qui devient pathologique en présence d’une plaie chronique (> 2 mois). Ce risque apparaît devant une neuropathie périphérique et est aggravé par la présence d’une artérite des membres inférieurs. On grade de la manière suivante le risque podologique :
– Grade 0 : pas de neuropathie ;
– Grade 1 : neuropathie ;
– Grade 2 : neuropathie + déformations du pied ou + artérite ;
– Grade 3 : antécédent d’ulcération, ou pied de Charcot.
Le pied neuropathique se caractérise ainsi par :
– une chaleur relative ;
– des pouls parfois bondissants ;
– une peau épaisse et sèche avec hyperkératose au niveau des 7 points d’appui ;
– des réflexes (achilléens, voire rotuliens) abolis ;
– une diminution de la perception vibratoire (avec un indice inférieur à 4 au diapason gradué) de valeur au-dessous de 65 ans, et des troubles du sens de position segmentaire des orteils ;
– une diminution de la perception du chaud et du froid ;
– un défaut de perception de la douleur recherché en dehors des zones d’hyperkératose, en particulier au niveau de la pulpe des orteils, des têtes métatarsiennes et de la cambrure de la plante, de façon comparative à la sensibilité au niveau de la jambe.
[A l’opposé, le pied purement ischémique (présence d’artérite des membres inférieurs) se caractérise par :
– des pouls distaux (pédieux et tibiaux postérieurs) abolis ou faibles ;
– une peau fine, fragile, glabre ;
– une hyperonychie avec des ongles épais susceptibles de blesser le lit de l’ongle sous-jacent ;
– une froideur relative du pied].
 Les mononeuropathies et les mononeuropathies multiples
Elles ne représentent que 10 à 15 % des neuropathies diabétiques, leur début est brutal. Ces mononeuropathies se traduisent essentiellement par des signes moteurs déficitaires, ou des douleurs : cruralgie, compression du médian dans le canal carpien, nerfs oculomoteurs (III non intrinsèque, VI, IV). Le pronostic des mononeuropathies et des mononeuropathies multip les est bon quelle que soit la nature du traitement, et ceux en quelques mois. On se contente en général d’une équilibration parfaite du diabète et d’un traitement symptomatique de la douleur
 La neuropathie végétative
Dans ses formes cliniques majeures, elle est presque toujours associée à une neuropathie périphérique et à une microangiopathie rétinienne. Toutefois, une atteinte du système nerveux autonome chez le diabétique peut provoquer:
o des manifestations cardio-vasculaires et sudorales caractérisées par :
– Une dénervation cardiaque avec tachycardie de repos et une majoration des fluctuations tensionnelles ;
– Une hypotension orthostatique ;
– Des troubles vasomoteurs avec peau glacée couverte de sueurs pouvant faire croire à une artérite des membres inférieurs, ou à l’inverse une peau rosée, chaude, sèche et parfois des pouls « bondissants » ;
– Une atteinte sudorale classique et fréquente dans le diabète, avec une anhydrose ou au contraire des crises sudorales profuses qui peuvent donner le change avec une hypoglycémie.
o Des manifestations uro-génitales caractérisées par :
– Une éjaculation rétrograde ;
– Une impuissance : souvent multifactorielle (fibrose pénienne, neuropathie végétative, artérite, médicaments ou, psychologique) ;
– Une atteinte vésicale : avec principalement une rétention d’urine, responsable d’infection avec reflux vésico-urétéral menaçant le haut appareil.
o Des manifestations digestives avec :
– Une gastroparésie : caractérisée par des troubles digestifs postprandiaux immédiats (sensation de satiété, pesanteur épigastrique, nausées, éructations malodorantes) et parfois par une gastroplégie diabétique allant jusqu’à l’intolérance digestive avec vomissements ramenant des aliments absorbés plus de 12 heures auparavant ;
– Une diarrhée : survenant après les repas et parfois la nuit qui se caractérise par des selles hydriques, fécales, indolores, d’une fréquence de 10 à 30 par jour, et évoluant par poussées de quelques jours à quelques semaines.
o La dysautonomie diabétique pouvant être responsable de :
– Troubles pupillaires ;
– Troubles trophiques dominés par l’ostéoarthropathie diabétique (pied de Charcot) ;
– Déficits endocriniens, notamment d’un hypo-réninisme, hypo-aldostéronisme parfois responsable d’une hyperkaliémie avec acidose tubulaire.

La néphropathie diabétique (ND)

La néphropathie diabétique est une pathologie du glomérule, secondaire au diabète. Ainsi il s’agit d’une glomérulopathie avec protéinurie majoritairement constituée d’albumine, une hypertension artérielle et un déclin rapide de la filtration glomérulaire attribuable à l’hyperglycémie chronique. Vingt à trente pour cent environ des patients diabétiques de type 2 développent une microalbuminurie. Vingt à quarante pour cent de ceux-ci évoluent vers une maladie rénale avérée assortie d’une macroalbuminurie [2]. Et parmi ces derniers, 20% évolueront vers l’ insuffisance rénale. La ND est retrouvée chez 35 à 40% des patients diabétique de type 1 après 15 à 20 ans d’évolution du diabète [49].
La première manifestation décelable de la néphropathie diabétique est une augmentation très infime de l’albumine dans les urines : on parle à ce stade de micro-albuminurie élevée, qui est très souvent associée à : l’émission d’urines mousseuses, des œdèmes, une hypertension arterielle et des hypoglycémies plus fréquentes [7]. A ce stade, une détection précoce de la micro-albuminurie permet l’ajustement du traitement par le médecin afin de prévenir la progression de l’atteinte rénale.
La néphropathie diabétique aboutit à une insuffisance rénale, lorsque l’albuminurie devient plus importante : protéinurie élevée avec une diminution progressive de la capacité du rein à filtrer. Toute personne souffrant de diabète devrait se faire faire des analyses de sang et d’urine de façon régulière car une diminution de l’HbA1c permet de diminuer le risque relatif d’apparition ou d’aggravation de ces complications de 30 %.

Les complications de la macroangiopathie

Par opposition à la microangiopathie qui touche la microcirculation, on désigne sous le terme de macroangiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de l’aorte jusqu’aux petites artères distales d’un diamètre s upérieur à 200 μm, c’est-à-dire des artères irriguant les jambes, le cœur et le cerveau [15].
Plusieurs facteurs favorisent la survenue de ces complications chez le diabétique notamment, l’excès de cholestérol, l’excès de glucose, l’excès d’insuline (secondaire au traitement injecté), des anomalies de la coagulation du sang, le tabac et le sexe (le risque de complications cardio-vasculaires est de 2 à 3 chez l’homme, et encore plus important de 4 à 5 chez la femme).
Les principales complications cardio-vasculaires du diabétique sont :
– L’atteinte cardiaque avec la survenue d’angine de poitrine et/ou d’infarctus du myocarde. Les particularités de ces atteintes chez le diabétique tiennent au fait que l’angine de poitrine et l’infarctus du myocarde sont souvent « silencieux », voire asymptomatiques ;
– L’atteinte vasculaire qui concerne les membres inférieurs : l’artérite qui s’exprime sous forme de douleurs et de crampes du mollet, soit au repos (la nuit), soit à l’effort (marche), qui évolue, à l’extrême, vers des lésions de gangrène ;
– L’hypertension artérielle (HTA) : dans le diabète de type 1, elle est souvent la conséquence d’une néphropathie sous-jacente, dans le diabète de type 2, elle est plus souvent essentielle et s’inscrit dans un contexte d’insulinorésistance [51] ;
– L’atteinte du cerveau due à des micro-infarctus, elle est responsable d’accident vasculaire cérébral [15].
La gravité du diabète provient de ses complications cardio -vasculaires qui sont à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables bien avant les comas métaboliques et les complications infectieuses.

LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE

La prise en charge du patient diabétique doit être globale, inscrite dans la durée, avec l’objectif de prévenir les complications micro et macrovasculaires de la maladie, et d’assurer une bonne qualité de vie au malade.

L’EDUCATION THERAPEUTIQUE AU DIABETE

L’éducation thérapeutique se définie comme l’aide apportée aux patients, à leurs familles et/ou leur entourage pour comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge leur état de santé et conserver et/ou améliorer la qualité de vie. Elle constitue la première étape dans la prise en charge du diabète.

L’éducation au diabète 

Le traitement du diabète va de pair avec une éducation thérapeutique de qualité dont l’objectif principal est d’améliorer la gestion de la maladie et d’éviter les complications, tout en impliquant le patient jusque dans les pratiques quotidiennes et sociales. Dans l’éducation thérapeutique du patient diabétique, les apprentissages dépendent largement du type de diabète :
– Dans le diabète de type 1, il s’agira de remplacer le mieux possible la fonction insulinosécrétoire absente en inculquant aux patients un mode de vie associant l’insulinothérapie à une bonne diététique et une pratique d’activité sportive.
– Dans le diabète de type 2, l’accent sera mis s ur la compréhension de l’impact des mesures qualifiées d’« hygiéno-diététiques » et des traitements dans le contrôle des variables biologiques, ainsi que sur la prévention des complications à long terme.
Les mesures thérapeutiques ne doivent pas être présentées comme étant antagonistes aux projets de vie : elles doivent s’y intégrer. Le patient doit peu à peu avoir confiance dans sa capacité à gérer la maladie et avoir la conviction que cela en vaut la peine. La maladie et ses traitements mettent en jeu des connaissances, des croyances et des représentations qui peuvent aider ou faire obstacle à l’adoption de comportements rationnels. La tâche de l’équipe d’éducation thérapeutique est de permettre au patient de les exprimer pour aider si nécessaire à les modifier, afin de trouver le meilleur compromis entre ce qui est souhaitable et ce qui est possible.

La prise en charge psychologique

Le bien-être psychologique est en soi un objectif important des soins médicaux et les facteurs psychosociaux, car il joue un rôle important dans pratiquement tous les aspects de la gestion du diabète. Le diabète impose une charge psychologique à vie et est un facteur de risque supplémentaire du développement de troubles psychologiques. Un mauvais état psychologique provoque une souffrance, peut interférer lourdement avec la gestion autonome quotidienne du diabète et est associé à de mauvais résultats médicaux et à des frais élevés. Les problèmes de comportement et d’ordre psychologique peuvent être pris en charge en communiquant avec le patient, et en offrant évaluation et conseil psychologiques.
La prise en charge psychologique permettra de facilité l’acceptation de la maladie et d’explorer la situation sociale, les attitudes, les croyances et les craintes de la personne relatifs aux problèmes associés au diabète et à la gestion autonome.
Le soutien psychologique peut contribuer à améliorer le suivi du traitement et le bien-être psychologique des personnes atteintes de diabète.

LES OUTILS DE LA PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE

En premier lieu il y a nécessité d’obtenir un changement de comportement sur le plan diététique, et de pratiquer une activité physique. Le but de ces deux mesures est tout d’abord de prévenir ou de ralentir le diabète et ensuite en cas de diabète existant, d’élaborer une base de travail pour le contrôle des paramètres de traitement les plus importants comme la glycémie, le poids, la tension artérielle, et les lipides [30]. Les principaux outils de la prise en charge sont :

La diététique 

La prescription diététique dans le diabète a pour but de contrôler les apports de glucides et de lipides, de stabiliser la glycémie, de maintenir et normaliser le poids du patient. La diététique est primordiale pour le diabétique et doit être bien comprise et acceptée par le malade pour une optimisation du résultat escompté. Les principales recommandations alimentaires du diabétique sont les suivantes :
– Une limitation des calories en cas de surpoids. On recommande aux diabétiques comme à l’ensemble de la population, d’augmenter la consommation en poissons (y compris en poissons gras) et en huiles végétales poly ou mono-insaturées, et surtout d’éviter les graisses végétales animales (viande, charcuterie, fromage, margarine) qui favorisent l’insulino-resistance et l’artériosclérose ;
– Une préférence pour les graisses insaturées (poissons, huile végétale) ;
– Une alimentation équilibrée et variée suivant les règles d’une alimentation saine avec relations spécifiques entre hydrates de carbone, graisses et protéines ;
– Une alimentation riche en fibres alimentaires, surtout de type soluble (pectines, guar, gomme), contenues dans les fruits, les légumes verts et les légumineuses, est souhaitable ;
– Les édulcorants de préférence acaloriques (aspartam, saccharine, acesulfame, sucralose), employés aux doses usuelles recommandées, sont autorisés chez le diabétique de type 2 ;
– Les boissons sucrées sont les seuls interdits, sauf en cas d’hypoglycémie ;
– L’alcool peut être consommé modérément (maximum deux consommations par jour), mais il faut s’en méfier en cas d’obésité ;
– Une limitation du sel, comme cela est conseillé dans une alimentation saine ;
– La consommation d’au moins 3 repas par jour pour éviter les compulsions ou les grignotages de fin d’après-midi.
En cas d’obésité, une perte de poids de 5 à 10 % suffit pour réduire de manière significative la résistance à l’insuline et obtenir ainsi un meilleur contrôle de la glycémie [33]. Une perte de poids réduit également de la tension artérielle, du cholestérol et du risque cardio-vasculaire global [71].
Il est recommandé de collaborer avec un(e) diététicien (ne) pour prendre en charge la problématique des habitudes alimentaires chez les patients diabétiques.

L’activité physique [50]

Les muscles utilisent le sucre pour en tirer l’énergie nécessaire à leur fonctionnement. Il y a donc un bénéfice majeur pour le diabétique qui pratique l’activité physique, puisqu’elle fait baisser la glycémie. De plus, la pratique régulière de sport chez le diabétique permet de lutter contre l’obésité, de maintenir un poids satisfaisant, d’entretenir les artères et d’aider à s’arrêter de fumer.
Ainsi il est conseillé au diabétique de pratiquer régulièrement des activités physiques comme : des sports d’équipes (football, basket, etc.), des sports d’endurance (la marche, le vélo, la natation etc.), la gymnastique et ceux la plupart des jours de la semaine à raison de 30 à 45 minutes [10]. Toutefois l’objectif à long terme est d’avoir une activité physique modérée presque chaque jour de la semaine pendant 30 à 45 minutes. Assurément, chez les patients obèses, l’augmentation de l’activité physique sera de préférence progressive [3]. Marcher trois fois par semaine pendant une demi-heure est un point de départ réaliste [28]. Cependant, une augmentation de l’activité physique peut avoir pour conséquence des lésions articulaires et/ou musculaires et des incidents cardio-vasculaires, c’est pourquoi, il faudra tenir compte des complications éventuelles qui peuvent en découler lors du choix de l’activité physique [50].
Le régime, les conseils au niveau du comportement et l’exercice sont plus efficaces associés pour la réduction du poids corporel et le maintien de ce poids que chacune de ces thérapies séparément. C’est surtout le régime qui provoque la perte de poids. Pour le maintien de la perte de poids, une activité physique régulière est importante.

Surveillance de l’équilibre glycémique

L’autosurveillance glycémique 

La pratique de l’autosurveillance glycémique dans le diabète permet une perception directe de la maladie par le patient qui est confronté aux valeurs de sa glycémie.
L’autosurveillance glycémique permettra au patient :
– De mieux connaître son diabète et de l’équilibrer ;
– De mieux contrôler et adapter son traitement, son alimentation et son activité physique ;
– De vérifier si certains signes (nausées, sueurs..) dans des situations particulières (stress, maladie…) correspondent à une variation inhabituelle de glycémie ;
– De participer au traitement et à la prise en charge de sa maladie.
Cette autosurveillance est effectuée par le malade lui-même ou en milieu hospitalier, elle se fait en prélevant une goutte de sang (à l’aide d’un auto-piqueur), qui sera ensuite analysée dans un appareil de lecture du taux de sucre.
On recommande au diabétique surtout ceux atteint du type 2, de surveiller la glycémie à jeûn, avant et 2 heures après les 3 principaux repas, et cela une à trois fois par semaine. On leur conseille aussi de consigner les renseignements obtenus notamment la glycémie, la tension artérielle et le poids, variation de l’alimentation et activité physique sur un carnet de surveillance, ce qui permettra de voir les améliorations du patient et au médecin d’évaluer le traitement et la prescription diététique [50].
b. Les autres moyens de surveillance
Il s’agit du dosage systématique de :
– L’hémoglobine glyquée (HbA1c) qui donne des renseignements sur l’équilibre glycémique des deux à trois mois précédant le prélèvement, celui de la fructosamine renseigne sur l’équilibre des 15 jours précédant.
La surveillance d’un diabète impose une mesure d’HbA1c tous les 3 mois ;
– La cétonurie : la surveillance de la cétonurie est utile dans les périodes de déséquilibre du diabète, elle permet de dépister un passage à l’insulinodépendance ou une insulinodépendance transitoire qui se traduira par l’association : d’une forte hyperglycémie et à une forte cétonurie ;
– Le cholesterol total, HDL-LDL cholesterol;
– Les triglycérides et la protéinurie 24heures /Micro-albuminurie.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU DIABETE ET DES COMPLICATIONS

L’INSULINOTHERAPIE ET DIABETE DE TYPE 1

Le traitement du diabète de type 1 repose sur l’insulinothérapie sous -cutanée qui est définitive et vitale.

Objectifs du traitement et schéma thérapeutique du diabète de type 1

Le but du traitement sera de maintenir le taux de l’ HbA1C < 7,5 % (pour une normale de 4 à 6 %), ce qui implique d’effectuer des glycémies capillaires à jeûn, avant chaque repas et au coucher afin d’adapter les doses d’insuline, et un dosage d’HbA1c trimestriel au laboratoire pour vérifier si l’objectif est atteint [4].
Les schémas d’insulinothérapie actuellement proposés dans le traitement du diabète insulino-dépendant visent à reproduire l’ insulinosécrétion physiologique [24] :
•Un bolus d’insuline rapide injecté avant chaque repas (3 par jour) dont la dose est adaptée au contenu en glucides du repas, associés à une insulinothérapie de base réalisée de façon variable selon les malades et selon les équipes.
• Soit par l’utilisation d’une pompe portable perfusant par voie sous cutanée de l’insuline rapide avec un débit de base continu éventuellement modulé pour couvrir les besoins nocturnes, et des bolus à la demande avant les repas.

Indications de l’insulinothérapie 

L’insuline doit être utilisée en première intention dans les situations suivantes :
– Suspicion de diabète de type 1 : symptomatologie importante (par exemple forte perte de poids) et/ou cétose (cétones dans le sang ou test d’urines positif) ;
– En cas de glycémie à jeûn très élevée (> 3g/l) qui ne diminue pas immédiatement avec les mesures diététiques.
Remarquons que l’insulinothérapie peut-être également indiquée :
– En cas de contre-indications pour les antidiabétiques oraux et pendant la grossesse.
– Devant un diabète de type 2 déséquilibré malgré la trithérapie d’antidiabétiques oraux à dose maximale et des règles hygiéno – diététiques suivies, et dans lequel le taux de l’HBA1c est supérieur à 7%, passer à ou adjoindre l’insuline au traitement est nécessaire;
– L’insuline est souvent temporairement nécessaire en cas de dérèglement aigu de la glycémie, comme lors d’une infection, d’un infarctus du myocarde, d’une intervention chirurgicale, de l’utilisation de corticostéroïdes, etc.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE:DIABETE ET PRISE EN CHARGE
CHAPITRE 1: GENERALITES SUR LE DIABETE
I. DEFINITION ET CLASSIFICATION DU DIABETE
1. Définition
2. Classifications du diabète
II. EPIDEMIOLOGIE
III. PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE
1. Régulation de l’homéostasie glucidique
2. Physiopathologie du diabète de type 1
3. Physiopathologie du diabète de type 2
IV. SUJETS A RISQUE ET FACTEURS DE RISQUES
1. Les sujets à risque
2. Les facteurs de risque associés au diabète
V. SYMPTOMATOLOGIE DU DIABETE
1. Symptomatologie du diabète de type 1
2. Symptomatologie du diabète de type 2
VI. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE
1. Distinctions entre le diabète de type 1 & 2
2. Critères de diagnostic du diabète
3. L’hémoglobine glyquée (HbA1c)
VII. LES COMPLICATIONS METABOLIQUES DU DIABETE
A. COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES
1. Le coma acidocétosique
2. Le coma hyperosmolaire
3. Le coma avec acidose lactique
4. L’hypoglycémie
B. COMPLICATIONS METABOLIQUES CHRONIQUES
1. Les complications de la micro-angiopathie
a. Rétinopathie diabétique
b. Neuropathie diabétique
c. La néphropathie diabétique (ND)
2. Les complications de la macroangiopathie
CHAPITRE II : LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE
1. L’éducation au diabète
2. La prise en charge psychologique
II. LES OUTILS DE LA PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE
1. La diététique
2. L’activité physique
3. Surveillance de l’équilibre glycémique
a. L’autosurveillance glycémique
b. Les autres moyens de surveillance
III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU DIABETE ET DES COMPLICATIONS
A. L’INSULINOTHERAPIE ET DIABETE DE TYPE 1
1. Objectifs du traitement et schéma thérapeutique du diabète de type 1
2. Indications de l’insulinothérapie
3. Les principaux types d’insuline
4. Administration de l’insuline
a. Modes d’administration de l’insuline
b. Régions d’injection
B. PHARMACOTHERAPIE ET DIABETE DE TYPE 2
1. Objectifs du traitement
2. Schéma thérapeutique
3. Les hypoglycémiants oraux
3.1. Les médicaments de l’insulino-resistance
a. Les Biguanides
b. Les thiazolidinediones
3.2. Les médicaments de l’ insulinosécretion
a. Les Sulfamides Hypoglycémiants
b. Les glinides
3.3 Les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases
3.4. Les incrétines
a. Analogues du GLP-1 : incrétino-mimétiques
C. PRISE EN CHARGE ET PREVENTION DES FACTEURS RISQUES ASSOCIES AU DIABETE
1. L’arrêt du tabagisme
2. Une réduction du poids en cas de surpoids ou d’obésité
3. Une prévention des anomalies lipidiques
5. Une glycémie optimale
6. Un recours à l’acide acétylsalicylique
D. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES COMPLICATIONS DU DIABETE [42]49
1. La néphropathie diabétique
2. La rétinopathie diabétique
3. Le patient diabétique vasculaire
DEUXIEME PARTIE :TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : METHODOLOGIE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
II. Matériel et méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Nature de l’étude
3. Population d’étude
4. Taille de l’échantillon et durée de l’étude
5. Les variables recueillies
6. Mode de recueil des données
7. Validation et saisies des données
8. Analyse et interprétation des données
CHAPITRE II : RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
1. Répartition selon le sexe
2. Répartition des patients selon l’âge
3. Lieu de résidence des participants
4. Répartition selon la profession des participants
II. CARACTERISTIQUES CLINIQUES DU PARTICIPANT
1. Ancienneté du diabète
2. Description selon le type de diabète
3. Répartition des patients selon l’approche thérapeutique
4. Prise en charge pharmacologique selon le type de diabète des participants
5. Répartition en fonction des différents facteurs de risques cardiovasculaires associés au diabète
6. Les complications liées au diabète
1. Revenu mensuel moyen des participants
2. Moyenne du coût mensuel du traitement
3. Moyens de prise en charge financière du traitement
IV. CONTROLE DE LA GLYCEMIE
1. L’équilibre glycémique
2. Moyens et fréquence de l’autosurveillance glycémique
V. EDUCATION THERAPEUTIQUE DES PARTICIPANTS
1. L’éducation thérapeutique
2. Suivi du régime diététique : applications et difficultés
3. Activités physiques : pratique, fréquence et type de sport
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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