PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES IMPERFORATIONS ANALES

L’entonnoir inferieur

Il est représenté de haut en bas par :
– la zone sous pectinée appelée le pecten. Il est séparé de la marge anale par la ligne ano-cutanée, légèrement bleuté et lisse,
– la marge anale que l’on voit en regardant et en déplissant l’anus. Elle représente les plis radiés. C’est la zone plissée, non recouverte de poils qui conduit au canal anal.
Le canal anal est entouré par le sphincter interne et le sphincter externe dont la muqueuse n’est séparée que par la lamina propria.
La lamina propria : c’est un tissu cellulaire lâche, peu épais qui entoure le canal anal et qui remplace la couche sous-muqueuse ici absente. Cette lamina propria adhère au sphincter.
Les éléments musculaires. Il existe deux couches musculaires superposées de fibres musculaires qui comprennent :
– une couche profonde circulaire continuant les fibres circulaires du rectum. Elle forme le sphincter interne,
– une couche superficielle longitudinale continuant la couche musculaire longitudinale lisse du rectum. Les fibres sont renforcées par des fibres provenant des releveurs et des fibres aponévrotiques pelvienne et périnéal. A la partie inférieure, les fibres de ce complexe longitudinal divergent en éventail :
• en dehors pour former le fascia péri-anal qui sépare les deux faisceaux du sphincter externe,
• en bas, pour se fixer à la peau de la région anale,
• en dedans constituant le ligament suspenseur de Parks qui va se fixer à la muqueuse du canal dans sa portion sous-valvulaire.

PRINCIPE DE TRAITEMENT

La stratégie thérapeutique consiste en une chirurgie en un, deux ou trois temps opératoire, en fonction du type anatomique.
Technique en un seul temps opératoire : (21, 22) D’abord, soit par dilatation anale ; on utilise la bougie de HEGAR puis ultérieurement avec le cinquième doigt toutes les 2 semaines. Soit par incision épithéliale qui couvre l’anus suivie de dilatation avec une bougie de HEGAR.
Technique en deux temps opératoires : (3) Elle qui consiste à ouvrir la membrane anale et abaisser le cul de sac ano-rectal pour le fixer au niveau de la peau, évidemment protégé par une sonde rectale. Une colostomie de protection complètera l’intervention.
• Technique de PELLERIN – SWENSON: (17) Toutes sortes d’incisions ont été recommandées : ovales, circulaires, en double losange pour SWENSON, à lambeau antérieur pour STEPHENS, incision cruciforme pour PELLERIN, puis ouverture du canal anal en réséquant 4 triangles muqueux dans lesquels viendront s’insérer les 4 triangles cutanés ménagés par l’incision cruciforme.
• Technique de STEPHENS : Par voie coccygienne, repérer l’anneau pubo-rectal de haut en bas, puis introduire un passe fil, sur lequel on ouvrira au minimum la peau anale et grâce auquel, par dilatation progressive, on fera passer le rectum abaissé. Pour les formes avec fistules : (16,17)
– L’abord cutané est réalisé par le sommet d’un lambeau périnéal en V ou en U ouvert vers l’arrière et séparé du plan sphinctérien, lui-même désinséré de la paroi rectale. Chez la fille, si la distance entre l’anus et la vulve est trop courte, une périnéoplastie antérieure secondaire pourra être réalisée.
• Voie périnéale Sagittale antérieure: (23, 24, 25, 26, 27) L’enfant est placé en décubitus dorsal. Le centre du sphincter anal externe est repéré par la fossette anale et la stimulation électrique. Une incision circonférentielle du plan cutanéo muqueux est réalisée, la cloison rectale est alors méticuleusement disséquée antérieurement dans la cloison vaginale postérieure avec dissection tranchante et émoussée. La colostomie de protection est le plus souvent effectuée au niveau du sigmoïde proximale, habituellement en baguette ou en canon de fusil. La méthode de Hartmann est rarement utilisée. Cette colostomie protège l’anastomose jusqu’à la guérison complète de l’abouchement recto anal perméable, ainsi elle permet une alimentation correcte du bébé jusqu’au rétablissement de la continuité digestive dans trois mois environ. Une dilatation du canal avec des bougies de Hégar est prescrite à partir du quinzième jour de l’intervention.
• Voie périnéale sagittale postérieur de DE VRIE et PENA : (29) La voie d’abord est périnéale postérieure permettant l’ouverture du complexe musculaire. Elle permet la fermeture immédiate des fistules. L’abaissement rectal est aisé suivi de la reconstitution du complexe musculaire avant la suture recto cutanée.

Indications opératoires: (17, 28, 29)

Traitement des formes basses: Devant la sténose anale, elles répondent bien aux dilatations, d’abord par des bougies et ultérieurement par le cinquième doigt. Les formes basses fistulisées au périnée sont justiciables le plus souvent d’un traitement curatif immédiat soit par dilatation simple soit par périnéotomie. Les fistules à la vulve sont traitées par transposition périnéale postérieure.
Traitement des formes intermédiaires, hautes ou dont le niveau reste incertain : Type 3 et 4, le traitement se fait en deux temps, associant une colostomie dans la période néonatale et l’abaissement rectal secondaire dans les trois premiers mois de la vie. Donc, la technique de STEPHENS, de PENA ou de la voie Sagittale antérieure sera procédée, suivie d’une dilatation anale pour trois à six mois.

Résultats à long terme

Nous avons trouvé un anus continent dans 8 cas sur 14. Ce sont toutes des formes basses. 5 cas de formes hautes et intermédiaires ont eu une incontinence anale. RINTALA et coll. dans leurs travaux concernant les résultats à long terme de la prise en charge des malformations périnéales, ont confirmé que plus de 70 % des cas ont un anus bien continent (42). Pour les cas d’incontinence, AHMAD KT ainsi que HARJAI MM ont remarqué que la rééducation fécale en post opératoire est insuffisante, ou encore l’abaissement du rectum à travers le releveur de l’anus entraine une mauvaise reconstitution de l’appareil sphinctérien (43) (44). Un cas de décès a été enregistré qui pourrait être en relation avec une autre pathologie associée compliquant l’intervention en période néonatale. Les équipes d’ABANTANGA au Ghana et de THIANNI au Nigeria ont respectivement enregistré un taux de 0,8 % et de 0,4 % de décès post opératoire (46) (47). Il en est de même pour ANDRIAMANARIVO ML dans ces travaux concernant la chirurgie pédiatrique à Madagascar qui a trouvé un taux de mortalité de l’ordre de 1,3 % (48). Ces taux sont relativement bas. Les décès sont liés probablement d’une part aux conditions de prise en charge dès le diagnostic posé jusqu’au suivi post opératoire, et d’autre part au problème socio économique ou financier des parents qui n’arrive pas à suivre correctement le traitement post opératoire.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIER PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
II. RAPPEL ANATOMIQUE
III. EMBRYOPATHOGENIE
IV. DIAGNOSTICS
V. TRAITEMENT
DEXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. OBJECTIFS
II. METHODOLOGIES
III. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
1. Epidémiologie
2. Condition d’admission
3. Les bilans préopératoires
4. Les classifications
5. Traitement
6. Résultats
SUGGESTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES