PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

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LES GLANDES SURRENALES

ANATOMIE DESCRIPTIVE

SITUATION

Il existe 2 glandes surrénales, une droite et une gauche. Elles sont chacune localisées sur le pôle cranial du rein correspondant, à la hauteur de la 11ème vertèbre thoracique. Elles sont situées dans l’espace rétropéritonéal (Figure n° 02) (13).

FORME

Elles ont la forme d’une grosse virgule inversée et aplatie, la droite étant plus trapue (en « chapeau de gendarme ») (13).
Elles présentent :
– une extrémité caudale, large (tête de la virgule) ;
– une extrémité craniale effilée (queue de la virgule) ;
– deux faces : dorso-médiale et ventro-latérale ;
– deux bords : latéral et médial (13).

DIMENSIONS

Une glande surrénale mesure 4,5 cm de long et 3 cm de large. Elle pèse environ 8 à 10 g (13).

CONFIGURATION

Chaque glande surrénale est entourée d’une capsulefibreuse. Elle présente :
· Une partie périphérique, jaunâtre appelée la corticosurrénale qui est formée par trois couches superposées de cellules glandulaires. Ces trois couches de cellules portent les noms de zones glomérulée, fasciculée et réticulée. La corticosurrénale sécrète les minéralocorticoïdes,esl glucocorticoïdes, ainsi que les androgènes. Le cortex surrénalien ne possède pas d’innervation (13).

LES CATECHOLAMINES

SECRETION

La sécrétion des catécholamines est constituée d’environ 90 % d’adrénaline et de 10 % de noradrénaline. Ces deux composés sont chimiquement voisins mais leur action biologique n’est pas semblable :
· La noradrénaline entraîne une vasoconstriction saufau niveau des vaisseaux coronariens (action alpha positive exclusive).
· L’adrénaline entraîne un inotropisme, un bathmotropisme, un chronotropisme et un dromotropisme augmentés et donc une élévationdu débit cardiaque en plus d’une vasoconstriction systémique (actions alpha et bêtamimétiques) (13).
Ces deux hormones peuvent ainsi entraîner ainsi une hypertension artérielle si elles sont mal sécrétées (12).
L’action des catécholamines est comparable à celle du sympathique. Ceci tient au fait que la noradrénaline est non seulement unehormone médullo-surrénalienne mais aussi le médiateur chimique des fibres sympathiques. Le système sympathique et la médullosurrénale agissent donc en connexion étroite:la glande est vraiment intégrée au système sympathique et peut être considérée comme’équivalent des cellules nerveuses post-ganglionnaires (12).

REGULATION

La médullosurrénale possède une sécrétion permanentfaible mais réagit rapidement aux situations d’urgence par une sécrétion accrue de catécholamines. Les
phénomènes qui déclenchent cette sécrétion sont’hypotension:l artérielle (hémorragie, choc), l’effort musculaire, le froid, les émotions,la douleur, l’hypoglycémie. Bref, toutes les circonstances qui représentent une agression pour l’organisme ou qui augmentent brusquement ses besoins métaboliques.

Ces facteurs agissent sur des centres de l’hypothalamus, et la stimulation médullosurrénalemprunte, de là, les voies nerveuses sympathiques (nerfs splanchniques). Cette stimulation est déclenchée par les fibres pré-ganglionnaires du sympathique par l’intermédiaire de leur médiateur chimique « l’acétylcholine ». Le déclenchement de la sécrétion médullo-surrénalienne lors des agressions s’effectue donc par voie nerveuse exclusive et essentiellement par voie sympathique. Ceci s’explique par une origine embryologique commune du système sympathique et de la médullosurrénale (12) (13).

LE NEUROBLASTOME

DEFINITION

Le neuroblastome est une tumeur maligne dérivée descellules originaires des tissus formant le système nerveux sympathique. Elle peut de ce fait être retrouvée tout au long du système nerveux sympathique et dans la partie interne de la glande surrénale (5).

EPIDEMIOLOGIE

L’incidence du neuroblastome est de 7 à 10 nouveaux cas par an et par million d’enfants de moins de 15 ans, donc 1 cas par 7 500 naissances. Des programmes de dépistage ont montré une fréquence atteignant 1 pour 4000, confirmant la notion de tumeurs infra-cliniques spontanément régressives.Le neuroblastome est la tumeur solide extra-cérébrale la plus fréquente chez leseunesj enfants (16) (17).

Le nombre annuel de nouveaux cas diminue avec l’âge de l’enfant. Les garçons sont aussi souvent touchés que les filles (5).
La localisation abdominale représente environ 65 % des cas, dont 35 % au niveau de la surrénale. Les formes thoraciques représentent 20 % des cas et les formes pelviennes et cervicales respectivement 5 % des cas environ (16).
Le neuroblastome est associé avec un excès de fréquence à la maladie de Recklinghausen (5) (18).

ETIOLOGIE

Il n’y pas de cause ni de facteur universellement reconnu qui favorise la survenue d’un neuroblastome. Une perturbation lors du développement de l’embryon, au niveau des cellules de la crête neurale, semble pouvoir être incriminée (19) (20).
L’existence de rares formes familiales de neuroblastome ainsi que l’association de cette tumeur avec des syndromes congénitaux malformatifs affectant les cellules dérivées de la crête neurale, tels que la maladie e dHirschsprüng ou le syndrome d’Ondine, ont permis de suspecter depuis quelques années l’existence d’un ou de plusieurs gènes de prédisposition au neuroblastome.Dans certains cas, l’analyse de l’ADN montre des anomalies du bras court du chromosome 1 (locus 1p36.3-p36.2) ou d’autres anomalies. Plusieurs études sont toujours en cours afin d’élucider totalement les mécanismes de transmission du neuroblastome (20) (21).

ANATOMOPATHOLOGIE

MACROSCOPIE

Les neuroblastomes sont dérivés des cellules sympathiques embryonnaires, primitives et pluripotentes de la crête neurale. Ils se développent dans les structures ganglionnaires du tissu sympathique, au niveau de la médullosurrénale, des ganglions paravertébraux, des ganglions stellaires et semi-lunaires. Dans le thorax, le neuroblastome est le plus souvent latéral et postérieur, à migration intercostale, et parfois intrarachidienne. Dans l’abdomen, on distingue les formes suprarénales, les formes médianes (englobant souvent les gros vaisseaux de l’abdomen), les formes lombaires (souvent latérales et parfois en sablier)(16).

MICROSCOPIE

Le neuroblastome est une tumeur à petites cellules rondes, composée de cellules indifférenciées de taille homogène, au noyau densehyperchromatique et au cytoplasme basophile. Des prolongements névritiques indiquentsouvent l’amorce de différenciation de ces neuroblastes. Une caractéristique morphologique est l’agencement en pseudo-rosettes des cellules neuroblastiques. Les neuroblastes ont la capacité de maturation et/ou de régression spontanée ou induite par le traitement, mimant l’évolution physiologique de la cellule embryonnaire sympathique vers la cellule ganglionnaire mature au sein d’un tissu schwannien (16).
La classification anatomopathologique actuellement utilisée est l’International Neuroblastoma Pathologic Classification (INPC) largement inspirée des anciennes classifications de SHIMADA et de JOSHI. Les grandes catégories de tumeurs neuroblastiques de la classification INPC sont :
· Les neuroblastomes à stroma pauvre avec une différenciation variable, composés à plus de 50 % de neuroblastes et de substance fibrillaire.
· Les ganglioneuroblastomes mélangés à stroma riche,composés à plus de 50 % de tissu stromal ganglioneuromateux.
· Les ganglioneuroblastomes nodulaires (tumeurs composites avec stroma riche et stroma pauvre).
· Les ganglioneuromes bénins composés d’éléments matures.
· la forme particulière in situ représente un simple retard à la régression spontanée des neuroblastes fœtaux (4) (22).
Il existe plusieurs classifications en fonction du stade d’extension de la maladie.
L’International Neuroblastoma Staging System (INSS) est la plus utilisée (23).
· Stade 1

Tumeur localisée, restreinte au site d’origine, exérèse macroscopiquement complète, avec ou sans résidu microscopique. Ganglions homolatéraux représentatifs histologiquement négatifs (les ganglions inclus dans la tumeur et enlevés avec elle peuvent être positifs).
· Stade 2A
Tumeur localisée avec exérèse macroscopiquement incomplète. Les ganglions représentatifs homolatéraux et controlatéraux sontnon envahis.
· Stade 2B
Tumeur unilatérale avec exérèse complète ou macroscopiquement incomplète mais ganglions homolatéraux envahis et ganglions controlatéraux non envahis .
· Stade 3
– Tumeur unilatérale non extirpable dépassant la ligne médiane avec ou sans envahissement ganglionnaire régional.
– Tumeur unilatérale avec ganglions controlatéraux envahis.
– Tumeur avec envahissement ganglionnaire bilatéral.

Remarque : La ligne médiane franchie signifie le bord de la vertèbre, du côté opposé à celui de la tumeur.
· Stade 4
Extension métastatique tumorale à des ganglions à d istance, l’os, la moelle osseuse, le foie et/ou d’autres organes (exception des stades 4s).
· Stade 4s
Âge < 1 an. Tumeur initiale limitée à son point d’o rigine (stade 1, 2A, ou 2B), retirée totalement avec des métastases (foie, la peau et/ou la moelle osseuse) sauf au niveau de l’os (4) (5) (16).

DIAGNOSTIC POSITIF

EXAMEN CLINIQUE

Les signes cliniques sont extrêmement variables, selon la localisation, la taille et l’extension de la tumeur primitive d’une part, et l ’existence et la localisation de métastases d’autre part (16).

Signes généraux

L’enfant porteur de neuroblastome se présente souvent avec une altération importante de l’état général avec asthénie, amaigrissement et anorexie (24).

Signes fonctionnels

Ils dépendent de la localisation de la tumeur et sont liés à la compression des éléments du voisinage :
· Douleur liée à la compression exercée par la tumeur(5).
· Dyspnée et dysphagie en cas de tumeur thoracique oucervicale (25).
· Troubles de la miction et de la défécation si la tumeur est pelvienne (5).
· Signes neurologiques déficitaires à type de paralysie ou des troubles de la sensibilité en cas de neuroblastome en sablier (18)(24).

Signes physiques

Ils dépendent de la localisation de la tumeur :
· Ballonnement abdominal (25).
· Masse palpable dans le dos, sous les côtes, de cons istance dure, d’aspect bosselé, fixée, indolore et volumineuse si la tumeur est de localisation thoracique ou abdominale. Cette masse peut revêtirl’aspect de ganglion en cas de localisation cervicale (5).

Symptômes et signes liés aux métastases

Les symptômes liés aux métastases sont souvent révélateurs puisque 60% des neuroblastomes sont d’emblée métastatiques (20) (26).
On observe :
· Le plus fréquemment des métastases ostéo-médullaires, révélées par des douleurs osseuses. Ces douleurs, localisées ou le plus souvent diffuses, sont à l’origine d’une fatigue générale et d’une boiterie (5) (18).
· Une altération parfois marquée de l’état généralecavune pâleur en rapport avec une anémie témoignant d’un envahissement de la moelle hématopoïétique (5).
· Parfois une ecchymose périorbitaire avec une exophtalmie en rapport avec des métastases osseuses orbitaires réalisant le syndrome de Hutchinson (26).
· Des métastases hépatiques entraînant chez le nourrisson une hépatomégalie monstrueuse réalisant le classique syndrome de Pepper. Paradoxalement, ce gros foie, lisse, régulier, ne s’accompagne d’aucune anomalie biologique du fonctionnement du foie ou de la coagulation mais peut générer des troubles respiratoires (5) (24).
· Des métastases ganglionnaires, sous-cutanées (sous forme de nodules bleutés), pulmonaires et cérébrales peuvent également être rencontrées (18).

Syndromes associés

Ils sont possibles mais rares :
· Syndrome catécholaminergique : flush, sueurs, HTA.
· Syndrome opso-myoclonique : syndrome cérébelleux, ouvements anormaux et ataxie oculaire. Il est associé dans 50 % des cas à un neuroblastome.
· Diarrhée chronique sécrétoire par la sécrétion duasoactiveV Intestinal Peptide.
· Syndrome d’Ondine : anomalie de la réponse de la respiration à la baisse du taux d’oxygène et à l’augmentation du taux sanguin du dioxyde de carbone.

· Syndrome de Beckwith-Wiedemann : croissance excessive des organes associant leur augmentation de volume et des anomalies de développement.
· Syndrome de Di-George : association d’une faible taille du thymus et des parathyroïdes, d’une malformation cardiaque, d’une forme du visage anormale et des troubles de l’apprentissage (5) (18).

Maladies rares associées

Très rarement, le neuroblastome peut s’associer à l a maladie de Hirschsprüng.
Par contre, il est plus souvent associé à la maladie de Von Recklinghausen (5) (18).

EXAMEN PARACLINIQUE

Biologie

Marqueurs biologiques tumoraux

· Catécholamines
L’élévation des catécholamines et de leurs dérivés(acide homovanylique ou HVA, acide vanylmandélique ou VMA) dans les urines est d’une très grande valeur diagnostique. Le diagnostic du neuroblastome est établi dans plus de 90 % des cas sur l’augmentation des métabolites urinaires des catécholamines (5) (16) (27).
· Lacticodéshydrogénase ou LDH
La LDH est une enzyme dont la concentration peut augmenter dans le sang lors d’une destruction cellulaire. Elle est élevée dansbon nombre de situations tumorales. Dans les neuroblastomes, cette élévation est observée dans plus de 75 % des cas (5).
· Vasoactive Intestinal Peptide ou VIP
C’est une petite protéine responsable des troubles diarrhéiques sévères. Dans 7 à 9 % des neuroblastomes, une diarrhée justifie le dosage du VIP (5).

Autres examens biologiques

· La découverte de taux sanguins élevés de dopamine t ede norépinephrine contribue au diagnostic du neuroblastome (28).
· NFS : à la recherche d’une anémie ou une thrombopénie (28).
· Les fonctions rénale et hépatique peuvent égalementêtre explorées (18).

Biopsie tumorale

Elle est indispensable pour confirmer le diagnostic anatomo-pathologique même en cas de tumeur primitivement inextirpable, et surtout pour réunir avant le traitement des éléments biologiques de pronostic au niveau dela tumeur :
– Détermination de la ploïdie des cellules tumorales (contenu en ADN) (18).
– Recherche d’une amplification de l’oncogène N-Myc qui est de mauvais pronostic. L’amplification de l’oncogène N-Myc au eins des cellules tumorales est le principal facteur de risque : lorsqu’il est amplifié, la survie globale à 5 ans tombe à 36 % contre 98 % en l’absence d’amplification (24).
– Recherche d’une délétion du bras court du chromosome 1 [1p] (18).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I. LE SYSTEME NERVEUX SYMPATHIQUE
I-1. ROLE
I-2. REGULATION
II. LES GLANDES SURRENALES
II-1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
II-1-1. SITUATION
II-1-2. FORME
II-1-3. DIMENSIONS
II-1-4. CONFIGURATION
II-2. LES CATECHOLAMINES
II-2-1. SECRETION
II-2-2. REGULATION
III. LE NEUROBLASTOME
III-1. DEFINITION
III-2. EPIDEMIOLOGIE
III-3. ETIOLOGIE
III-4. ANATOMOPATHOLOGIE
III-4-1. MACROSCOPIE
III-4-2. MICROSCOPIE
III-5. DIAGNOSTIC POSITIF
III-5-1. EXAMEN CLINIQUE
III-5-2. EXAMEN PARACLINIQUE
III-6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III-6-1. POUR LES TUMEURS ABDOMINALES
III-6-2. POUR TOUTES LES LOCALISATIONS
III-7. TRAITEMENT
III-7-1. BUTS
III-7-2. MOYENS
III-7-3. INDICATIONS
III-8. SURVEILLANCE
III-8-1. SURVEILLANCE CLINIQUE
III-8-2. SURVEILLANCE PARACLINIQUE
III-9. EVOLUTION ET PRONOSTIC
III-9-1. EVOLUTION
III-9-2. PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBSERVATION MEDICALE
I-1. ETAT CIVIL
I-2. HISTOIRE DE LA MALADIE
I-3. ANTECEDENTS
I-4. EXAMEN CLINIQUE
I-5. EXAMENS PARACLINIQUES
I-6. CONCLUSION
I-7. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
I-8. EVOLUTION
II. COMMENTAIRES – DISCUSSION
II-1. EPIDEMIOLOGIE
II-2. ETIOLOGIE
II-3. ANATOMOPATHOLOGIE
II-4. DIAGNOSTIC
II-4-1. ANAMNESE
II-4-2. DIAGNOSTIC CLINIQUE
II-4-3. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
II-4-4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II-5. TRAITEMENT
II-6. EVOLUTION ET PRONOSTIC
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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